3. Определения:
• Предшествующее восстановление мениска, или предшествующая частичная или полная резекция мениска (менискэктомия)
• Аллотрансплантат мениска: трансплантация ткани трупного мениска для замещения сильно разорванного собственного мениска
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Усечение или снижение размера мениска
о Микрометаллический артефакт в коленном суставе после хирургического лечения
• Морфология:
о Оперированный мениск может иметь различный вид:
- Нормальный:
Первичное восстановление разрыва мениска
Резекция небольшого количества ткани мениска
- Затупленный свободный край
- Уменьшенный объем мениска
- Отсутствие мениска
(Слева) МР-артрография после хирургического восстановления вертикального разрыва красной зоны медиального мениска, Т1ВИ, коронарный срез: определяется нечеткий сигнал в области хирургического вмешательства с отсутствием затека контраста в мениск.
(Справа) МР-артрография, PD, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез (у этого же пациента): определяется остаточный сигнал внутри мениска, распространяющийся на нижнюю суставную поверхность заднего рога. Наличие сигнала в мениске после оперативного вмешательства с отсутствием затека контраста в дефект на прямой МР-артрографии служит типичным признаком и не является индикатором повторного разрыва.
(Слева) МР-артрография, PD, коронарный срез: у этого же пациента определяется небольшая неровность свободного края в области резекции с отсутствием линейного дефекта, характерного для разрыва. Послеоперационные контуры мениска обычно гладкие и ровные: эти признаки свидетельствуют либо о неполном сглаживании (изнашивании) во время операции, либо об очень маленьком разрыве.
(Справа) На рисунке коронарного среза показана неровность свободного края мениска после хирургического иссечения. При большинстве оперативных методик достигается гладкий послеоперационный край, но не треугольная форма.
(Слева) МРТ после предшествующей частичной медиальной менискэктомии: определяется линейный сигнал в заднем роге, распространяющийся на суставную поверхность. Наличие поверхностного сигнала на коротких последовательностях в оперированном мениске недостаточно для диагностирования рецидивирующего разрыва.
(Справа) MPT Т2ВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется суставная жидкость, затекающая в мениск. Этот признак на длинных ТЕ последовательностях свидетельствует о рецидивирующем разрыве мениска, который был подтвержден на операции.
2. КТ оценка мениска коленного сустава после операции:
• КТ-артрография:
о Небольшой ± затупленный мениск
о Гладкий послеоперационный край
о Рубец под надколенником при использовании артроскопических портов
3. МРТ оценка мениска коленного сустава после операции:
• Отсутствие патологических изменений мениска:
о Оперированный мениск может выглядеть нормальным, если:
- Резекция была минимальной
- При первичном восстановлении разрыва мениска с отсутствием резекции:
Обычно при вертикальном продольном разрыве в красной зоне
• Морфологические изменения:
о Объем мениска уменьшен
о Притупление/усечение свободного края:
- Особенно часто после резекции горизонтального разрыва
• Изменения сигнала:
о Остаточный кпубочковый/линейный сигнал внутри мениска
о Может распространяться до границы резекции, даже при отсутствии остаточного или рецидивирующего разрыва:
- Хирургическая обработка мениска за краем макроскопического разрыва
- Хирургический край распространяется до области сопутствующей дегенерации мениска, в которой определяется патологический сигнал
- Фиброзно-сосудистый ответ на заживление в области резекции также может быть гиперинтенсивным и распространяться на поверхность
- Гиперинтенсивный сигнал, распространяющийся на поверхность в области оперативного вмешательства, может сохраняться спустя год после восстановления мениска
- Визуализируется на коротких ТЕ (Т1ВИ, PDBИ) последовательностях:
Специфичность по поводу рецидивирующего или остаточного разрыва: 50%
Чувствительность: 70%
- Сигнал существенно уменьшен на длинных ТЕ (Т2ВИ)
- Непрямая МР-артрография может давать ложноположительные результаты вследствие контрастирования восстановленной ткани
• Аллотрансплантат мениска:
о Небольшие линейные хирургические дефекты в большеберцовой кости в местах прикрепления мениска:
- Край капсулы
- Энтезисы передней и задней ветвей: ± костные пробки
о Артефакт магнитной восприимчивости
о Трансплантированный мениск зачастую подвержен подвывиху из сустава в большей степени, чем собственный мениск
• Рецидивирующий или остаточный разрыв мениска:
о Рецидивирующие разрывы могут возникать в области предшествующей резекции мениска или в новой локализации
о Линейный или клубочковый сигнал, распространяющийся на суставную поверхность мениска, визуализируемый на Т2ВИ:
- Специфичность в отношении рецидивирующего или остаточного разрыва: 88-92%
- Чувствительность: 41-69%
о Контраст затекает в разрыв на прямой МР-артрографии:
- Специфичность в отношении рецидивирующего или остаточного разрыва: 90%
- Чувствительность: 88-95%
о Линейный сигнал только на PDВИ не ясен до тех пор, пока он не появится в новой локализации, отличной от изначального разрыва
• Микрометаллический артефакт:
о Сверление или обработка отверстия металлическими микрочастицами вызывает артефакт магнитной восприимчивости
о Может быть локализован в области оперативного вмешательства на мениске или где-либо еще в коленном суставе
• Линейный фиброз в поднадколенниковой жировой клетчатке:
о Очаговый рубец в области введения инструментов для артроскопии медиальнее и латеральнее сухожилия надколенника
• Осложнения:
о Субхондральный перелом при остеопорозе:
- Линейный гипоинтенсивный сигнал на всех последовательностях, отек костного мозга
- Обычно в мыщелке бедренной кости рядом с послеоперационным мениском
о Перелом хряща:
- Очаговый дефект хряща с четкими краями с сопутствующим отеком костного мозга
- Обычно в мыщелке бедренной кости рядом с послеоперационным мениском
о Синовит:
- Толстая неровная синовиальная ткань по краям сустава, особенно в области оперативного вмешательства
- Контрастируется после внутривенного введения гадолиния
о Очаговый фиброз:
- Узловой или диффузный гипоинтенсивный сигнал на PDВИ от утолщения синовиальной оболочки ± линейный фиброз или фиброз по типу объемного образования в поднадколенниковой жировой клетчатке
- Ограничение растяжения сустава при прямой МР-артрографии
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Прямая МР-артрография (точность в отношении повторного разрыва составляет 88% против 66% при традиционной МРТ)
(Слева) МР-артрография после предшелвующей частичной резекции медиального мениска высокой степени, PDBИ, коронарный срез: определяется неровность края мениска с небольшим количеством контраста, затекающего в вещество мениска, что характерно для узкого повторного разрыва.
(Справа) МР-артрография, Т1, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется неровность нижней поверхности оставшейся части мениска с небольшим количеством контраста, затекающего в дефект. На операции был подтвержден узкий разрыв.
(Слева) МРТ после предшествующего восстановления разрыва медиального мениска по типу ручки лейки, Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется рецидивирующий разрыв со смещением. Крупный фрагмент выходит в вырезку. Отмечается послеоперационный микрометаллический артефакт в месте предыдущего восчтановления.
(Справа) МРТ PDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется крупный рецидивирующий разрыв со смещением и металлический артефакт. На операции мениск был отделен в области предыдущего восстановления в красной зоне.
(Слева) МРТ другого пациента через три месяца после операции на медиальном мениске, Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется крупный хрящевой перелом на всю толщину медиального мыщелка бедренной кости с четкими краями, с сопутствующим отеком костного мозга. Послеоперационный мениск не поврежден.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется хрящевой дефект и сопутствующий отек костного мозга. Он возник, вероятно, вследствие отсутствия промежуточной ткани мениска после резекции и осложнения менискэктомии.
в) Дифференциальная диагностика послеоперационных изменений мениска коленного сустава:
1. Дегенерация мениска:
• Небольшое притупление свободного края может быть признаком дегенерации при отсутствии предшествующего оперативного вмешательства
2. Разрыв мениска со смещением:
• Небольшой или затупленный остаток мениска
• Смещенный фрагмент мениска может быть прикреплен к периферической оставшейся части или рыхло спаиваться в суставе
г) Патология. Общая характеристика:
• Аллотрансплантат мениска:
о Забор и иссечение ± костные пробки в области прикрепления передней и задней ветвей
о Мениск пришит вдоль края капсулы о Отверстия, высверленные в большеберцовой кости реципиента в областях прикрепления ветвей
о Костные пробки трансплантата, пришитые к высверленным отверстиям
(Слева) МРТ после аллотрансплантации медиального мениска, PDВИ, сагиттальный срез: определяется то, что костные пробки в области прикрепления передней и задней ветвей хорошо прижились.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется медиальная экструзия трансплантированного мениска. Отмечается сопутствующий остеоартрит Экструзия мениска и остеоартрит являются обычными осложнениями после трансплантации мениска.
(Слева) МРТ PDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: после трансплантации латерального мениска определяется отсутствие ткани трансплантата на задней поверхности ложа и избыточная ткань мениска в передней части, что свидетельствует о разрыве трансплантата со смещением.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется смещенный аллотрансплантат латерального мениска и якорного винта от места его первоначальной установки. Смещенная задняя часть аллотрансплантата лежит выше передней части.
(Слева) МРТ PDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется смещенный аллотрансплантат латерального мениска на передней поверхности латерального ложа сустава с отсутствием существенного объема ткани мениска, оставшейся сзади.
(Справа) МР-артрография, PDВИ, коронарный срез: визуализируется очень небольшая оставшаяся часть мениска после резекции. Треугольная форма и гладкие края мениска сохранены. Контраст в веществе мениска отсутствует.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Рецидивирующий разрыв мениска:
- Рецидивирующая боль по линии сустава
- Крепитации
- Положительный тест МакМюррея
- При смещении фрагмента → запирание
- Выпот
• Другие признаки/симптомы:
о Боль в колене вследствие вторичного хрящевого перелома
2. Течение и прогноз:
• Большинство пациентов чувствуют себя хорошо после операции на мениске:
о Иногда состояние ухудшается вследствие сопутствующей дегенерации мениска
• Осложнения:
о При крупной резекции мениска — увеличение контакта кости с костью → прогрессирующий остеоартрит
о Послеоперационный субхондральный перелом при остеопорозе:
- Ранее назывался остеонекрозом после менискэктомии
о Изредка острый хрящевой перелом
о Послеоперационный синовит
о Послеоперационный фиброз
о Аллотрансплантат мениска:
- Подвывих трансплантата тяжелой степени
- Отделение трансплантата
- Разрыв трансплантата
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• В затупленном или небольшом мениске послеоперационные изменения могут быть более выраженными, чем новый разрыв:
о Другие признаки артроскопического вмешательства (фиброз жировой подушки Хоффа)
• ↑ сигнала, распространяющегося на поверхность, сохраняется после артроскопии на коротких ТЕ последовательностях; снижение точности диагностирования нового разрыва
2. Советы по интерпретации изображений:
• Никогда не следует диагностировать рецидивирующий разрыв мениска на основании только лишь коротких ТЕ последовательностей:
о Необходимо сравнение с Т2 ВИ на наличие жидкости в разрыве
ж) Список использованной литературы:
1. Kim JM et al: Comparison of postoperative magnetic resonance imaging and second-look arthroscopy for evaluating meniscal allograft transplantation. Arthroscopy. 31 (5):859-66, 2015
2. Popescu D et al: MR-arthrography assessment after repair of chronic meniscal tears. KneeSurg Sports Traumatol Arthrosc. 23(1):171-7,2015
3. Boutin RD et al: Magnetic resonance imaging of the postoperative meniscus: resection, repair, and replacement. Magn Reson Imaging Clin N Am. 22(4):517-55, 2014
4. Magee T: Accuracy of 3-Tesla MR and MR arthrography in diagnosis of meniscal retear in the post-operative knee. Skeletal Radiol. 43(8): 1057-64, 2014
5. Barber BR et al: Meniscal injuries and imaging the postoperative meniscus. Radiol Clin North Am. 51 (3):371 -91,2013
6. Gnannt R et al: MR imaging of the postoperative knee. J Magn Reson Imaging. 34(5):1007-21,2011
7. Sanders TG: Imaging of the postoperative knee. Semin Musculoskelet Radiol. 15(4):383-407, 2011
8. Lee DH et al: Midterm outcomes after meniscal allograft transplantation: comparison of cases with extrusion versus without extrusion. Am J Sports Med. 38(2):247-54, 2010
9. Cardello P et al: Retears of postoperative knee meniscus: findings on magnetic resonance imaging (MRI) and magnetic resonance arthrography (MRA) by using low and high field magnets. Skeletal Radiol. 38(2): 149-56, 2009
10. Miao Y et al: MRI signal changes in completely healed meniscus confirmed by second-look arthroscopy after meniscal repair with bioabsorbable arrows. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 17(6):622-30, 2009
11. Vance К et al: Magnetic resonance imaging of the postoperative meniscus. Arthroscopy. 25(5):522-30, 2009
12. Ciliz D et al: Evaluation of postoperative menisci with MR arthrography and routine conventional MRI. Clin Imaging. 32(3):212-9, 2008
13. Lee DH et al: Evaluation of meniscus allograft transplantation with serial magnetic resonance imaging during the first postoperative year: focus on graft extrusion. Arthroscopy. 24(10):1115-21,2008
14. MacDessi SJ et al: Subchondral fracture following arthroscopic knee surgery. A series of eight cases. J Bone Joint Surg Am. 90(5): 1007-12, 2008
15. Pujol N et al: Meniscal healing after meniscal repair: a CT arthrography assessment. Am J Sports Med. 36(8):1489-95, 2008
16. Genovese E et al: Follow-up of collagen meniscus implants by MRI. Radiol Med. 112(7):1036-48, 2007
17. Gopez AG et al: MR imaging of the postoperative meniscus: repair, resection, and replacement. Semin Musculoskelet Radiol. 10(3):229-40, 2006
18. Muscolo DL et al: Medial meniscal tears and spontaneous osteonecrosis of the knee. Arthroscopy. 22(4):457-60, 2006
19. Mustonen AO et al: MRI of menisci repaired with bioabsorbable arrows. Skeletal Radiol. 35(7):515-21,2006
20. DeSmet AA: MR imaging and MR arthrography for diagnosis of recurrent tears in the postoperative meniscus. Semin Musculoskelet Radiol. 9(2):116-24, 2005
21. Hantes ME et al: Evaluation of meniscal repair with serial magnetic resonance imaging: a comparative study between conventional MRI and indirect MR arthrography. Eur J Radiol. 2004 Jun;50(3):231-7. Erratum in: EurJ Radiol. 53(2)321, 2005
22. McCauley TR: MR imaging evaluation of the postoperative knee. Radiology. 234(1):53-61,2005
23. Toms AP et al: Imaging the post-operative meniscus. EurJ Radiol. 54(2): 189-98,2005
24. Magee T et al: MR arthrography of postoperative knee: for which patients is it useful? Radiology. 229(1):159-63, 2003
25. Peters G et al: The current state of meniscal allograft transplantation and replacement. Knee. 10(1 ):19-31,2003
26. Davis KW et al: MR imaging of the postoperative meniscus of the knee. Semin Musculoskelet Radiol. 6(1):35-45, 2002
27. Recht MP et al: MR imaging of the postoperative knee: a pictorial essay. Radiographics. 22(4):765-74, 2002
28. Vande Berg BCet al: Spiral CT arthrography of the postoperative knee. Semin Musculoskelet Radiol. 6(1):47-55, 2002
29. Totty WG et al: Imaging the postoperative meniscus. Magn Reson Imaging Clin NAm. 8(2):271-83, 2000
30. Lim PS et al: Repeat tear of postoperative meniscus: potential MR imaging signs. Radiology. 210(1): 183-8,1999
31. Potter HG et al: MR imaging of meniscal allografts: correlation with clinical and arthroscopic outcomes. Radiology. 198(2):509-14,1996
