МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при тендинопатии ротаторной манжеты

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Тендиноз, тендинит, импиджмент-синдром ротаторной манжеты, синдром болезненного плечевого сустава:
о Тендинит не является предпочтительным термином, поскольку отсутствуют воспалительные клетки
2. Определение:
• Дегенерация коллагена сухожилий ротаторной манжеты, обычно сухожилия надостной мышцы

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Повышение интенсивности сигнала от утолщенного сухожилия на МРТ Т2 ВИ
• Локализация:
о Преимущественно, сухожилие надостной мышцы
о Может наблюдаться в подлопаточной мышце, особенно, при субклювовидном импиджменте
• Размер:
о Протяженность утолщения сухожилия >6-8 мм

2. Рентгенография при тендинопатии ротаторной манжеты:
• Костные изменения свидетельствуют в пользу импиджмента ротаторной манжеты:
о Остеоартрит акромиально-ключичного сустава с нижними остеофитами
о «Крючковидный» передний акромион
о Дегенерация большого бугорка:
- Кисты или склероз

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при тендинопатии ротаторной манжеты
(Слева) На фронтальной косой МРТ Т1ВИ определяется слабый диффузный повышенный сигнал от латерального конца сухожилия надостной мышцы.
(Справа) На фронтальной косой MPT Т2ВИ FS у этого же пациента визуализируется лишь небольшая область возможной тендинопатии. Остальная часть манжеты нормальная с участками промежуточного внутрисухожильного сигнала, соответствующая слоям с большим количеством соединительной ткани и менее плотно упакованными коллагеновыми волокнами. Повышенный сигнал на Т1 ВИ, вероятно, является артефактом «волшебного» угла.

3. МРТ при тендинопатии ротаторной манжеты:

• T2 BИ FS:
о Высокоинтенсивный сигнал от сухожилия ротаторной манжеты:
- Интенсивный сигнал от жидкости соответствует внутрисухожильному или внутритканевому частичному разрыву/расщеплению/щели
о Утолщение (изнутри к наружи) сухожилия надостной мышцы о ± субакромиальная/субдельтовидная жидкость
о Осторожно: не злоупотребляйте термином тендинопатия:
- От нормальных внутритканевых слоев сухожилия надостной мышцы может быть получен сигнал средней интенсивности:
Интенсивность сигнала ниже, чем при тендинопатии
Локального отека манжеты не определяется
- Если высокоинтенсивный сигнал получен только от поверхности сухожилия, это указывает на частичный разрыв суставной или сумочной поверхности манжеты по толщине
- Если зона высокоинтенсивного сигнала охватывает и суставную и сумочную поверхности, это указывает на полный разрыв ротаторной манжеты по толщине

• PD/промежуточный:
о Высокий сигнал от вещества сухожилия
о Утолщение сухожилия:
- Сравнивают с участками сигнала нормальной интенсивности, чтобы не перепутать с артефактом волшебного угла
о Остеофиты акромиально-ключичного сустава или синовиальная/капсульная гипертрофия
о Косое сагиттальная изображение: «крючковидный» передний акромиальный отросток

• МР-артрография:
о Отсутствие дефекта в суставной поверхности сухожилия

4. УЗИ при тендинопатии ротаторной манжеты:
• Гипоэхогенный участок в центре сухожилия:
о Изо- или гипоэхогенный относительно дельтовидной мышцы
• Потеря нормальной линейной параллельной фибриллярной структуры сухожилия
• Максимальная толщина сухожилия надостной мышцы >6 мм
• Нормальная эхогенность суставных и сумочных поверхностей сухожилия

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучшей метод визуализации:
о Фронтальная и сагиттальная МРТ Т2 ВИ с жироподавлением
• Рекомендация по протоколу:
о Для дифференцировки тендинопатии и частичного разрыва манжеты по толщине необходимы изображения с высоким разрешением

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при тендинопатии ротаторной манжеты
(Слева) На осевой MPT FS у мужчины 60 лет, практикующего тяжелые физические нагрузки, можно видеть набухание и повышенный сигнал в латеральном крае сухожилия надостной мышцы.
(Справа) На косой сагиттальной MPT Т2ВИ F5 у этого же пациента определяется усиление интенсивности сигнала от латерального конца сухожилия надостной мышцы около прикрепления к малому бугорку. Несмотря на что, у этого пациента нормальный клювовидно-плечевой интервал, подлопаточная тендинопатия может быть ассоциирована с синдромом субклювовидного импиджмента.

в) Дифференциальная диагностика тендинопатии ротаторной манжеты:

1. Внутрисухожильный частичный разрыв/ расщепление/щель манжеты:
• Внутрисухожильный или внутритканевой сигнал по интенсивности соответствует жидкости
• Некоторые авторы относят внутрисухожильные разрывы в группу тендинопатии при разрыве манжеты

2. Кальцифицирующая тендинопатия:
• Кальцификация сухожилия
• МРТ: локальная область низкого сигнала, соответствующая гидроксиапатиту кальция; Т2-гиперинтенсивная область вокруг зоны кальцификации
• Может распространяться в субакромиальную/субдельтовидную сумку

3. Угловая анизотропия:
• Артефакт «волшебного» угла
• Пораженные продольно ориентированные коллагеновые волокна направлены на 55° к основному магнитному полю В0
• Встречается в дистальном изогнутом участке сухожилия надостной мышцы
• Более заметен на коротком ТЕ, менее заметен на Т2 ВИ

4. Наложение нормального сухожилия:
• Промежуточный сигнал на косых фронтальных изображениях с наложением сухожилий надостной и подостной мышц
• Косое сагиттальное изображение подтверждает частичное усреднение соединительной ткани между сухожилиями

5. Разрыв ротаторной манжеты:
• Высокий сигнал при разрывах манжеты переходит на поверхность сухожилия при разрывах, видимых при артроскопии:
о Классифицируются как частичные суставные или сумочные разрывы по толщине
• Разрывы манжеты и тендинопатия часто сопутствуют друг другу

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при тендинопатии ротаторной манжеты
(Слева) На фронтальной косой MPT Т2 ВИ FS в латеральном конце сухожилия надостной мышцы определяется локальный участок сигнала, характерного для жидкости. Суставная и сумочная поверхности сухожилия интактны.
(Справа) На косой сагиттальной МВТ Т2ВИ у этого же пациента визуализируется внутритканевая щель в манжете/ Некоторые авторы предпочитают называть это внутритканевым частичным разрывом ротаторной манжеты по толщине. В тяжелом случае хирург может иссечь манжету и выполнить некрэктомию патологического участка. Симптомы у этого пациента исчезли во время курса лечебной физкультуры.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Внутренние причины:
- Старение/дегенерация при длительной избыточной нагрузке
- Повторная микротравма при неадекватном срастании, репаративный коллаген III типа
- Сниженная васкуляризация, плохое срастание
о Внутренние причины:
- Клювовидно-акромиальная дуга, вызывающая импиджмент ротаторной манжеты:
«Крючковидный» передний акромион
Остеоартрит акромиально-ключичного соединения
о Акромиальная кость:
- Слабые мышцы, опускающие головку плечевой кости:
Большая грудная, малая грудная мышцы, широчайшая мышца спины слабеют с возрастом
Дельтовидная мышца оказывает слабое сопротивление, поэтому сухожилие надостной мышцы постоянно сдавливает нижнюю поверхность акромиона

2. Стадирование, градации и классификация тендинопатии ротаторной манжеты:

• Стадия импиджмента по Ниеру:
о I стадия:
- Обратимый отек и кровотечение
- Активные пациенты обычно в возрасте <25 лет
о II стадия:
- Тендинопатия и фиброз
- Возраст 25-40 лет
о III стадия:
- Эбурнеация большого бугорка и разрыв ротаторной манжеты
- Возраст > 40 лет

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Набухшая, выпуклая поверхность сухожилия:
о Изменение цвета: желтое или розовое вследствие воспаления
• Отсутствие сухожильных волокон на поверхности манжеты
• Гистология:
о Щели и расщепления сухожильных волокон
о Повышение коллагена 3 типа с меньшим диаметром волокон
о Разрушение мукополисахаридов, повышение уровня гликозаминогликанов и протеингликанов
о Мукоидная и эозинофильная дегенерация, фибриллярная дегенерация
о Уменьшение количества клеток с апоптозом (гибель клеток)
о Анигиофибробластическая гиперплазия:
- Врастание новых кровеносных сосудов
- Фибробластическая реакция

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль, особенно, ночью
о Слабость
о Уменьшенный объем движений плечевого сустава

2. Демография:
• Возраст:
о >40 лет (средний: 55 лет)
о Также наблюдается у юных спортсменов (пловцов)
• Пол:
о М=Ж

3. Течение и прогноз:
• Противоречивый:
о Некоторые полагают, что тендинопатия может прогрессировать до разрыва ротаторной манжеты с частичным разрывом по толщине

4. Лечение:
• НПВС-а
• Лечебная физкультура:
о Увеличивают объем движений
о Укрепляют мышцы, опускающие головку плечевой кости
о Восстанавливают нормальную кинематику лопатки и плечевого сустава
о Стимулируют срастание ротаторной манжеты
• Субакромиальная инъекция:
о Кортикостероид и локальный анестетик
о Уменьшает боль, уменьшает толщину воспаленной субакромиальной/субдельтовидной сумки
• Операция:
о Уменьшение костного импиджмента, обусловленного клювовидно-акромиальной дугой:
- Передняя субакромиальная декомпрессия
о «Крючковидный» акромион переводят в плоский, чтобы выпрямить нижнюю поверхность переднего акромиона:
- Резекция акромиально-ключичного сустава:
При нижних остеофитах >2 мм
о При тяжелой тендинопатии можно иссечь манжету и провести некрэктомию области тендинопатии:
- Особенно, если имеется внутритканевое расщепление или щель

е) Диагностическая памятка:
1. Советы по интерпретации изображений:
• Указывают в отчете только в случае тендинопатии с набуханием и повышенным патологическим сигналом на Т2 ВИ
2. Рекомендации по отчетности:
• Определяют, предпочитает ли хирург термин внутритканевой частичный разрыв манжеты или внутритканевое расхождение/щель

ж) Список использованной литературы:
1. Gellhorn АС et al: Intense focused ultrasound stimulation of the rotator cuff: evaluation of the source of pain in rotator cuff tears and tendinopathy. Ultrasound Med Biol. 41 (9):2412-9, 2015
2. McCreesh KM et al: Acromiohumeral distance measurement in rotator cuff tendinopathy: is there a reliable, clinically applicable method? A systematic review. BrJ Sports Med. 49(5):298-305, 2015
3. Arend CF et al: Diagnostic value of tendon thickness and structure in the sonographic diagnosis of supraspinatus tendinopathy: room for a two-step approach. Eur J Radiol. 83(6):975-9, 2014
4. McCreesh KM et al: Acromiohumeral distance measurement in rotator cuff tendinopathy: is there a reliable, clinically applicable method? A systematic review. Br J Sports Med. ePub, 2013
5. Lewis JS: Rotator cuff tendinopathy/subacromial impingement syndrome: is it time for a new method of assessment? Br J Sports Med. 43(4):259-64, 2009
6. Mayerhoefer ME et al: Shoulder impingement: relationship of clinical symptoms and imaging criteria. Clin J Sport Med. 19(2):83-9, 2009
7. Teefey SA et al: Shoulder ultrasound vs MRI for rotator cuff pathology. PM R. 1 (5):490-5, 2009
8. Fritz LB et al: Cystic changes at supraspinatus and infraspinatus tendon insertion sites: association with age and rotator cuff disorders in 238 patients. Radiology. 244( 1 ):239-48, 2007
9. Hambly N et al: Rotator cuff impingement: correlation between findings on MRI and outcome after fluoroscopically guided subacromial bursographyand steroid injection. AJR Am J Roentgenol. 189(5): 1179-84, 2007
10. Sein ML et al: Reliability of MRI assessment of supraspinatus tendinopathy. Br J Sports Med. 41 (8):e9, 2007
11. Vanhoenacker FM et al: MR arthrography of the rotator cuff. JBR-BTR. 90(5):338-44, 2007
12. Uri DS: MR imaging of shoulder impingement and rotator cuff disease. Radiol Clin North Am. 35(0:77-96,1997
13. Williams GR Jr et al: Anatomic, histologic, and magnetic resonance imaging abnormalities of the shoulder. Clin Orthop Relat Res, (330):66-74, 1996
14. Timins MEet al: Increased signal in the normal supraspinatus tendon on MR imaging: diagnostic pitfall caused by the magic-angle effect. AJR Am J Roentgenol. 165(1):109-14,1995
15. Riley GP et al: Tendon degeneration and chronic shoulder pain: changes in the collagen composition of the human rotator cuff tendons in rotator cuff tendinitis. Ann Rheum Dis. 53(6):359-66,1994
16. Vahlensieck M etahTwo portions of the supraspinatus muscle: a new finding about the muscles macroscopy by dissection and magnetic resonance imaging. Surg Radiol Anat. 16(1): 101-4, 1994

- Также рекомендуем "Признаки частичного разрыва ротаторной манжеты по толщине"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.9.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.