1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Очаговое нарушение целостности сигнала в сухожилии надколенника
• Локализация:
о При спортивной травме чаще повреждается проксимальная треть сухожилия надколенника:
- Задние волокна проксимального отдела сухожилия
о Средняя часть сухожилия разрывается при наличии сопутствующих заболеваний (диабет, прием глюкокортикостероидов)
о Дистальный отдел сухожилия надколенника ± бугорка большеберцовой кости: дети >> взрослые
о Нижний полюс надколенника: редко
• Размер:
о Варьирует от микроскопической дегенерации волокон до разрывов на всю толщину с множественными сантиметровыми промежутками
(Слева) При рентгенографии в боковой проекции у пациента с острым разрывом сухожилия надколенника определяется высоколежащий надколенник (поднятый надколенник) и отек вокруг нечеткого сухожилия надколенника. Нормальное сухожилие надколенника имеет гладкий задний край.
(Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется разрыв сухожилия надколенника. Нижележащее сухожилие несколько утолщено, что предполагает наличие хронической тендинопатии.
(Слева) МРТ PDВИ, сагиттальный срез: определяется отслойка среднего вещества и частичный разрыв сухожилия надколенника тяжелой степени. Все сухожилие утолщено и несколько гетерогенное, что указывает на сопутствующую тендинопатию. У этого пациента был выявлен ревматоидный артрит.
(Справа) МРТ PDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется отслойка проксимальной и средней части сухожилия надколенника тяжелой степени с окружающим мягкотканным отеком. Она возникла вследствие острой травмы днем раннее.
(Слева) При цветовой допплерографии проксимального сухожилия надколенника в поперечной плоскости, у мужчины 25 лет определяется линейный гипоэхогенный частичный разрыв заднего сухожилия. Частичные разрывы легкой степени чаще всего задние, как и в этом случае.
(Справа) При ультрасонографии проксимального отдела сухожилия надколенника (снизу) в продольной плоскости, у этого же пациента определяется утолщение и гетерогенная эхоструктура, свидетельствующая о тендинопатии. Сравните ее с противоположной нормальной стороной (сверху).
2. Рентгенография при травме сухожилия надколенника:
• Отек мягких тканей в области сухожилия надколенника
• Высоколежащий надколенник (верхняя ретракция надколенника) с полным разрывом сухожилия
• Отрыв нижнего полюса надколенника
• Неровность и избыточный рост бугорка большеберцовой кости при БОШ:
о В дистальном отделе сухожилия могут визуализироваться костные осколки
• Неровность нижнего края надколенника ± удлинение нижнего полюса при БСЛ:
о В проксимальном отделе сухожилия могут визуализироваться костные осколки
3. МРТ при травме сухожилия надколенника:
• Тендинопатия надколенника:
о Утолщение сухожилия и гетерогенность сигнала:
- Не так ярко как от жидкости на Т2 ВИ ± в режиме подавления сигнала от жира
о Отсутствие очагового дефекта сухожилия
о Обычно отмечается очаговое распространение: при не тяжелых случаях сухожилие поражается не на всю ширину
• Частичный разрыв сухожилия надколенника:
о Очаговый неполный дефект в сухожилии надколенника
о Обычно поражается только часть сухожилия с медиальной стороны в сторону латеральной
о Часто выявляется сопутствующая тендинопатия
• Полный разрыв сухожилия надколенника:
о Нарушение целостности сухожилия надколенника на всю ширину и на одном уровне
о Обычно в проксимальной части сухожилия
о Может отмечаться костный отрывной осколок:
- Обычно от нижнего полюса надколенника
• БОШ:
о Утолщение дистального отдела сухожилия, обычно с гиперинтенсивным сигналом на Т2
о Увеличение и неровность бугорка большеберцовой кости ± дробление:
- ↑ интенсивности сигнала от костного мозга на Т2 ВИ
- Неровность или изъязвления кортикального слоя
о Окружающий отек мягких тканей
о Скопление жидкости в глубокой поднадколенниковой сумке
• СПИ:
о Утолщение проксимального отдела сухожилия надколенника, обычно с гиперинтенсивным сигналом
о Неровность нижнего полюса надколенника:
- ↑ интенсивности сигнала от костного мозга на Т2 ВИ
- Неровность или изъязвления кортикального слоя
о Осколок(-ки) кости в сухожилии
о Окружающий отек мягких тканей
4. УЗИ при травме сухожилия надколенника:
• Тендинопатия: утолщенное гипоэхогенное сухожилие, ↑ кровоснабжения внутри сухожилия
• Разрыв сухожилия: оценка частичного или полного разрыва, ретракции сухожилия
• БОШ и СЛИ: имеют сходства с тендинопатией, но у подростков; может определяться костный осколок(-ки) в сухожилии
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
о Ультрасонография позволяет оценить ретракцию сухожилия
• Советы по протоколу исследования:
о Сагиттальные и аксиальные Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира лучше подходят для:
- Оценки локализации и распространения разрыва
- Дифференциального диагноза между тендинопатией и разрывом
(Слева) При рентгенографии в боковой проекции у мужчины 20 лет с длительной болью в переднем отделе бедра определяется отек мягких тканей и костные осколки, внедренные в дистальный отдел сухожилия надколенника, что характерно для болезни Осгуда-Шлаттера при соответствующей клинической картине.
(Справа) MPT PDВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяются неровные костные осколки, внедренные в дистальный отдел сухожилия. БОШ возникает у подростков, на заживление уходит 12-18 месяцев, но симптомы часто сохраняются даже во взрослом возрасте.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется отек внутри дистрофичных осколков внутри сухожилия и нижележащий бугорок большеберцовой кости, свидетельствующие о начинающейся симптоматике.
(Справа) При рентгенографии в боковой проекции у мужчины 25 лет с длительными текущими симптомами в переднем отделе колена определяются типичные признаки хронической БОШ, включающие в себя отек мягких тканей над дистальным сухожилием надколенника и вклиненный костный осколок.
(Слева) При энергетической допплерографии дистального сухожилия надколенника в продольной проекции, у этого же пациента определяется заметное усиление кровотока.
(Справа) При ультрасонографии в продольной плоскости у этого же пациента определяется гипоэхогенное утолщенное дистальное сухожилие надколенника с заметной дезорганизацией архитектуры волокон. Обратите внимание на бугорок большеберцовой кости. Отмечается вклиненный костный осколок. Сравните эту картину с нормальным противоположным сухожилием снизу.
1. Послеоперационные изменения:
• Трансплантация передней крестообразной связки (ПКС): центральная часть сухожилия надколенника используется для трансплантации
• Порты для артроскопии
• Перемещение сухожилия надколенника (остеотомия Фулкерсона)
• После хирургического восстановления сухожилия надколенника
2. Перелом надколенника:
• Отек костного мозга надколенника ± линия перелома
• Небольшие изменения рядом с сухожилием надколенника
3. Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы:
• Нижняя ретракция надколенника
• Утолщение и укорочение сухожилия надколенника
4. Артефакт волшебного угла:
• Возникает в той части сухожилия, которая повернута на 55° к главному магнитному полю
• Гиперинтенсивный сигнал на коротких ТЕ последовательностях, исчезает на длинных ТЕ
о Не такой яркий сигнал, как от жидкости
• Отсутствие утолщения сухожилия или боли
• Артефакт очень редко возникает в области нижнего полюса
(Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: у профессионального баскетболиста 22 лет определяется диффузное утолщение и гиперинтенсивный сигнал от проксимального отдела сухожилия надколенника непосредственно ниже места ее начала в области надколенника.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется очаговый гиперинтенсивный сигнал от проксимальной поверхности сухожилия надколенника, характерный для колена прыгуна тяжелой степени с частичным разрывом. При более благоприятных случаях этого патологического состояния очаговый сигнал от жидкости внутри сухожилия на Т2ВИ не отмечается.
(Слева) МРТ PDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется разрыв волокон глубокой части проксимального отдела сухожилия надколенника, характерный для частичного разрыва.
(Справа) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется диффузное утолщение и гиперинтенсивный сигнал по всему сухожилию надколенника, характерный для тендинопатии.
(Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: у пациента 32 лет определяется характерный умеренный сигнал в месте начала сухожилия надколенника. Этот признак считается нормальным до развития отека сухожилия или появления жидкостного сигнала на последовательностях, чувствительных к жидкости.
(Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется только минимальный гиперинтенсивный сигнал, сохраняющийся внутри сухожилия на усиленных изображениях. Как и в этом случае, большая часть сигнала соответствует феномену волшебного угла и, в целом, такой признак считается нормой.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Тендинопатия:
- Хроническая перенагрузка, обычно у профессиональных спортсменов (особенно у прыгунов): колена прыгуна:
Колено прыгуна обычно встречается у спортсменов-подростков старшей возрастной группы20 лет
- Хронические сопутствующие заболевания, приводящие к ослаблению сухожилий, при которых для разрыва требуется меньшая сила:
Диабет
Хроническая почечная недостаточность (особенно на гемодиализе)
Ревматоидный артрит
Подагра
Стромально-сосудистые заболевания (синдромы Элерса-Данлоса, Марфана и др.)
о Апофизит:
- Травма в области прикрепления сухожилий вследствие перенагрузки, обычно у детей или подростков:
БОШ: в области прикрепления к бугорку большеберцовой кости
СПИ: в области нижнего полюса надколенника
- Вследствие хронической тракции сухожилия в областях апофизов: точка слабейшего сочленения легко повреждается
о Острый разрыв:
- Высокая сила у спортсменов:
Падение на согнутое колено при опоре на ногу → эксцентричное сокращение
- Ассоциирован с задним вывихом колена
- Часто выявляется сопутствующая хроническая тендинопатия
- Может отмечаться после хирургического лечения:
Тотальная артропластика колена
Восстановление ПКС (при трансплантации средней трети надколенника)
- Введение глюкокортикостероидов увеличивает риск разрыва сухожилия
• Сопутствующие состояния:
о Надколенниково-бедренная диссоциация:
- Хроническая избыточная нагрузка на сухожилие надколенника вследствие растяжения группы четырехглавой мышцы:
Приводит к микроразрывам и очаговой дегенерации
- Может играть роль в ослаблении сухожилия:
Дегенерация и истощение служат предрасполагающими факторами разрыва сухожилия
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Утолщенное сухожилие с индурацией краев, с нарушением целостности при полном разрыве
3. Микроскопия:
• Дегенерация коллагена с отсутствием существенной миграции воспалительных клеток:
о Тендинопатия является более подходящим термином, чем тендонит
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Полный разрыв: боль, пальпируемый дефект в сухожилии надколенника, задержка разгибания
о Тендинопатия: боль и болезненность над сухожилием надколенника, особенно при ограничении разгибания
• Другие признаки/симптомы:
о Высоколежащий надколенник
• Клинический профиль:
о Колено прыгуна: баскетболисты и тенисисты
о Острый разрыв сухожилия: пациенты на гемодиализе, длительный прием глюкокортикостероидов
2. Демография:
• Возраст:
о Острый разрыв сухожилия: физически активные пациенты <40 лет
- Пожилые пациенты с сопутствующим заболеваниями, предрасполагающими к ослаблению сухожилий
о БОШ:
- Мальчики: в возрасте 10-15 лет
- Девочки: в возрасте 8-13 лет
• Пол:
о М>Ж
3. Течение и прогноз:
• Тендинопатия, БОШ и СЛИ заживают/улучшаются при уменьшении спортивной нагрузки:
о БОШ и синдром СЛИ могут — окостенение сухожилия
о Для полного восстановления требуется 12-18 месяцев; у многих имеются постоянные симптомы и признаки и во взрослом периоде
• Полный разрыв требует хирургического восстановления и расценивается как неотложная ситуация
4. Лечение:
• Консервативное:
о Тендинопатия, БОШ, СЛИ
о Покой, холод, уменьшение активности, физиотерапия
• Регенеративные методы под контролем ультрасонографии:
о Плазма, обогащенная тромбоцитами, введение целостной крови
о Фенестрация сухожилия
• Хирургическое восстановление:
о Полный разрыв: восстановление с использованием швов по типу «конец-в-конец»
о Постоянная больстендинопатией: тестовая процедура:
- Вертикальная остеотомия апофиза большеберцовой кости, вклиненный костный трансплантат для поднятия переднего бугорка большеберцовой кости
- Умеренный риск несращения
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Предыдущее хирургическое восстановление сухожилия надколенника при его утолщении или уменьшении толщины
2. Советы по интерпретации изображений:
• Аксиальные томограммы более информативны для определения степени травмы
3. Рекомендации по отчетности:
• Описание локализации и степени разрыва
ж) Список использованной литературы:
1. Gilmore JH et al: Reconstruction techniques and clinical results of patellar tendon ruptures: Evidence today. Knee. 22(3): 148-55, 2015
2. Yablon CM et al: Magnetic resonance imaging of the extensor mechanism. Magn Reson Imaging Clin N Am. 22(4):601 -20, 2014
3. Swamy GN et al: Is ultrasound diagnosis reliable in acute extensor tendon injuries of the knee? Acta Orthop Belg. 78(6)764-70, 2012
4. Brooks P: Extensor mechanism ruptures. Orthopedics. 32(9), 2009
5. Dupuis CS et al: Injuries and conditions of the extensor mechanism of the pediatric knee. Radiographics. 29(3):877-86, 2009
6. Sonin AH et al: MR imaging appearance of the extensor mechanism of the knee: functional anatomy and injury patterns. Radiographics. 15(2):367-82, 1995
7. Sonin AH: Magnetic resonance imaging of the extensor mechanism. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2(3):401-11, 1994