3. Определения:
• Частичный или полный разрыв дистальных сухожильно-мышечных единиц группы четырехглавой мышцы бедра
• Сухожилие четырехглавой мышцы = общий дистальная сухожильная единица прямой мышцы бедра, медиальной, промежуточной и латеральной широкой мышц, прикрепляющихся к надколеннику
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Нарушение целостности части сухожилия четырехглавой мышцы
• Локализация:
о Может возникнуть в любом месте дистального отдела передней поверхности бедра:
- Чаще поражается сухожилие промежуточной широкой мышцы
- Разрывы сухожилий почти всегда возникают в области прикрепления надколенника или проксимальнее
о Разрыв начинается центрально и продолжается на периферию
• Размер:
о Небольшие частичные разрывы могут занимать несколько миллиметров в диаметре
о Крупные разрывы могут достигать нескольких сантиметров в размере
• Морфология:
о Группа четырехглавой мышцы состоит из сухожильно-мышечных единиц:
- Прямая мышца бедра: передняя и по срединной линии
- Промежуточная широкая мышца: сзади и по срединной линии
- Латеральная широкая мышца: латерально от срединной линии
- Медиальная широкая мышца: медиально от срединной линии:
Косая медиальная широкая мышца: дистальная часть медиальной широкой мышцы с более горизонтальноориентированными волокнами
(Слева) При рентгенографии пациента, занимающегося горными лыжами, после падения, в боковой проекции определяется крупное мягкотканное образование в переднем дистальном отделе бедра с дистальным смещением надколенника (низколежащего) и его ротацией. Эти признаки предполагают разрыв четырехглавой мышцы при соответствующей клинической картине.
(Справа) МРТ PDВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется крупная гематома В в области разрыва сухожилия четырехглавой мышцы. Отмечается ее распространение в сустав. Также визуализируются низколежа-щий надколенник и его наклон вследствие укорочения его сухожилия.
(Слева) МРТ Т1ВИ, сагиттальный срез: у мужчины 68 лет с хронической болезнью почек, находящегося на диализе, определяется полный разрыв четырехглавой мышцы в области колена справа. Визуализируется низколежащий надколенник, также определяется его вращение с укорочением сухожилия надколенника.
(Справа) МРТ левого (противоположного) колена, Т2ВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется разрыв группы четырехглавой мышцы с отсутствием смещения. Одновременные двусторонние разрывы четырехглавых мышцы встречаются очень редко и обычно возникают при наличии сопутствующих заболеваний.
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется частичный разрыв четырехглавой мышцы. Сухожилие прямой мышцы бедра разорвано и сокращено, но сухожилие промежуточной широкой мышцы В не повреждено.
(Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента, медиальнее определяется разрыв медиальной широкой мышцы, входящей в состав группы четырехглавой мышцы. Полное распространение повреждения четырехглавой мышцы может быть недооценено или, наоборот, переоценено на сагиттальных томограммах, если серия этих срезов не была тщательно изучена.
2. Рентгенография при травме четырехглавой мышцы:
• Низколежащий надколенник (низкий надколенник) с разрывом сухожилия тяжелой степени
• Отрывной фрагмент верхней части надколенника
• Отек мягких тканей над надколенником
• Часто определяется выпот в коленном суставе
• Кальцификаты в сухожилиях четырехглавой мышцы
3. КТ при травме четырехглавой мышцы:
• Данные аналогичны рентгенографии, но более чувствительна в отношении небольших отрывов и кальцификатов
4. МРТ при травме четырехглавой мышцы:
• Нормальное сухожилие четырехглавой мышцы имеет слоистое строение:
о Может быть двуслойным, трехслойным или четырехслойным на сагиттальных изображениях МРТ
о Жировая клетчатка находится между слоями сухожилия
• Тендинопатия:
о Утолщение и гетерогенность одного и более сухожильных единиц группы четырехглавой мышцы
о ± некоторое усиление сигнала внутри сухожилия
• Частичный разрыв сухожилия:
о Очаговое частичное нарушение одной и более сухожильных единиц группы четырехглавой мышцы
о Уменьшение толщины четырехглавой мышцы
о Очаговый сигнал от жидкости внутри четырехглавой мышцы
о Окружающий отек мягких тканей при остром разрыве
о ± отек внутри мышцы
о Лучше визуализируется на аксиальных последовательностях, чувствительных к жидкости
• Полный разрыв сухожилия:
о Очаговое нарушение одного и более сухожильных единиц четырехглавой мышцы
о Вклиненная гематома при остром разрыве
о ± гемартроз/выпот, особенно при поражении промежуточной широкой мышцы
о ± отек внутри мышцы
о Низколежащий надколенник при крупном разрыве
о Укорочение сухожилия надколенника
о ± отек костного мозга кверху от надколенника
о Эти признаки лучше определяются на Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира
• Внутримышечный разрыв:
о Очаговое ↑ сигнала на Т2 ВИ:
- Может быть овоидной или линейной формы
- Обычно вдоль длинной оси мышцы
о Иногда возникает в области сухожильно-мышечного сочленения одного или более сухожильных единиц четырехглавой мышцы
о Изредка возникает проксимальнее:
- Для оценки травмы четырехглавой мышцы используется большее поле зрения, чем обычно при МРТ коленного сустава
о Изолированная травма косой медиальной широкой мышцы может указывать на транзиторный вывих надколенника
5. УЗИ при травме четырехглавой мышцы:
• Обладает точностью в отношении частичных или полных разрывов
• Гипоэхогенный или анэхогенный очаг в четырехглавой мышце или ее сухожилии
• Тендинопатия: увеличенный разрыв сухожилия и снижение эхогенности, очаговое или генерализованное
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о В протокол МРТ необходимо включить сагиттальные и аксиальные Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира
о При оценке травмы четырехглавой мышцы обычно используется большее поле зрения:
- Может потребоваться использование датчика для туловища вместо датчика для конечности
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется разрыв медиальной широкой мышцы с сохранением латеральной и промежуточной широких мышц. Прямая мышца бедра расположена более кпереди и выходит за срез изображения.
(Справа) МРТ PDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется разрыв сухожилий медиальной широкой мышцы и прямой мышцы бедра с сохранением сухожилий латеральной и промежуточной широких мышц.
(Слева) МРТ с крупным полем зрения, Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется частичный разрыв четырехглавой мышцы тяжелой степени, при котором сохраняется только сухожилие промежуточной широкой мышцы. Прямая мышца бедра разорвана и сокращена.
(Справа) МРТ PDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется разрыв латеральной широкой мышцы бедра, медиальной широкой мышцы и прямой мышцы бедра с окружающей гематомой. Не повреждена только промежуточная широкая мышца, что необычно, так как сухожилие именно этой мышцы часто разрывается в первую очередь.
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется частичный разрыв четырехглавой мышцы, распространяющийся на промежуточную широкую мышцу с частичным разрывом дистального отдела прямой мышцы бедра легкой степени. Это более характерная картина частичного разрыва, чем в предыдущем случае.
(Справа) МРТ PDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется разрыв промежуточной широкой мышцы с сохранением латеральной В и медиальной широких мышц, а также частичный разрыв прямой мышцы бедра.
2. Перелом надколенника:
• Патологический сигнал и изменение формы надколенника
• Очаговая линия перелома
3. Послеоперационный фиброз:
• Может привести к утолщению сухожилий с неровными контурами
• Отсутствие воспаления
• Оперативное вмешательство в анамнезе
4. Транзиторный вывих надколенника:
• Отек или разрыв медиального удерживателя надколенника/бедренно-надколенниковой связки
• Отек косой медиальной широкой мышцы
• Ушибы костного мозга («поцелуй»):
о Периферический/латеральный субкортикальный отек костного мозга в области латерального мыщелка бедренной кости
о Книзу и медиальнее надколенника
• Хрящевой перелом верхушки надколенника или латерального суставного гребня
• Выпот в суставе ± внутрисуставные тела
5. Гетерогенность нормального сухожилия четырехглавой мышцы:
• В сухожилии четырехглавой мышцы иногда определяются продольные линии умеренного сигнала
• Четкий и линейный сигнал, но не клубочковый
• Не такой гиперинтенсивный сигнал, как сигнал от жидкости на Т2ВИ
• Отсутствие окружающего патологического сигнала
(Слева) Ультрасонография дистального отдела сухожилия четырехглавой мышцы в продольной плоскости: определяется полный разрыв. Дистальные волокна сухожилия четырехглавой мышцы прикрепляются к надколеннику. Динамическая визуализация помогает в установлении диагноза.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется частичный разрыв латеральной широкой мышцы непосредственно выше места ее прикрепления к надколеннику. Дефект заполнен жидкостью. Отмечается частичный разрыв промежуточной широкой мышцы легкой степени.
(Слева) Ультрасонография дистального отдела бедра в продольной плоскости: определяется полный разрыв сухожилия прямой мышцы бедра и сокращение ее проксимально. Остальные сухожилия четырехглавой мышцы не разорваны.
(Справа) Ультрасонография в продольной плоскости: у этого пациента с тендинопатией четырехглавой мышцы определяется утолщенное гипоэхогенное дистальное сухожилие четырехглавой мышцы с отсутствием разрыва.
(Слева) Энергетическая допплерография в продольной плоскости: у этого же пациента определяется гиповаскулярность в сухожилии четырехглавой мышцы в области тендинопатии.
(Справа) МР-томограмма, полученная с помощью датчика от туловища и крупного поля зрения, Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется травма внутреннего вещества латеральной широкой мышцы. Сухожилие не повреждено.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Острое эксцентричное сокращение (мышечное сокращение против фиксированной силы при удлинении мышцы):
- Опора на ступню и частично согнутое колено
- Подъем из положения сидя
• Сопутствующие состояния:
о Хронические заболевания, ослабляющее сухожилие:
- Хроническая болезнь почек
- Ревматоидный артрит
- Подагра
- Прием глюкокортикостероидов
- Заболевание соединительной ткани:
Синдрома Марфана
Синдром Элерса-Данлоса
о Связь с оперативным вмешательством на коленном суставе:
- Тотальная артропластика коленного сустава
- Освобождение латерального удерживателя
2. Стадирование, степени и классификация травмы четырехглавой мышцы:
• I степень = растяжение/тендинопатия: отек сухожилия ± окружающий отек, отсутствие очагового макроскопического разрыва
• II степень = частичный разрыв: очаговый разрыв волокон одного или более сухожилий без полного нарушения целостности:
о Может визуализироваться в виде очагового уменьшения толщины сухожилия
• III степень = полный разрыв: очаговый полный разрыв одной или более сухожильных единиц
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Большинство разрывов являются острыми, накладывающимися на хроническую дегенерацию сухожилия:
о Муцинозную о фиброзную
о Липоматозную
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в передней поверхности бедра и колена, а также отек
о Свободное смещение надколенника
о Пальпируемый дефект дистальных сухожилий четырехглавой мышцы
о Отставание разгибательной мышцы во время обследования
• Другие признаки/симптомы:
о Смещенный книзу надколенник
2. Демография:
• Возраст:
о Пятое и шестое десятилетия
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Односторонний разрыв встречается редко, но чаще чем разрыв сухожилия надколенника
о Двусторонние разрывы встречаются очень редко, почти всегда вследствие сопутствующего системного заболевания
3. Течение и прогноз:
• Частичные разрывы легкой степени обычно заживают без остаточных явлений
• При отсутствии защиты от дополнительного стресса частичные разрывы тяжелой степени могут прогрессировать до разрывов на всю толщину
• Без восстановления полные разрывы прогрессируют до атрофии и неподвижности с постоянной утратой функции
4. Лечение:
• Частичные разрывы часто лечатся консервативно
• При полном остром разрыве показано раннее хирургическое восстановление
• Хронические полные разрывы иногда оправдывают хирургическую коррекцию при прошествии одного года после травмы
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Травма среднего вещества мышцы при отсутствии повреждения дистального отдела четырехглавой мышцы (необходимо большее поле зрения МРТ или УЗИ)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Для выявления пораженных единиц используются аксиальные и сагиттальные МР-томограммы
3. Рекомендации по отчетности:
• Выявление отдельных пораженных сухожильных единиц при возможности
ж) Список использованной литературы:
1. Yablon CM et al: Magnetic resonance imaging of the extensor mechanism. Magn Reson Imaging Clin N Am. 22(4):601 -20, 2014
2. Lee D et al: Quadriceps and patellar tendon ruptures. J KneeSurg. 26(5):301-8,2013
3. Hak DJ et al: Quadriceps tendon injuries. Orthopedics. 33(1):40-6, 2010
4. Basic-Jukic N et al: Spontaneous tendon ruptures in patients with end-stage renal disease. Kidney Blood Press Res. 32(1 ):32-6, 2009
5. Brooks P: Extensor mechanism ruptures. Orthopedics. 32(9), 2009
6. Yun HH et al: Calcific tendinitis of the rectus femoris. Orthopedics. 32(7):490, 2009
7. Bimmel R et al: Quadriceps tendon rupture and periosteal sleeve avulsion fracture of the proximal patella pole in an active adolescent. Orthopedics. 31 (7):716, 2008
8. LaRocco BG et al: Ultrasound diagnosis of quadriceps tendon rupture. J Emerg Med. 35(3):293-5, 2008
9. McKinney В et al: Intra-articular knee injuries in patients with knee extensor mechanism ruptures. KneeSurg SportsTraumatol Arthrosc. 16(7):633-8, 2008
10. Pfirrmann CW et al: Quadriceps tendinosis and patellar tendinosis in professional beach volleyball players: sonographic findings in correlation with clinical symptoms. Eur Radiol. 18(8): 1703-9, 2008
11. Sonin AH: Magnetic resonance imaging of the extensor mechanism. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2(3):401-11, 1994
12. Yu JS et al: MR imaging of injuries of the extensor mechanism of the knee. Radiographics. 14(3):541-51, 1994
