Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при частичном разрыве ротаторной манжеты по толщине
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Частичный разрыв, суставной/нижнеповрехностный разрыв, сумочный/верхнеповерхностный разрыв, внутрисухожильный/ внугритканевой/интерстициальный разрыв
2. Определения:
• Разрыв, захватывающий только часть толщины сухожилия ротаторной манжеты, так что глубина разрыва меньше, чем вся толщина сухожилия
• При полном разрыве по толщине суставная жидкость сообщается с субакромиальной сумкой
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Высокоинтенсивный сигнал МР Т2 от отдельный зоны сухожилия
• Локализация:
о В 95% случаев сухожилие надостной мышцы
о Суставной: разрывы сумочной поверхности = 3:1:
- 30-50% частичных разрывов сумочной поверхности также сопровождаются частичным разрывом суставной поверхности по толщине
о Обычно 1,5 см от латерального конца сухожилия надостной мышцы:
- «Критическая зона» 1,0-1,5 см медиальнее области прикрепления
- При прикреплении к большому бугорку (краевой или частичный отрывной разрыв суставной поверхности сухожилия)
о Другие типы частичных разрывов:
- Внутрисухожильный/внутритканевой/интерстициальный частичный разрыв:
Сомнительные, если их необходимо отнести к частичным разрывам суставной и сумочной поверхности
Некоторые авторы называют их внутритканевым расщеплением/щелью, тяжелой формой тендинопатии
Ведутся дискуссии о том, могут ли они являться причиной боли
Многие ортопеды не учитывают эти изменения и не иссекают интактную поверхность манжеты для их устранения
- Частичный разрыв не на всю толщину суставной поверхности задней манжеты:
Наблюдается у спортсменов-метателей спортивных снарядов при внутреннем импиджменте
• Размер:
о В большинстве случаев 1-3 см в диаметре
о Глубина: поверхностый (<50%) или глубокий (>50%)
2. Рентгенография при частичном разрыве ротаторной манжеты по толщине:
• Данные о патологических изменениях костной ткани, в сочетании с частичным разрывом ротаторной манжеты по толщине:
о III тип акромиона
о Остеофиты акромиально-ключичного сочленения
о ± акромиальная кость
• Артрография:
о Контраст переходит в ткань сухожилий ротаторной манжеты:
- Инъекция в плечевой сустав показывает только частичные разрывы суставной поверхности
о Частичные разрывы сумочной поверхности по толщине не видны:
- Сумочные разрывы могут быть видны при субакромиаль-ной/субдельтовидной бурсографии
о Субакромиальная/субдельтовидная сумка не контрастируется при частичных разрывах по толщине
(Слева) Фронтальная косая МРТ Т2ВИ FS, пациент с суставными и сумочными частичными разрывами сухожилий надостной мышцы. Определяется высокоинтенсивный сигнал, охватывающий как суставную, таки сумочную поверхности сухожилия с тонкой полоской интактного среднего слоя манжеты.
(Справа) На косой сагиттальной MPT Т2 ВИ FS у этого же пациента определяются суставной и сумочный частичные разрывы и интактный средний слой ткани. Половина всех сумочных частичных разрывов ассоциированы с разрывами суставной поверхности.
(Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме определяется широкий частичный разрыв по толщине, охватывающий суставную поверхность сухожилия надостной мышцы без контраста в субакромиальной/субдельтовидной сумке.
(Справа) На косой сагиттальной МР-артрограмме Т1 ВИ FS у этого же пациента видно, что на суставной поверхности частичного разрыва ротаторной манжеты по толщине имеется небольшая передне-задняя полоска. Прямая МР-артрография характеризуется точностью 95% для суставной поверхности частичного разрыва ротаторной манжеты по толщине.
(Слева) На передне-заднем рисунке плечевого сустава показана внутритканевая или интерстициальная щель/разрыв ротаторной манжеты. Некоторые авторы называют их внутритканевыми частичными разрывами по толщине, в то время как другие рассматривают их как тяжелую тендинопатию.
(Справа) Фронтальная косая МР-артрограмма Т2 ВИ FS, пациент с внутритканевой щелью/разрывом. Суставные и сумочные поверхностные манжеты интактны, поэтому такие интерстициальные (внутри-сухожильные) разрывы часто не видны при артроскопии или бурсоскопии.
3. КТ при частичном разрыве ротаторной манжеты по толщине:
• КТ-артрография:
о Визуализируется проникновение контрастного вещества в сухожилия ротаторной манжеты:
- Частичные разрывы по толщине только суставной поверхности
о Метод полезен у пациентов с противопоказанием к МРТ
о 95% точность при частичных суставных разрывах по толщине
4. МРТ при частичном разрыве ротаторной манжеты по толщине:
• Т1 ВИ:
о Локальное повышение сигнала, захватывающее только часть толщины ротаторной манжеты:
- Частичные разрывы суставной и сумочной поверхности по толщине
о Изображения Т1/PD частичных разрывов часто схожи с картиной при тендинопатии
о Патологические изменения костной ткани в сочетании с разрывом ротаторной манжеты: акромион III типа и т. д.
• Т2 ВИ FS:
о Локальное повышение сигнала в сухожилие не охватывающее всю толщину манжеты:
- Интенсивность сигнала часто аналогична интенсивности сигнала от жидкости
- Разрыв может быть перекрыт грануляционной тканью/фиброзом
о Истонченное сухожилие:
- Толщина <5-7 мм
- Сухожилие согласно последним данным истончается только в случае, когда края разрыва гладкие и не обрывистые
о Стандартная МРТ: чувствительность 65-70%, специфичность 90-95%
о Вторичные признаки:
- Кисты переднего края большой бугристости:
Кисты заднего края головки плечевой кости не ассоциированы с разрывами манжеты
- Внутримышечная киста:
У 80-95% пациентов с внутримышечной кистой наблюдается разрыв ротаторной манжеты; в большинстве случаев частичный разрыв по толщине
• МР-артрография:
о Т1 ВИ FS: контраст с высоким сигналом попадает на суставную поверхность разрыва:
- Изображения Т2, полученные тоже для визуализации разрывов сумочной поверхности, и внутрисухожильных щелей
о 95% точность частичных разрывов суставной поверхности
о Изображения с отведением и наружной ротацией (ABER):
- Более чувствительные при:
Частичных разрывах суставной поверхности ротаторной манжеты по толщине с внутренним импиджментом
Расслаивающихся/горизонтальных разрывах
• Непрямая МР-артрография (внутривенная инъекция контраста с замедленными МР томограммами):
о Чувствительность 80-90% при частичных разрывах, особенно, на томограммах полученных при отведении и наружной ротации
о Преимущества:
- Не используется внутрисуставная инъекция, поэтому не требует рентгеновского или ультразвукового сопровождения
- Грануляционная ткань в разрыве пролиферирует
- Увеличение объема жидкости в субакромиальной, субдельтовидной сумке, поэтому поверхностные разрывы визуализируются лучше
о Недостаток:
- Тендинопатия может контрастроваться аналогично разрыву
5. УЗИ при частичном разрыве ротаторной манжеты по толщине:
• Локальная гипоэхогенная или анэхогенная область, захватывающая поверхность сухожилия, но не охватывающая всю его толщину
• Другие признаки:
о Сдавливание дельтовидной мышцы до разрыва сумочной поверхности
о Потеря выпуклости наружной поверхности манжеты
о Разрыв суставной поверхности: светлая поверхность гиалинового хряща (симптом непокрытого хряща)
• Альтернатива стандартной МРТ:
о Менее дорогой метод, и более комфортное для пациента исследование
о Динамическое исследование:
- Компрессионный тест: надавливают передатчиком; если дельтовидная мышца врезается в дефект манжеты -»симптом грыжи дельтовидной мышцы
о Особенно при противопоказаниях к МРТ: пейсмейкер и т.д.
о Чувствительность 65%, специфичность 90-95% как и при стандартной МРТ
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Прямая МР-артрография, в частности, при частичных суставных разрывах по толщине
• Рекомендация по отчетности:
о Небольшое поле зрения, T2W FS±T1 с высоким разрешением или изображения PD FS
о Высококачественное, высококанальное кольцо плечевого сустава; предпочтительно 3Т
(Слева) На фронтальной косой MPT Т2 ВИ FS определяется краевой разрыв, суставной поверхностный частичный отрыв сухожилия в месте прикрепления. У этого пациента также имеется внутримышечная киста, находка, связанная с частичными разрывами по толщине.
(Справа) На продольном косом ультразвуковом снимке у другого пациента виден суставной поверхностный частичный разрыв ротаторной манжеты по толщине в месте прикрепления к бугристости с калиперами, измеряющими величину разрыва. Сумочная поверхность манжеты интактна.
(Слева) На фронтальной косой MPT Т2 ВИ FS у пациента с болью в плечевом суставе определяется сумочный поверхностный частичный разрыв по толщине. Суставная поверхность манжеты интактна.
(Справа) На косой сагиттальной MPT 72 ВИ у этого же пациента также визуализируются сумочный поверхностный разрыв по толщине, а также интактная суставная поверхность манжеты, размытая из-за частичного усреднения и того, что на косом сагиттальном срезе латеральная часть манжеты изгибается вниз.
(Слева) На фронтальной косой МРТ Т2 ВИ FS у этого же пациента нанесены курсивные линии на угловых косых сагиттальных срезах перпендикулярных латеральному концу сухожилия надостной мышцы, в типичных местах разрывов манжеты.
(Справа) На угловой косой сагиттальной МРТ Т2 ВИ FS у этого же пациента определяется частичный разрыв сумки. Обратите внимание на более заметные разорванные структуры в сравнении со стандартным косым сагиттальным изображением, а также резким расслоением гиалинового хряща и интактной суставной поверхностью манжеты.
в) Дифференциальная диагностика частичного разрыва ротаторной манжеты по толщине:
1. Визуализация:
• Разрыв ротаторной манжеты на всю толщину:
о Высокоинтенсивный Т2 сигнал переходит от суставной на сумочную поверхность манжеты
• Тендинопатия ротаторной манжеты:
о Промежуточный или высокий сигнал на изображениях Т2, ограниченный средним слоем вещества манжеты, утолщенная, а не истонченная манжета
• Кальцифицирующий тендинит ротаторной манжеты:
о Низкий сигнал кальция с окружающим отеком с Т2 высоким сигналом в манжете
о На поздних стадиях заболевания часто происходит разрыв через сумочную поверхность манжеты; может развиться кальцифицирующий бурсит
2. Клинические данные:
• Адгезивный капсулит плечевого сустава
• Импиджмент ротаторной манжеты
• Часто сложно поставить диагноз частичного разрыва клинически; для исключения разрыва ротаторной манжеты может потребоваться МРТ или УЗИ
(Слева) На фронтальной косой МР артрограмме Т1 ВИ у молодого спортсмена с болью в плечевом суставе визуализируется энтезопатическая кипа по заднему краю большого бугорка , но без явного разрыва манжеты.
(Справа) На МР-артрограмме Т1 ВИ с отведением и наружной ротацией у этого же пациента определяется частичный поверхностный разрыв ротаторной манжеты и верхней поверхности сухожилия подостной мышцы по толщине. У спортсменов, бросающих спортивных снаряды над головой, прямая МР-артрография в положении отведения с наружной ротацией более чувствительна при обнаружении задних разрывов манжеты, чем стандартное исследование.
(Слева) На смежных снимках при фронтальной косой МР-артрографии Т1 ВИ FS определяется линейный суставной поверхностный разрыв сухожилия надостной мышцы. На смежном изображении заметен слабый линейный сигнал от сухожилия.
(Справа) При МР-артрографии Т1В И в положении отведения с наружной ротацией у этого же пациента виден суставной частичный разрыв, а также лучше определяется глубина разрыва. На изображениях в положении отведения с наружной ротацией степень расслоения разрывов часто визуализируется лучше, чем на стандартных томограммах.
(Слева) На фронтальной косой MPT Т2 ВИ определяется высокоинтенсивный сигнал в месте разрыва суставной поверхности манжеты, что указывает на частичным разрыв ротаторной манжеты по толщине. Пациент кратковременно занялся лечебной физкультурой, но не перешел к систематическим занятиям.
(Справа) Фронтальная косая MPT Т2 ВИ FS, этот же пациента через год; исследование было выполнено в связи с продолжающейся болью в плечевом суставе. В настоящее время имеется полный разрыв ротаторной манжеты по толщине (FTRCT). Хотя у некоторых пациентов наблюдается улучшение после курса лечебной физкультуры, многие частичные разрывы по толщине прогрессируют до полных разрывов ротаторной манжеты.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Внутренний: избыточная нагрузка, возрастная дегенерация:
- Более тонкие, упругие и менее васкуляризованные волокна суставной поверхности, чем сумочная поверхность
о Внутренний: структуры импиджмента (акромион III типа и т.д.), слабость мышц, опускающих головку плечевой кости
о Острая травма
2. Стадирование, градации и классификация частичного разрыва ротаторной манжеты по толщине:
• Классификация Эллмана: глубина разрыва:
о 1 степень: <3 мм
о 2 степень: 3-6 мм
о 3 степень: >6 мм
• Классификация Снайдера: пораженная сторона и размер дефекта:
о А1: изнашивание суставной поверхности
о А2: суставной дефект <2 см
о А3: суставной дефект 2-3 см
о А4: суставной дефект >3 см
о В1: изнашивание сумочной поверхности
о В2: суставной дефект <2 см
о В3: суставной дефект 2-3 см
о В4: суставной дефект > 3 см
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль, особенно, ночью
о Положительные тесты на импиджмент
2. Демография:
• Возраст:
о Пиковый: 40-50 лет
• Пол:
о Небольшое доминирование мужского пола
• Эпидемиология:
о >40 лет: частичный разрыв ротаторной манжеты по толщине у 35%:
- Может быть бессимптомный
3. Течение и прогноз:
• Во многих случаях прогрессирует до полного разрыва по толщине в течение двух лет
• Может стабилизироваться и протекать без симптомов при лечебной физкультуре
4. Лечение частичного разрыва ротаторной манжеты по толщине:
• Лечебная физкультура
• Операция:
о Небольшие поверхностные разрывы: некрэктомия
о Большие глубокие частичные разрывы по толщине: пластика манжеты
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Угловые косые сагиттальные срезы перпендикулярные латеральному краю сухожилия надостной мышцы:
о Усредненный артефакт меньшего объема, чем при стандартных сагиттальных срезах
2. Советы по интерпретации изображений:
• Особое внимание уделают поиску суставных поверхностных разрывов (более частые, чем сумочные суставные разрывы)
3. Рекомендации по отчетности:
• Указывают размер, глубину и вовлеченную суставную или сумочную поверхность:
о Помогает при планировании оперативного вмешательства
ж) Список использованной литературы:
1. Roy JS et al: Diagnostic accuracy of ultrasonography, MRI and MR arthrography in the characterisation of rotator cuff disorders: a metaanalysis. Br J Sports Med. 49(20):1316-28, 2015
