Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при полном разрыве ротаторной манжеты по толщине
а) Определения:
• Разрыв, переходящий от суставной на сумочную поверхность сухожилия ротаторной манжеты:
о Разрыв не захватывает сухожилие полностью и приводит к сокращению всего сухожилия
• Если одновременно полный разрыв сухожилия по ширине: полный разрыв манжеты по ширине
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Высокоинтенсивный сигнал/жидкость на MPT Т2 ВИ, через всю толщину сухожилия
• Локализация:
о 95% полных разрывов ротаторной манжеты по толщине встречаются в сухожилие надостной мышцы:
- Обычно 1,5 см от латерального конца сухожилия надостной мышцы:
Критическая зона относительно гиповаскулярная
Латерально к ротаторной полукругу (лентовидное утолщение сухожилия)
Полный разрыв ротаторной манжеты по толщине также может быть отрывом сухожилия в месте прикрепления к большому бугорку
- Большинство полных разрывов сухожилия подостной мышцы по толщине сопровождаются разрывом сухожилия надостной мышцы
• Размер:
о Может быть от небольшого (<1 см в диаметре) до массивного (>5 см)
2. Рентгенография при полном разрыве ротаторной манжеты по толщине:
• Уменьшенное акромиально-плечевое расстояние (<7 мм):
о Указывает на хронический полный разрыв по толщине
• Артропатия ротаторной манжеты:
о Наблюдается при хронических полных разрывах ротаторной манжеты по толщине
о Изнашивание нижней поверхности акромиального отростка:
- Склероз и повышенная вогнутость нижней поверхности акромиального отростка
о Остеоартрит плечевого сустава
о Термин часто используется для тяжелого деструктивного процесса, также известного как плечевой сустав Милуоки
• Сопутствующие изменения костей:
о III тип («крючковидный») акромион
о Направленные вниз остеофиты акромиально-ключичного сустава
• Артрография:
о Контраст, введенный в плечевой сустав, сообщается с субакромиальной/субдельтовидной сумкой
о Симптом Гейзера: полный разрыв ротаторной манжеты по толщине с контрастом, переходящим от субакромиальной/ субдельтовидной сумки к акромиально-ключичному суставу
3. КТ при полном разрыве ротаторной манжеты по толщине:
• КТ-артрография:
о Контраст виден в дефекте манжеты
о Контраст очерчивает контуры субакромиальной/субдельтовидной сумки
о Метод полезен у пациентов с противопоказанием к МРТ
о Точность 95-100% при полном разрыве ротаторной манжеты по толщине
(Слева) На фронтальной косой MPT Т2 ВИ FS определяется хронический, массивный полный разрыв ротаторной манжеты по толщине с жидкостью между головкой плечевой кости и акромионом, синовитом и остатками сухожильных волокон латерально и сокращенный конец сухожилия. Имеются признаки хронической травматизации нижней поверхности акромиона высокоподвижной головкой плечевой кости.
(Справа) На фронтальной косой MPT Т1ВИ у этого же пациента подтверждается, что сокращенный край сухожилия надостной мышцы находится медиальнее суставной впадины, что не позволяет восстановить такой разрыв. Кроме того, имеется жировая атрофия сухожилия надостной мышцы.
(Слева) На косой сагиттальной MPT Т2ВИ FS у этого же пациента определяется полный разрыв сухожилия надостной мышцы по толщине, начинающий захватывать большую часть сухожилия подостной мышцы. Большинство разрывов сухожилия подостной мышцы сочетаются с крупными разрывами сухожилия надостной мышцы. Имеется передний акромиальной энтеозофит.
(Справа) На косой сагиттальной MPT Т1 ВИ медиальне шейки лопатки у этого же пациента определяется атрофия надостной и подостной мышц.
(Слева) На фронтальной косой MPT Т2 ВИ FS у этого же пациента с застарелым полным разрывом ротаторной манжеты по толщине и минимальным количеством суставной жидкости визуализируется сухожилие надостной мышцы между головкой плечевой кости и нижней поверхностью акромиального отростка. Конец сокращенного сухожилия находится медиальнее суставной впадины. У пациентов без суставного выпота важно найти интактное сухожилие, чтобы не пропустить полный разрыв ротаторной манжеты по толщине, при котором жидкость в месте разрыва отсутствует.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме Ниера у этого же пациента визуализируется высокоподвижная головка плечевой кости при хроническом полном разрыве ротаторной манжеты по толщине.
4. МРТ при полном разрыве ротаторной манжеты по толщине:
• Т1 ВИ:
о Дефект в сухожилиях ротаторной манжеты с ↑ сигналом
о Атрофия пораженной мышцы (ц) при хроническом полном разрыве ротаторной манжеты по толщине и ширине:
- Соотношение площади распространения: поперечная область сухожилия надостной мышцы/область надостной ямки на косом сагиттальном изображении:
0,6: нормальное или легкая атрофия
0,4-0,6: умеренная атрофия
<0,4: тяжелая атрофия
- Содержание мышечного жира: система градации Гутейльера:
0 степень: отсутствие жировых полосок
1 степень: несколько жировых полосок
2 степень: равный объем мышц и жира
3 степень: больше жира, чем мышц
4 степень: полное замещение жиром
• T2BИ FS:
о Два основных симптома:
- Высокоинтенсивный сигнал, переходящий от суставной к сумочной поверхности сухожилия:
Часто сигнал с интенсивностью жидкости
Сигнал может быть меньшей интенсивности, чем от жидкости вследствие разволокненных краев сухожилия и т.д.
- Отсутствие сухожилия между высокоподвижной головкой плечевой кости и акромионом:
Хронический полный разрыв сухожилия надостной мышцы по толщине без выпота
Наблюдается у 10% с полными разрывами ротаторной манжеты по толщине
Может причиной ложноположительной интерпретации данных МРТ:
о Точность 90-95% при полном разрыве ротаторной манжеты по толщине
о Сагиттальный срез: симптом лысины - дефект с высоким сигналом в полулунном участке манжеты с низкоинтенсивным сигналом
о Хронический полный разрыв сухожилия надостной мышцы по толщине и ширине:
- Мышечная атрофия
- Сокращение конца сухожилия
• T1BИ C+FS:
о Прямая МР-артрография:
- Т1 ВИ с высоким отношением сигнала к шуму с разведенным гадолинием дает высококачественные изображения
- Контраст, введенный в плечевой сустав, переходит через разрыв в субакромиальную/субдельтовидную сумку:
Контрастирование субакромиальной/субдельтовидной сумки помогает выявлять небольшие полные разрывы ротаторной манжеты по толщине
- Точность 95-100% при полных разрывах ротаторной манжеты по толщине
о Непрямая МР-артрография:
- Внутривенная инъекция гадолиния с последующей МРТ:
Проводится без внутрисуставной инъекции, поэтому не требует рентгенографии или УЗИ
- Метод более полезен при частичных разрывах по толщине, при которых точность стандартной МРТ ниже
- Субакромиальная/субдельтовидная сумка увеличивается, поэтому высокоинтенсивный сигнал от сумки не может рассматриваться как симптом полного разрыва ротаторной манжеты по толщине
- Точность >95% при полном разрыве ротаторной манжеты по толщине:
Изображения с отведением и наружной ротацией повышают точность до 100%
5. УЗИ при полном разрыве ротаторной манжеты по толщине:
• Гипоэхогенная или анэхогенная зоны в манжете, переходящая от головки плечевой кости ксубакромиальной/субдельтовидной сумке:
о Симптом непокрытого хряща: анэхогенная жидкость рядом с изоэхогенным гиалиновым хрящом
• Исчезновение выпуклости верхней поверхности манжеты
• Преимущества: лучшее исследование для оценки динамики, менее дорогое, чем МРТ, высокое пространственное разрешение
• Недостаток: более слабое контрастирование, чем при МРТ
• Точность при полном разрыве по толщине 90-95%
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Косая фронтальная FS Т2 ВИ:
- Лучше видны 90% разрывов ротаторной манжеты
- Коррелируется с косой сагиттальной, особенно, при длинном переднем разрыве сухожилия надостной мышцы и соединения сухожилия надостной/подостной мышцы
о Стандартная МРТ: неинвазивная, высокоточная при полном разрыве ротаторной манжеты по толщине
• Рекомендация по протоколу:
о Необходимы косые сагиттальные срезы:
- Лучше видны 10% разрывов ротаторной манжеты
(Слева) На фронтальной косой MPT Т2 ВИ FS определяется выраженный глубокий частичный разрыв суставной поверхности сухожилия надостной мышцы по толщине. Более того, имеется значительный выпот в су-бакромиальной/субдельтовид -ной сумке.
(Справа) На фронтальной косой МР артрограмме Т1 ВИ у этого же пациента визуализируется жидкость в субакро-миальной/субдельтовидной сумке, что указывает на полный разрыв ротаторной манжеты по толщине. Контраст, переходящий на всю манжету в небольшом разрыве лучше визуализируется на Т1 ВИ.
(Слева) На МР-артрограмме Т1ВИ FS с отведением и наружной ротацией у этот же пациента подтверждается полный разрыв ротаторной манжеты по толщине.Томограммы полученные при отведении и наружной ротации, в основном, используются для лучшей визуализации разрывов губы Банкарта и внутренних повреждений при импиджменте. Тем не менее, при расслаблении манжеты также можно обнаружить небольшие разрывы манжеты и расслаивающие разрывы.
(Справа) Нa фронтальной косой MPT Т2 ВИ визуализируется полный разрыв ротаторной манжеты по толщине в сухожильно-мышечном соединении сухожилия надостной мышцы. Эти разрывы встречаются реже, чем латеральные разрывы.
(Слева) Нa заднепереднем рисунке плечевого сустава показан изолированный разрыв задней манжеты (сухожилия подостной или малой круглой мышц).
(Справа) На фронтальной косой MPT Т2 ВИ определяется полный разрыв сухожилия подостной мышцы по толщине с внутримышечным отеком. Большинство разрывов сухожилия подостной мышцы локализуются на верхней поверхности сухожилия и возникают при заднем разгибании массивного разрыва сухожилия надостной мышцы.
в) Дифференциальная диагностика полного разрыва ротаторной манжеты по тощине:
1. Визуализация:
• Угловая анизотропия (феномен «волшебного угла»):
о Полоска повышенного сигнала, переходящая через латеральную манжету при коротких частотах ТЕ
о Наблюдается, когда волокна манжеты ориентированы на 55° к В0 о Ключ к диагнозу: нет изменений на Т2 ВИ
• Глубокий частичный разрыв ротаторной манжеты по толщине:
о Интактная суставная или сумочная поверхность манжеты
• Тяжелая тендинопатия ротаторной манжеты:
о Могут визуализироваться отдельные интактные волокна с низкоинтенсивным сигналом, идущие через область повышения интенсивности сигнала
2. Клинические данные:
• Адгезивный капсулит
• Остеоартрит плечевого сустава
• Импиджмент ротаторной манжеты:
о Клиническое исследование часто затруднено: для исключения разрыва может потребоваться МРТ или УЗИ
(Слева) На фронтальной косой MPT Т2 ВИ FS у мужчины 73 лет с болью и слабостью в плечевом суставе после падения визуализируются жидкость и гематома при остром полном разрыве ротаторной манжеты по толщине, переходящем на субакромиальную/субдельтовидную сумку. Самые острые разрывы встречаются в сухожилиях на фоне дегенарации.
(Справа) На фронтальной косой КТ артрограмме виден контраст, переходящий на дефект в сухожилие надостной мышцы и наполняющий субакромиальную/субдельтовидную сумку, что указывает на полный разрыв ротаторной манжеты по толщине.
(Слева) На надостистом продольном ультразвуковом снимке (фронтальная косая) определяется полный разрыв по толщине захватывающий место прикрепления к большому бугорку.
(Справа) На надостистом продольном ультразвуковом снимке (фронтальная косая) виден полный разрыв по толщине с уменьшенным расстоянием между гипоэхогенным суставным хрящом головки плечевой кости и гиперэхогенной субдельтовидной сумкой. Обратите внимание на отсутствие нормального гиперэхогенного и волокнистого сухожилия, на тонкий слой жидкости и синовит/остатки волокон.
(Слева) На передне-задней стандартной артрограмме у пациента с полным разрывом ротаторной манжеты по толщине виден контраст, переходящий из плечевого сустава в субакромиальную/субдельтовидную сумку. Разрыв через сухожилие ротаторной манжеты определяется лучше, если после артрографии выполнить КТ.
(Справа) На косой сагиттальной MPT Т2 ВИ FS у пациента с полным разрывом ротаторной манжеты по толщине определяется симптом «лысого пятна». Визуализируется интактное сухожилие с низким сигналом спереди и сзади разрыва, напоминающее волосы вокруг центрального лысого пятна.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Большинство полных разрывов ротаторной манжеты по толщине происходят на фоне дегенерации манжеты или частичного разрыва по толщине
о Внутренняя слабость манжеты:
- Избыточная нагрузка и возрастная дегенерация в результате механического повреждения, действия медиаторов воспаления, нарушения экспрессии деструктивных ферментов
о Наружный импиджмент манжеты: 1° или 2° до патологического движения плечевого сустава:
- Первичный импиджмент:
Костный импиджмент: акромион III типа, нижние остеофиты акромиально-ключичного сустава, ± акромиальная кость:
Утолщенная клювовидно-акромиальная связка
- Вторичный импиджмент:
Слабые мышцы, опускающие головку плечевой кости, позволяют ей приподниматься, вызывая импиджмент
о Нестабильность: разнонаправленная или микронестабильность
о Острая травма манжеты:
- У пожилых пациентов в результате переднего вывиха
- Полный разрыв ротаторной манжеты по толщине возникает редко после травмы у молодых пациентов с практически интактной ротаторной манжетой
2. Стадирование, градации и классификация полного разрыва ротаторной манжеты по толщине:
• Максимальная диаметр полного дефекта по толщине (охватывает одно или больше сухожилий при разрыве ротаторной манжеты):
о Небольшой: <1 см
о Средний: 1-3 см
о Большой: >3 см, но не полный
о Полный или массивный: разрыв всего сухожильного комплекса
• Оценивают два размера (используют фронтальную плоскость для медиально-латерального измерения сокращения и сагиттальную плоскость для передне-заднего измерения разрыва)
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• При артроскопии можно увидеть субакромиальную/субдельтовидную сумку
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль, особенно, ночью
о Боль и слабость при отведении
о Положительный импиджмент тест
о Полный разрыв сухожилия надостной мышцы по толщине и ширине: невозможно отведение на первые 10°
2. Демография:
• Возраст: > 40 лет
• Пол: мужской несколько доминирует
• Эпидемиология:
о >60 лет: полный разрыв ротаторной манжеты по толщине у 25%
- Не все проявляются клинически
о <10% случаев полного разрыва ротаторной манжеты по толщине имеют острую клиническую картину
3. Течение и прогноз:
• Боль может уменьшиться при физиотерапии
• Иногда прогрессирует до артропатии ротаторной манжеты
4. Лечение:
• Небольшой - средний полный разрыв ротаторной манжеты по толщине: пластика манжеты
• Полный разрыв ротаторной манжеты по толщине и ширине:
о Не восстанавливается в случае значительной атрофии мышц или сокращения конца сухожилия медиально к суставной впадине
о Некрэктомия может улучшить симптомы
о При атрофии ротаторной манжеты необходима атропластика
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Полный разрыв ротаторной манжеты по толщине после переднего вывиха у пациентов в возрасте >40 лет
2. Советы по интерпретации изображений:
• Повышенная подвижность головки плечевой кости на МРТ:
о Если в дефекте манжеты отсутствует жидкость, при МРТ можно не увидеть полный разрыв ротаторной манжеты по толщине
3. Рекомендации по отчетности:
• Указывают диаметр полного разрыва ротаторной манжеты по толщине в двух плоскостях
• Описывают тяжесть жировой атрофии мышц
ж) Список использованной литературы:
1. Roy JS et al: Diagnostic accuracy of ultrasonography, MRI and MR arthrography in the characterisation of rotator cuff disorders: a metaanalysis. Br J Sports Med. 49(20):1316-28, 2015
