а) Терминология:

1. Синонимы:
• Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы, разрыв передней манжеты

2. Определения:
• Разорванные волокна сухожилия подлопаточной мышцы:
о Обычно верхняя часть сухожилия и в пределах 2 см от места прикрепления к малому бугорку
• Нормальна функция подлопаточной мышцы:
о Внутренний разрыв
о Приведение
о Укрепление передней капсулы плечевого сустава

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий
о Локальный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы
• Локализация:
о Наиболее часто в верхней 1/3 сухожилия
о Обычно латеральный, около прикрепления к малому бугорку
• Размер:
о Большинство небольшие (≤1 см) частичные разрывы
о Нижняя часть захватывается только при больших разрывах
• Морфология:
о Нормальное сухожилие образуется из 4-6 коллагеновых пучков

2. Рентгенография при разрыве сухожилия подлопаточной мышцы:
• Кисты малого бугорка: хронический разрыв сухожилия подлопаточной мышцы

3. КТ при разрыве сухожилия подлопаточной мышцы:
• КТ-артрография: частичные разрывы имеют щель в верхней части латеральной половины сухожилия подлопаточной мышцы
• Информативна при разрывах после артропластики

4. МРТ при разрыве сухожилия подлопаточной мышцы:

• Т1 ВИ:
о Частичный разрыв: промежуточный сигнал в латеральной части сухожилия
о Полный разрыв: отсутствие низкого сигнала от волокон сухожилия:
- Хронические разрывы: атрофия подлопаточной мышцы
- У >50% пациентов с атрофией мышцы обычно наблюдаются неблагоприятные последствия после попытки оперативной пластики

• Т2ВИ FS:
о Дефект с высоким сигналом в сухожилии:
- Частичные разрывы: обычно верхняя часть около малого бугорка:
Глубокое > поверхностное поражение поверхности сухожилия
- Полные разрывы: отсутствие низкого сигнала от сухожильных волокон, прикрепляющихся к малому бугорку:
Симптом обнаженной плечевой кости: косое фронтальное переднее изображение с визуализацией жидкости, покрывающей переднюю половину малого бугорка
о Разрывы лучше видны на осевом и косом сагиттальных срезах
о Вторичные симптомы:
- Подвывих или вывих длинной головки двуглавой мышцы
- Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы
о Стандартная МРТ: точность 80% с использованием четырех признаков:
- Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы у малого бугорка на осевых томограммах
- Подвывих или вывих сухожилия двуглавой мышцы
- Атрофия подлопаточной мышцы
- Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы у малого бугорка на косых сагиттальных томограммах

• Прямая МР-артрография:
о Контраст, переходящий на дефект в сухожилие подлопаточной мышцы
о Дополнительные признаки:
- Вытекание контраста над малым бугорком:
Рубцовая ткань может этому препятствовать
- Жировая дегенерация подлопаточной мышцы
- Подвывих двуглавой мышцы в 20-50% случаев
о Косые сагиттальные срезы лучше осевых томограмм в отношении специфичности и точности при оценке степени разрывов сухожилия подлопаточной мышцы
о Чувствительность = 90%, специфичность = 80%

5. УЗИ при разрыве сухожилия подлопаточной мышцы:
• Гипоэхогенный дефект в сухожилие подлопаточной мышцы
• Сухожилие двуглавой мышцы вывихнуто из межбугорковой борозды
• Метод полезен при разрывах после артропластики

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ с осевыми и косыми сагиттальными изображениями
• Рекомендация по протоколу:
о FS T2BИ

в) Дифференциальная диагностика разрыва сухожилия подлопаточной мышцы:

1. Подлопаточная тендинопатия:
• Утолщенное сухожилие с внутрисухожильным повышением сигнала на Т2ВИ
• Высокоинтенсивный сигнал не переходит на поверхность сухожилия

2. Вывих/подвывих или разрыв двуглавой мышцы:
• Может быть ассоциирован с разрывом верхней части сухожилия подлопаточной мышцы
• Кроме того, имеется боль в передней области плечевого сустава
• Может быть вывих двуглавой мышцы и разрыва капсульно-связочного комплекса двуглавой мышцы без разрыва сухожилия подлопаточной мышцы:
о Капсульно-связочный комплекс = клювовидно-плечевая и верхняя суставно-плечевая связки, стабилизирующие сухожилие двуглавой мышцы в суставе и при входе в межбугорковую борозду

3. Разрыв ротаторного интервала:
• Может выявляться частичный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы вместе с разрывом передней части сухожилия надостной мышцы ± разрыв капсульно-связочного комплекса

4. Выпот в подлопаточном завороте:
• Может определяться частичное усреднение интенсивности сигнала от жидкости и сухожилия, особенно, на косых фронтальных срезах
• Осевые и косые сагиттальные томограммы позволяют исключить разрыв сухожилия подлопаточной мышцы

5. Субакромиальный импиджмент:
• Может выявляться разрыв сухожилия подлопаточной мышцы
• Конец клювовидной мышцы сверху надсуставного бугорка
о Кроме того, уменьшается клювовидно-плечевое расстояние

6. Передневерхний импиджмент:
• Частичный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы
• Кроме того, у пациентов обычно наблюдается: о Разрыв верхней суставно-плечевой связки
о Частичный разрыв передней суставной поверхности сухожилия надостной мышцы по толщине
о Разрыв и подвывих/вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Продолжение разрывов передней части сухожилия надостной мышцы:
- Частые
- Также сопровождаются разрывом ротаторного интервала
- Может выявляться разрыв или вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы
- 30% случаев с полным разрывом ротаторной манжеты на всю толщину сухожилия надостной мышцы также сопровождаются разрывом сухожилия подлопаточной мышцы
о Травма:
- Менее частая причина в отличие от продолжения разрыва сухожилия надостной мышцы
- Падение может вызвать изолированные полные разрывы
- Вывих плечевого сустава: особенно, в возрасте >40 лет:
Передний вывих: обычно растяжение сухожилие подлопаточной мышцы
Сухожилие подлопаточной мышцы часто тонкое и не очень крепкое у пациентов с нестабильностью после переднего вывиха
Задний вывих: разрыв сухожилия подлопаточной мышцы у 14%
- Сильное мышечное сокращение:
Бросание тяжелых спортивных снарядов
о Субклювовидный или передне-задний импиджмент:
- Субклювовидный импиджмент:
Боль при приведении, сгибание вперед и внутреннее вращение
Рассматривают, если конец клювовидного отростка находится ниже надсуставного бугорка или клювовидно-плечевое расстояние <11 мм на осевом изображении
- Передневерхний импиджмент:
Боль при контакте малого бугорка с передневерхней губой при сгибании и внутренней ротации
Разрыв капсульно-сухожильного комплекса ведет к медиальной и верхней миграции головки плечевой кости
Кроме того, могут определяться разрывы сухожилия двуглавой мышцы, передней части сухожилия надостной мышцы и верхней суставно-плечевой связки
о Разрыв после тенотомии или артропластики:
- Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы часто определяется на операции во время открытого восстановления передней губы или артропластики
- Сухожилие может разорваться в месте пластики после тенотомии

2. Стадирование, градации и классификация разрыва сухожилия подлопаточной мышцы:
• Классификация Лафосса:
о I: частичный разрыв верхней 1/3 по толщине
о II: полный разрыв верхней 1/3 по толщине
о III: полный разрыв верхней 2/3 по толщине
о IV: полный разрыв всего сухожилия подключичной мышцы по толщине и ширине
о V: IV степень + > 50% жировая атрофия мышцы
• V степень по Лафоссу: неблагоприятный прогноз для восстановления

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Рыхлая передняя капсула при артроскопии
• Рубцовая ткань может образоваться при разрыве и покрыться синовиальной оболочкой, поэтому разрыв может быть не заметен при артроскопии

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль, особенно, ночью
о Слабость при внутренней ротации
о Болезненность передней области плечевого сустава
о Обычно постепенное начало симптомов и медленное развитие клинических симптомов
• Другие признаки/симптомов:
о Тест подъема: невозможно поднять руку против сопротивления со стороны поясницы
о Симптом отрыва от живота: невозможно удерживать ладонь кисти на животе при пассивном прикладывании
о Симптом замедленной внутренней ротации: рука максимально ротирована за поясницу; пациент не может удерживать такое положение

2. Демография:
• Возраст:
о Средний: 50 лет
• Пол:
о М: Ж = 2-3:1
• Эпидемиология:
о 2,0-3,5% разрывов ротаторной манжеты

3. Течение и прогноз:
• Частичные разрывы могут прогрессировать до более крупных разрывов
• Полные разрывы могут привести к образованию рубцовой ткани, частичному восстановлению функции

4. Лечение:
• Малые частичные разрывы: некрэктомия
• Большие или полные разрывы: оперативное восстановление:
о В случае значительной мышечной атрофии может потребоваться пересадка сухожилия/мышцы

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы в случае большого разрыва передней части сухожилия надлопаточной мышцы или подвывиха/вывиха сухожилия двуглавой мышцы
2. Советы по интерпретации изображений:
• Оценивают верхнюю часть сухожилия подлопаточной мышцы:
о Нижняя 1/2 сухожилия обычно нормальная

ж) Список использованной литературы:
1. Porter NA et al: A new method for measurement of subcoracoid outlet and its relationship to rotator cuff pathology at MR arthrography. Skeletal Radiol. 44(9):1309-16, 2015
2. Celikyay F et al: Locations of lesser tuberosity cysts and their association with subscapularis, supraspinatus, and long head of the biceps tendon disorders. Acta Radiol. 56(12): 1494-500, 2015
3. Furukawa R et al: Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging for subscapularis tendon tears using radial-slice magnetic resonance images. J Shoulder Elbow Surg. 23(11):e283-90, 2014
4. Grueninger P et al: Arthroscopic repair of traumatic isolated subscapularis tendon lesions (Lafosse Type III or IV): a prospective magnetic resonance imaging-controlled case series with 1 year of follow-up. Arthroscopy. 30(6):665-72, 2014
5. Studler U et al: Abnormalities of the lesser tuberosity on radiography and MRI: association with subscapularis tendon lesions. AJR Am J Roentgenol. 191 (1):100-6, 2008

- Также рекомендуем "Оценка послеоперационного восстановления ротаторной манжеты"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.9.2020