2. Синонимы:
• Разрыв капсульно-связочного комплекса: большой разрыв ИРМ, захватывающий латеральную половину клювовидно-плечевой связки и верхнюю суставно-плечевую связку; исходы при вывихе сухожилия длинной головки двуглавой мышцы
• «Скрытое повреждение»: подвывих двуглавой мышцы вследствие разрыва ИРМ
3. Определения:
• Разрыв суставной капсулы между сухожилиями надостной и подлопаточной мышцами ± разрывы клювовидно-плечевой связки и верхней суставно-плечевой связки
• Не измененный ротаторный интервал:
о ИРМ предупреждает избыточное сгибание и наружную ротацию плеча
о Клювовидно-плечевая и верхняя суставно-плечевая связки сливаются с латеральной стороны и образуют капсульно-связочный комплекс
о ИРМ - это канал, сквозь который проходит двуглавая мышца
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о МР Т2 высокий сигнал от ИРМ
о МР артрография: контраст может вытекать через разрыв капсулы ИРМ
• Локализация:
о ИРМ = треугольник с основанием на клювовидном отростке и латеральной верхушкой на поперечной плечевой связке (верхушка над межбугорковой бороздой):
- Верхний край: передняя часть сухожилия надостной мышцы
- Нижний край: верхний конец сухожилия подлопаточной мышцы
• Размер:
о Малые изолированные разрывы капсулы
о Разрывы капсулы с задненижней нестабильностью
о Разрывы капсульно-связочного комплекса с вывихом двуглавой мышцы
о Большие разрывы, сопутствующие разрыву переднего конца сухожилия надостной мышцы и/или разрыв верхнего конца сухожилия подлопаточной мышцы
(Слева) На рисунке показаны три последовательных среза интервала ротаторной манжеты. Клювовидно-плечевая связка объединяется с верхней суставно-плечевой связкой, образуя капсульно-связочный комплекс, комплекс является основным компонентом, препятствующим вывиху двуглавой мышцы.
(Справа) На косой сагиттальной МР-артрограмме Т2 ВИ FS нормальной ИРМ визуализируется клювовидно-плечевая связка, укрепляющая капсулу ИРМ. Верхняя суставно-плечевая связка В объединяется с клювовидно-плечевой связкой, начинаясь от капсульно-связочной комплекса, который стабилизирует сухожилие двуглавой мышцы во время поворота при входе в межбугорковую борозду.
(Слева) На осевой МР-артрограмме PDВИ FS нормального ИРМ видна интактная передняя суставно-плечевая связка, начинающаяся от передневерхнего отдела губы, как раз ниже сухожилия двуглавой мышцы и поворачивающая в латеральном направлении для слияния с клювовидно-плечевой связкой.
(Справа) На косой сагиттальной МР-артрограмме Т2ВИ FS у этого же пациента визуализируется клювовидно-плечевая связка, сливающаяся с латеральной частью верхней суставно-плечевой связки, с образованием петлей (капсульно-сухожильный комплекс) вокруг сухожилия бицепса на латеральной поверхности ИРМ.
(Слева) На осевой МРТ Т2ВИ FS разрыва ИРМ определяется высокоинтенсивный сигнал в проекции верхней суставно-плечевой связки, а также подвывих сухожилия двуглавой мышцы. Кроме того, здесь имеется разрыв ротаторной манжеты.
(Справа) На косой сагиттальной МРТ Т2 ВИ FS у этого же пациента видно, что клювовидно-плечевая связка тонкая и рыхлая с медиальной стороны В, около места ее прикрепления к клювовидному отростку определяется разрыв. Более поверхностный слой клювовидно-плечевой связки интактный. Имеется легкая тендинопатия подвывихнутой двуглавой мышцы. Ротаторная манжета разорвана.
2. МРТ при разрыве интервала ротаторной манжеты (ИРМ):
• Т1 ВИ:
о Промежуточный сигнал, окружающий нечеткую клювовидно-плечевую связку и латеральную половину верхней суставно-плечевой связки
• Т2 ВИ FS:
о Высокоинтенсивный сигнал от ИРМ
о ± Разорванные волокна клювовидно-плечевой связки и латеральной половины верхней суставно-плечевой связки
о Хронические разрывы: утолщение и образование рубцов клювовидно-плечевой связки и латеральной половины верхней суставно-плечевой связки
о «Скрытое повреждение»: подвывих двуглавой мышцы:
- Повреждение скрыто при артроскопии вследствие интактной суставной капсулы
• МР-артрография:
о Норма: хорошо видны клювовидно-плечевая связка и латеральная половина верхней суставно-плечевой связки
о Разрыв: контраст переходит на основание клювовидного отростка
о Острые разрывы: контраст проникает через ИРМ
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Прямая МР-артрография
• Рекомендация по протоколу:
о Если подозревается разрыв ИРМ, КТ с шагом спирали для инъекции при атрографии не используют
(Слева) На осевой МР-артрограмме Т1ВИ определяется разрыв капсулы ротаторного интервала с подвывихнутой и частично разорванной двуглавой мышцей. У пациента был передний вывих и разрыв губы, который ассоциирован с разрывами ИРМ.
(Справа) На косой сагиттальной МР-артрограмме Т1ВИ FS у этого же пациента вновь виден разрыв капсулы ротаторного интервала и частичный разрыв двуглавой мышцы. Выход контраста на заднюю поверхность клювовидного отростка, является симптомом разрыва ИРМ при прямой МР-артрографии.
(Слева) На рисунке показано «скрытое повреждение» с легким медиальным подвывихом сухожилия двуглавой мышцы из межбугорковой борозды. Повреждение включает в себя частичный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы в месте прикрепления и разрыв капсульно-связочного комплекса в латеральном отделе ИРМ. Суставная капсула интактна, поэтому повреждение не определяется при артроскопии.
(Справа) На косой фронтальной MPT PDВИ FS виден легкий подвывих сухожилия двуглавой мышцы у пациента со скрытым повреждением и разрывом ИРМ.
(Слева) На рисунке показано скрытое повреждение. Имеется медиальный подвывих сухожилия двуглавой мышцы из ее борозды в результате частичного разрыва сухожилия подлопаточной мышцы в месте прикрепления с интактной суставной капсулой.
(Справа) На осевой MPT Т2 ВИ FS определяется подвывих сухожилия двуглавой мышцы, которое примыкает к большому бугорку. Если капсула и медиальные волокна сухожилия подлопаточной мышцы интактны, то это скрытое повреждение. Кроме того, у этого пациента имеются кисты в большом бугорке, признак патологических изменений сухожилия подлопаточной мышцы.
1. Вывих сухожилия двуглавой мышцы:
• Тяжелая форма разрыва ИРМ; включает разрыв капсульно-связочного комплекса
2. Микронестабильность:
• Разрывы ПРМ могут вызвать задненижнюю микронестабильность:
о Ассоциированные с передненижним разрывом губы
3. Адгезивный капсулит:
• Толстая клювовидно-плечевая связка с фиброзом/отеком в окружающей жировой клетчатке
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Передний вывих:
- Промежуточный разрыв при 50% передних вывихов
о Острая травма передневерхней капсулы
о Спортсмены-метатели/разнорабочие: хронические разрывы
• Сопутствующая изменения:
о Подвывих/вывих сухожилия двуглавой мышцы
о Разрыв передней поверхности сухожилия надостной мышцы
о Разрыв головного конца сухожилия подлопаточной мышцы:
- в 45% случаев встречается разрыв ИРМ о Разрыв передней и передневерхней губы
2. Стадирование, градации и классификация разрыва интервала ротаторной манжеты (ИРМ):
• 1 тип повреждения ПРМ: фиброз = адгезивный капсулит
• 2 тип повреждения ПРМ: разрыв
д) Клинические особенности:
1. Проявления разрыва интервала ротаторной манжеты (ИРМ):
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в передней области плечевого сустава
о Легкая нестабильность
• Другие признаки/симптомы:
о Симптом бороздки: смещение головки плечевой кости вниз
2. Течение и прогноз:
• Невозможность восстановления ИРМ - причина постоянной боли и нестабильности после операции по поводу нестабильности
• Примечание: артроскоп обычно проходит через отверстие, сделанное в ПРМ, которое срастается после операции
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• ИРМ оценивают на косых сагиттальных срезах
ж) Список использованной литературы:
1. Schaeffeler C et al: Lesions of the biceps pulley: diagnostic accuracy of MR arthrography of the shoulder and evaluation of previously described and new diagnostic signs. Radiology. 264(2):504-13, 2012
2. Nakata W et al: Biceps pulley: normal anatomy and associated lesions at MR arthrography. Radiographics. 31(3):791 -810, 2011
3. Vinson EN et al: Magnetic resonance imaging findings associated with surgically proven rotator interval lesions. Skeletal Radiol. 36(5):405-10, 2007
