а) Терминология:
1. Синонимы:
• Тендиноз, тендинит, импиджмент-синдром ротаторной манжеты, синдром болезненного плечевого сустава:
о Тендинит не является предпочтительным термином, поскольку отсутствуют воспалительные клетки
2. Определение:
• Дегенерация коллагена сухожилий ротаторной манжеты, обычно сухожилия надостной мышцы

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Повышение интенсивности сигнала от утолщенного сухожилия на МРТ Т2 ВИ
• Локализация:
о Преимущественно, сухожилие надостной мышцы
о Может наблюдаться в подлопаточной мышце, особенно, при субклювовидном импиджменте
• Размер:
о Протяженность утолщения сухожилия >6-8 мм

2. Рентгенография при тендинопатии ротаторной манжеты:
• Костные изменения свидетельствуют в пользу импиджмента ротаторной манжеты:
о Остеоартрит акромиально-ключичного сустава с нижними остеофитами
о «Крючковидный» передний акромион
о Дегенерация большого бугорка:
- Кисты или склероз

3. МРТ при тендинопатии ротаторной манжеты:

• T2 BИ FS:
о Высокоинтенсивный сигнал от сухожилия ротаторной манжеты:
- Интенсивный сигнал от жидкости соответствует внутрисухожильному или внутритканевому частичному разрыву/расщеплению/щели
о Утолщение (изнутри к наружи) сухожилия надостной мышцы о ± субакромиальная/субдельтовидная жидкость
о Осторожно: не злоупотребляйте термином тендинопатия:
- От нормальных внутритканевых слоев сухожилия надостной мышцы может быть получен сигнал средней интенсивности:
Интенсивность сигнала ниже, чем при тендинопатии
Локального отека манжеты не определяется
- Если высокоинтенсивный сигнал получен только от поверхности сухожилия, это указывает на частичный разрыв суставной или сумочной поверхности манжеты по толщине
- Если зона высокоинтенсивного сигнала охватывает и суставную и сумочную поверхности, это указывает на полный разрыв ротаторной манжеты по толщине

• PD/промежуточный:
о Высокий сигнал от вещества сухожилия
о Утолщение сухожилия:
- Сравнивают с участками сигнала нормальной интенсивности, чтобы не перепутать с артефактом волшебного угла
о Остеофиты акромиально-ключичного сустава или синовиальная/капсульная гипертрофия
о Косое сагиттальная изображение: «крючковидный» передний акромиальный отросток

• МР-артрография:
о Отсутствие дефекта в суставной поверхности сухожилия

4. УЗИ при тендинопатии ротаторной манжеты:
• Гипоэхогенный участок в центре сухожилия:
о Изо- или гипоэхогенный относительно дельтовидной мышцы
• Потеря нормальной линейной параллельной фибриллярной структуры сухожилия
• Максимальная толщина сухожилия надостной мышцы >6 мм
• Нормальная эхогенность суставных и сумочных поверхностей сухожилия

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучшей метод визуализации:
о Фронтальная и сагиттальная МРТ Т2 ВИ с жироподавлением
• Рекомендация по протоколу:
о Для дифференцировки тендинопатии и частичного разрыва манжеты по толщине необходимы изображения с высоким разрешением

в) Дифференциальная диагностика тендинопатии ротаторной манжеты:

1. Внутрисухожильный частичный разрыв/ расщепление/щель манжеты:
• Внутрисухожильный или внутритканевой сигнал по интенсивности соответствует жидкости
• Некоторые авторы относят внутрисухожильные разрывы в группу тендинопатии при разрыве манжеты

2. Кальцифицирующая тендинопатия:
• Кальцификация сухожилия
• МРТ: локальная область низкого сигнала, соответствующая гидроксиапатиту кальция; Т2-гиперинтенсивная область вокруг зоны кальцификации
• Может распространяться в субакромиальную/субдельтовидную сумку

3. Угловая анизотропия:
• Артефакт «волшебного» угла
• Пораженные продольно ориентированные коллагеновые волокна направлены на 55° к основному магнитному полю В₀
• Встречается в дистальном изогнутом участке сухожилия надостной мышцы
• Более заметен на коротком ТЕ, менее заметен на Т2 ВИ

4. Наложение нормального сухожилия:
• Промежуточный сигнал на косых фронтальных изображениях с наложением сухожилий надостной и подостной мышц
• Косое сагиттальное изображение подтверждает частичное усреднение соединительной ткани между сухожилиями

5. Разрыв ротаторной манжеты:
• Высокий сигнал при разрывах манжеты переходит на поверхность сухожилия при разрывах, видимых при артроскопии:
о Классифицируются как частичные суставные или сумочные разрывы по толщине
• Разрывы манжеты и тендинопатия часто сопутствуют друг другу

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Внутренние причины:
- Старение/дегенерация при длительной избыточной нагрузке
- Повторная микротравма при неадекватном срастании, репаративный коллаген III типа
- Сниженная васкуляризация, плохое срастание
о Внутренние причины:
- Клювовидно-акромиальная дуга, вызывающая импиджмент ротаторной манжеты:
«Крючковидный» передний акромион
Остеоартрит акромиально-ключичного соединения
о Акромиальная кость:
- Слабые мышцы, опускающие головку плечевой кости:
Большая грудная, малая грудная мышцы, широчайшая мышца спины слабеют с возрастом
Дельтовидная мышца оказывает слабое сопротивление, поэтому сухожилие надостной мышцы постоянно сдавливает нижнюю поверхность акромиона

2. Стадирование, градации и классификация тендинопатии ротаторной манжеты:

• Стадия импиджмента по Ниеру:
о I стадия:
- Обратимый отек и кровотечение
- Активные пациенты обычно в возрасте <25 лет
о II стадия:
- Тендинопатия и фиброз
- Возраст 25-40 лет
о III стадия:
- Эбурнеация большого бугорка и разрыв ротаторной манжеты
- Возраст > 40 лет

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Набухшая, выпуклая поверхность сухожилия:
о Изменение цвета: желтое или розовое вследствие воспаления
• Отсутствие сухожильных волокон на поверхности манжеты
• Гистология:
о Щели и расщепления сухожильных волокон
о Повышение коллагена 3 типа с меньшим диаметром волокон
о Разрушение мукополисахаридов, повышение уровня гликозаминогликанов и протеингликанов
о Мукоидная и эозинофильная дегенерация, фибриллярная дегенерация
о Уменьшение количества клеток с апоптозом (гибель клеток)
о Анигиофибробластическая гиперплазия:
- Врастание новых кровеносных сосудов
- Фибробластическая реакция

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль, особенно, ночью
о Слабость
о Уменьшенный объем движений плечевого сустава

2. Демография:
• Возраст:
о >40 лет (средний: 55 лет)
о Также наблюдается у юных спортсменов (пловцов)
• Пол:
о М=Ж

3. Течение и прогноз:
• Противоречивый:
о Некоторые полагают, что тендинопатия может прогрессировать до разрыва ротаторной манжеты с частичным разрывом по толщине

4. Лечение:
• НПВС-а
• Лечебная физкультура:
о Увеличивают объем движений
о Укрепляют мышцы, опускающие головку плечевой кости
о Восстанавливают нормальную кинематику лопатки и плечевого сустава
о Стимулируют срастание ротаторной манжеты
• Субакромиальная инъекция:
о Кортикостероид и локальный анестетик
о Уменьшает боль, уменьшает толщину воспаленной субакромиальной/субдельтовидной сумки
• Операция:
о Уменьшение костного импиджмента, обусловленного клювовидно-акромиальной дугой:
- Передняя субакромиальная декомпрессия
о «Крючковидный» акромион переводят в плоский, чтобы выпрямить нижнюю поверхность переднего акромиона:
- Резекция акромиально-ключичного сустава:
При нижних остеофитах >2 мм
о При тяжелой тендинопатии можно иссечь манжету и провести некрэктомию области тендинопатии:
- Особенно, если имеется внутритканевое расщепление или щель

е) Диагностическая памятка:
1. Советы по интерпретации изображений:
• Указывают в отчете только в случае тендинопатии с набуханием и повышенным патологическим сигналом на Т2 ВИ
2. Рекомендации по отчетности:
• Определяют, предпочитает ли хирург термин внутритканевой частичный разрыв манжеты или внутритканевое расхождение/щель

ж) Список использованной литературы:
1. Gellhorn АС et al: Intense focused ultrasound stimulation of the rotator cuff: evaluation of the source of pain in rotator cuff tears and tendinopathy. Ultrasound Med Biol. 41 (9):2412-9, 2015
2. McCreesh KM et al: Acromiohumeral distance measurement in rotator cuff tendinopathy: is there a reliable, clinically applicable method? A systematic review. BrJ Sports Med. 49(5):298-305, 2015
3. Arend CF et al: Diagnostic value of tendon thickness and structure in the sonographic diagnosis of supraspinatus tendinopathy: room for a two-step approach. Eur J Radiol. 83(6):975-9, 2014
4. McCreesh KM et al: Acromiohumeral distance measurement in rotator cuff tendinopathy: is there a reliable, clinically applicable method? A systematic review. Br J Sports Med. ePub, 2013
5. Lewis JS: Rotator cuff tendinopathy/subacromial impingement syndrome: is it time for a new method of assessment? Br J Sports Med. 43(4):259-64, 2009
6. Mayerhoefer ME et al: Shoulder impingement: relationship of clinical symptoms and imaging criteria. Clin J Sport Med. 19(2):83-9, 2009
7. Teefey SA et al: Shoulder ultrasound vs MRI for rotator cuff pathology. PM R. 1 (5):490-5, 2009
8. Fritz LB et al: Cystic changes at supraspinatus and infraspinatus tendon insertion sites: association with age and rotator cuff disorders in 238 patients. Radiology. 244( 1 ):239-48, 2007
9. Hambly N et al: Rotator cuff impingement: correlation between findings on MRI and outcome after fluoroscopically guided subacromial bursographyand steroid injection. AJR Am J Roentgenol. 189(5): 1179-84, 2007
10. Sein ML et al: Reliability of MRI assessment of supraspinatus tendinopathy. Br J Sports Med. 41 (8):e9, 2007
11. Vanhoenacker FM et al: MR arthrography of the rotator cuff. JBR-BTR. 90(5):338-44, 2007
12. Uri DS: MR imaging of shoulder impingement and rotator cuff disease. Radiol Clin North Am. 35(0:77-96,1997
13. Williams GR Jr et al: Anatomic, histologic, and magnetic resonance imaging abnormalities of the shoulder. Clin Orthop Relat Res, (330):66-74, 1996
14. Timins MEet al: Increased signal in the normal supraspinatus tendon on MR imaging: diagnostic pitfall caused by the magic-angle effect. AJR Am J Roentgenol. 165(1):109-14,1995
15. Riley GP et al: Tendon degeneration and chronic shoulder pain: changes in the collagen composition of the human rotator cuff tendons in rotator cuff tendinitis. Ann Rheum Dis. 53(6):359-66,1994
16. Vahlensieck M etahTwo portions of the supraspinatus muscle: a new finding about the muscles macroscopy by dissection and magnetic resonance imaging. Surg Radiol Anat. 16(1): 101-4, 1994

- Также рекомендуем "Признаки частичного разрыва ротаторной манжеты по толщине"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.9.2020