МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при частичном разрыве ротаторной манжеты по толщине

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Частичный разрыв, суставной/нижнеповрехностный разрыв, сумочный/верхнеповерхностный разрыв, внутрисухожильный/ внугритканевой/интерстициальный разрыв
2. Определения:
• Разрыв, захватывающий только часть толщины сухожилия ротаторной манжеты, так что глубина разрыва меньше, чем вся толщина сухожилия
• При полном разрыве по толщине суставная жидкость сообщается с субакромиальной сумкой

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Высокоинтенсивный сигнал МР Т2 от отдельный зоны сухожилия
• Локализация:
о В 95% случаев сухожилие надостной мышцы
о Суставной: разрывы сумочной поверхности = 3:1:
- 30-50% частичных разрывов сумочной поверхности также сопровождаются частичным разрывом суставной поверхности по толщине
о Обычно 1,5 см от латерального конца сухожилия надостной мышцы:
- «Критическая зона» 1,0-1,5 см медиальнее области прикрепления
- При прикреплении к большому бугорку (краевой или частичный отрывной разрыв суставной поверхности сухожилия)
о Другие типы частичных разрывов:
- Внутрисухожильный/внутритканевой/интерстициальный частичный разрыв:
Сомнительные, если их необходимо отнести к частичным разрывам суставной и сумочной поверхности
Некоторые авторы называют их внутритканевым расщеплением/щелью, тяжелой формой тендинопатии
Ведутся дискуссии о том, могут ли они являться причиной боли
Многие ортопеды не учитывают эти изменения и не иссекают интактную поверхность манжеты для их устранения
- Частичный разрыв не на всю толщину суставной поверхности задней манжеты:
Наблюдается у спортсменов-метателей спортивных снарядов при внутреннем импиджменте
• Размер:
о В большинстве случаев 1-3 см в диаметре
о Глубина: поверхностый (<50%) или глубокий (>50%)

2. Рентгенография при частичном разрыве ротаторной манжеты по толщине:
• Данные о патологических изменениях костной ткани, в сочетании с частичным разрывом ротаторной манжеты по толщине:
о III тип акромиона
о Остеофиты акромиально-ключичного сочленения
о ± акромиальная кость
• Артрография:
о Контраст переходит в ткань сухожилий ротаторной манжеты:
- Инъекция в плечевой сустав показывает только частичные разрывы суставной поверхности
о Частичные разрывы сумочной поверхности по толщине не видны:
- Сумочные разрывы могут быть видны при субакромиаль-ной/субдельтовидной бурсографии
о Субакромиальная/субдельтовидная сумка не контрастируется при частичных разрывах по толщине

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при частичном разрыве ротаторной манжеты по толщине
(Слева) Фронтальная косая МРТ Т2ВИ FS, пациент с суставными и сумочными частичными разрывами сухожилий надостной мышцы. Определяется высокоинтенсивный сигнал, охватывающий как суставную, таки сумочную поверхности сухожилия с тонкой полоской интактного среднего слоя манжеты.
(Справа) На косой сагиттальной MPT Т2 ВИ FS у этого же пациента определяются суставной и сумочный частичные разрывы и интактный средний слой ткани. Половина всех сумочных частичных разрывов ассоциированы с разрывами суставной поверхности.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при частичном разрыве ротаторной манжеты по толщине
(Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме определяется широкий частичный разрыв по толщине, охватывающий суставную поверхность сухожилия надостной мышцы без контраста в субакромиальной/субдельтовидной сумке.
(Справа) На косой сагиттальной МР-артрограмме Т1 ВИ FS у этого же пациента видно, что на суставной поверхности частичного разрыва ротаторной манжеты по толщине имеется небольшая передне-задняя полоска. Прямая МР-артрография характеризуется точностью 95% для суставной поверхности частичного разрыва ротаторной манжеты по толщине.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при частичном разрыве ротаторной манжеты по толщине
(Слева) На передне-заднем рисунке плечевого сустава показана внутритканевая или интерстициальная щель/разрыв ротаторной манжеты. Некоторые авторы называют их внутритканевыми частичными разрывами по толщине, в то время как другие рассматривают их как тяжелую тендинопатию.
(Справа) Фронтальная косая МР-артрограмма Т2 ВИ FS, пациент с внутритканевой щелью/разрывом. Суставные и сумочные поверхностные манжеты интактны, поэтому такие интерстициальные (внутри-сухожильные) разрывы часто не видны при артроскопии или бурсоскопии.

3. КТ при частичном разрыве ротаторной манжеты по толщине:
• КТ-артрография:
о Визуализируется проникновение контрастного вещества в сухожилия ротаторной манжеты:
- Частичные разрывы по толщине только суставной поверхности
о Метод полезен у пациентов с противопоказанием к МРТ
о 95% точность при частичных суставных разрывах по толщине

4. МРТ при частичном разрыве ротаторной манжеты по толщине:

• Т1 ВИ:
о Локальное повышение сигнала, захватывающее только часть толщины ротаторной манжеты:
- Частичные разрывы суставной и сумочной поверхности по толщине
о Изображения Т1/PD частичных разрывов часто схожи с картиной при тендинопатии
о Патологические изменения костной ткани в сочетании с разрывом ротаторной манжеты: акромион III типа и т. д.

• Т2 ВИ FS:
о Локальное повышение сигнала в сухожилие не охватывающее всю толщину манжеты:
- Интенсивность сигнала часто аналогична интенсивности сигнала от жидкости
- Разрыв может быть перекрыт грануляционной тканью/фиброзом
о Истонченное сухожилие:
- Толщина <5-7 мм
- Сухожилие согласно последним данным истончается только в случае, когда края разрыва гладкие и не обрывистые
о Стандартная МРТ: чувствительность 65-70%, специфичность 90-95%
о Вторичные признаки:
- Кисты переднего края большой бугристости:
Кисты заднего края головки плечевой кости не ассоциированы с разрывами манжеты
- Внутримышечная киста:
У 80-95% пациентов с внутримышечной кистой наблюдается разрыв ротаторной манжеты; в большинстве случаев частичный разрыв по толщине

• МР-артрография:
о Т1 ВИ FS: контраст с высоким сигналом попадает на суставную поверхность разрыва:
- Изображения Т2, полученные тоже для визуализации разрывов сумочной поверхности, и внутрисухожильных щелей
о 95% точность частичных разрывов суставной поверхности
о Изображения с отведением и наружной ротацией (ABER):
- Более чувствительные при:
Частичных разрывах суставной поверхности ротаторной манжеты по толщине с внутренним импиджментом
Расслаивающихся/горизонтальных разрывах

• Непрямая МР-артрография (внутривенная инъекция контраста с замедленными МР томограммами):
о Чувствительность 80-90% при частичных разрывах, особенно, на томограммах полученных при отведении и наружной ротации
о Преимущества:
- Не используется внутрисуставная инъекция, поэтому не требует рентгеновского или ультразвукового сопровождения
- Грануляционная ткань в разрыве пролиферирует
- Увеличение объема жидкости в субакромиальной, субдельтовидной сумке, поэтому поверхностные разрывы визуализируются лучше
о Недостаток:
- Тендинопатия может контрастроваться аналогично разрыву

5. УЗИ при частичном разрыве ротаторной манжеты по толщине:
• Локальная гипоэхогенная или анэхогенная область, захватывающая поверхность сухожилия, но не охватывающая всю его толщину
• Другие признаки:
о Сдавливание дельтовидной мышцы до разрыва сумочной поверхности
о Потеря выпуклости наружной поверхности манжеты
о Разрыв суставной поверхности: светлая поверхность гиалинового хряща (симптом непокрытого хряща)
• Альтернатива стандартной МРТ:
о Менее дорогой метод, и более комфортное для пациента исследование
о Динамическое исследование:
- Компрессионный тест: надавливают передатчиком; если дельтовидная мышца врезается в дефект манжеты -»симптом грыжи дельтовидной мышцы
о Особенно при противопоказаниях к МРТ: пейсмейкер и т.д.
о Чувствительность 65%, специфичность 90-95% как и при стандартной МРТ

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Прямая МР-артрография, в частности, при частичных суставных разрывах по толщине
• Рекомендация по отчетности:
о Небольшое поле зрения, T2W FS±T1 с высоким разрешением или изображения PD FS
о Высококачественное, высококанальное кольцо плечевого сустава; предпочтительно 3Т

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при частичном разрыве ротаторной манжеты по толщине
(Слева) На фронтальной косой MPT Т2 ВИ FS определяется краевой разрыв, суставной поверхностный частичный отрыв сухожилия в месте прикрепления. У этого пациента также имеется внутримышечная киста, находка, связанная с частичными разрывами по толщине.
(Справа) На продольном косом ультразвуковом снимке у другого пациента виден суставной поверхностный частичный разрыв ротаторной манжеты по толщине в месте прикрепления к бугристости с калиперами, измеряющими величину разрыва. Сумочная поверхность манжеты интактна.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при частичном разрыве ротаторной манжеты по толщине
(Слева) На фронтальной косой MPT Т2 ВИ FS у пациента с болью в плечевом суставе определяется сумочный поверхностный частичный разрыв по толщине. Суставная поверхность манжеты интактна.
(Справа) На косой сагиттальной MPT 72 ВИ у этого же пациента также визуализируются сумочный поверхностный разрыв по толщине, а также интактная суставная поверхность манжеты, размытая из-за частичного усреднения и того, что на косом сагиттальном срезе латеральная часть манжеты изгибается вниз.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при частичном разрыве ротаторной манжеты по толщине
(Слева) На фронтальной косой МРТ Т2 ВИ FS у этого же пациента нанесены курсивные линии на угловых косых сагиттальных срезах перпендикулярных латеральному концу сухожилия надостной мышцы, в типичных местах разрывов манжеты.
(Справа) На угловой косой сагиттальной МРТ Т2 ВИ FS у этого же пациента определяется частичный разрыв сумки. Обратите внимание на более заметные разорванные структуры в сравнении со стандартным косым сагиттальным изображением, а также резким расслоением гиалинового хряща и интактной суставной поверхностью манжеты.

в) Дифференциальная диагностика частичного разрыва ротаторной манжеты по толщине:

1. Визуализация:
• Разрыв ротаторной манжеты на всю толщину:
о Высокоинтенсивный Т2 сигнал переходит от суставной на сумочную поверхность манжеты
• Тендинопатия ротаторной манжеты:
о Промежуточный или высокий сигнал на изображениях Т2, ограниченный средним слоем вещества манжеты, утолщенная, а не истонченная манжета
• Кальцифицирующий тендинит ротаторной манжеты:
о Низкий сигнал кальция с окружающим отеком с Т2 высоким сигналом в манжете
о На поздних стадиях заболевания часто происходит разрыв через сумочную поверхность манжеты; может развиться кальцифицирующий бурсит

2. Клинические данные:
• Адгезивный капсулит плечевого сустава
• Импиджмент ротаторной манжеты
• Часто сложно поставить диагноз частичного разрыва клинически; для исключения разрыва ротаторной манжеты может потребоваться МРТ или УЗИ

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при частичном разрыве ротаторной манжеты по толщине
(Слева) На фронтальной косой МР артрограмме Т1 ВИ у молодого спортсмена с болью в плечевом суставе визуализируется энтезопатическая кипа по заднему краю большого бугорка , но без явного разрыва манжеты.
(Справа) На МР-артрограмме Т1 ВИ с отведением и наружной ротацией у этого же пациента определяется частичный поверхностный разрыв ротаторной манжеты и верхней поверхности сухожилия подостной мышцы по толщине. У спортсменов, бросающих спортивных снаряды над головой, прямая МР-артрография в положении отведения с наружной ротацией более чувствительна при обнаружении задних разрывов манжеты, чем стандартное исследование.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при частичном разрыве ротаторной манжеты по толщине
(Слева) На смежных снимках при фронтальной косой МР-артрографии Т1 ВИ FS определяется линейный суставной поверхностный разрыв сухожилия надостной мышцы. На смежном изображении заметен слабый линейный сигнал от сухожилия.
(Справа) При МР-артрографии Т1В И в положении отведения с наружной ротацией у этого же пациента виден суставной частичный разрыв, а также лучше определяется глубина разрыва. На изображениях в положении отведения с наружной ротацией степень расслоения разрывов часто визуализируется лучше, чем на стандартных томограммах.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при частичном разрыве ротаторной манжеты по толщине
(Слева) На фронтальной косой MPT Т2 ВИ определяется высокоинтенсивный сигнал в месте разрыва суставной поверхности манжеты, что указывает на частичным разрыв ротаторной манжеты по толщине. Пациент кратковременно занялся лечебной физкультурой, но не перешел к систематическим занятиям.
(Справа) Фронтальная косая MPT Т2 ВИ FS, этот же пациента через год; исследование было выполнено в связи с продолжающейся болью в плечевом суставе. В настоящее время имеется полный разрыв ротаторной манжеты по толщине (FTRCT). Хотя у некоторых пациентов наблюдается улучшение после курса лечебной физкультуры, многие частичные разрывы по толщине прогрессируют до полных разрывов ротаторной манжеты.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Внутренний: избыточная нагрузка, возрастная дегенерация:
- Более тонкие, упругие и менее васкуляризованные волокна суставной поверхности, чем сумочная поверхность
о Внутренний: структуры импиджмента (акромион III типа и т.д.), слабость мышц, опускающих головку плечевой кости
о Острая травма

2. Стадирование, градации и классификация частичного разрыва ротаторной манжеты по толщине:

• Классификация Эллмана: глубина разрыва:
о 1 степень: <3 мм
о 2 степень: 3-6 мм
о 3 степень: >6 мм

• Классификация Снайдера: пораженная сторона и размер дефекта:
о А1: изнашивание суставной поверхности
о А2: суставной дефект <2 см
о А3: суставной дефект 2-3 см
о А4: суставной дефект >3 см
о В1: изнашивание сумочной поверхности
о В2: суставной дефект <2 см
о В3: суставной дефект 2-3 см
о В4: суставной дефект > 3 см

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль, особенно, ночью
о Положительные тесты на импиджмент

2. Демография:
• Возраст:
о Пиковый: 40-50 лет
• Пол:
о Небольшое доминирование мужского пола
• Эпидемиология:
о >40 лет: частичный разрыв ротаторной манжеты по толщине у 35%:
- Может быть бессимптомный

3. Течение и прогноз:
• Во многих случаях прогрессирует до полного разрыва по толщине в течение двух лет
• Может стабилизироваться и протекать без симптомов при лечебной физкультуре

4. Лечение частичного разрыва ротаторной манжеты по толщине:
• Лечебная физкультура
• Операция:
о Небольшие поверхностные разрывы: некрэктомия
о Большие глубокие частичные разрывы по толщине: пластика манжеты

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Угловые косые сагиттальные срезы перпендикулярные латеральному краю сухожилия надостной мышцы:
о Усредненный артефакт меньшего объема, чем при стандартных сагиттальных срезах

2. Советы по интерпретации изображений:
• Особое внимание уделают поиску суставных поверхностных разрывов (более частые, чем сумочные суставные разрывы)

3. Рекомендации по отчетности:
• Указывают размер, глубину и вовлеченную суставную или сумочную поверхность:
о Помогает при планировании оперативного вмешательства

ж) Список использованной литературы:
1. Roy JS et al: Diagnostic accuracy of ultrasonography, MRI and MR arthrography in the characterisation of rotator cuff disorders: a metaanalysis. Br J Sports Med. 49(20):1316-28, 2015

- Также рекомендуем "Пример полного разрыва ротаторной манжеты по толщине"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.9.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.