МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при разрыве сухожилия подлопаточной мышцы

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы, разрыв передней манжеты

2. Определения:
• Разорванные волокна сухожилия подлопаточной мышцы:
о Обычно верхняя часть сухожилия и в пределах 2 см от места прикрепления к малому бугорку
• Нормальна функция подлопаточной мышцы:
о Внутренний разрыв
о Приведение
о Укрепление передней капсулы плечевого сустава

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий
о Локальный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы
• Локализация:
о Наиболее часто в верхней 1/3 сухожилия
о Обычно латеральный, около прикрепления к малому бугорку
• Размер:
о Большинство небольшие (≤1 см) частичные разрывы
о Нижняя часть захватывается только при больших разрывах
• Морфология:
о Нормальное сухожилие образуется из 4-6 коллагеновых пучков

2. Рентгенография при разрыве сухожилия подлопаточной мышцы:
• Кисты малого бугорка: хронический разрыв сухожилия подлопаточной мышцы

3. КТ при разрыве сухожилия подлопаточной мышцы:
• КТ-артрография: частичные разрывы имеют щель в верхней части латеральной половины сухожилия подлопаточной мышцы
• Информативна при разрывах после артропластики

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при разрыве сухожилия подлопаточной мышцы
(Слева) На поперечном ультразвуковом изображении передней половины плечевого сустава при внутренней (вверху) и наружной (внизу) ротации определяется разрыв сухожилия двуглавой мышцы и подлопаточной мышцы с частичным разрывом верхней части сухожилия подлопаточной мышцы по толщине в месте прикрепления у малого бугорка.
(Справа) На передне-заднем рисунке показан полный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы. Сухожилие оторвалось от малого бугорка и имеется медиальный вывих сухожилия двуглавой мышцы из межбугорковой борозды.

4. МРТ при разрыве сухожилия подлопаточной мышцы:

• Т1 ВИ:
о Частичный разрыв: промежуточный сигнал в латеральной части сухожилия
о Полный разрыв: отсутствие низкого сигнала от волокон сухожилия:
- Хронические разрывы: атрофия подлопаточной мышцы
- У >50% пациентов с атрофией мышцы обычно наблюдаются неблагоприятные последствия после попытки оперативной пластики

• Т2ВИ FS:
о Дефект с высоким сигналом в сухожилии:
- Частичные разрывы: обычно верхняя часть около малого бугорка:
Глубокое > поверхностное поражение поверхности сухожилия
- Полные разрывы: отсутствие низкого сигнала от сухожильных волокон, прикрепляющихся к малому бугорку:
Симптом обнаженной плечевой кости: косое фронтальное переднее изображение с визуализацией жидкости, покрывающей переднюю половину малого бугорка
о Разрывы лучше видны на осевом и косом сагиттальных срезах
о Вторичные симптомы:
- Подвывих или вывих длинной головки двуглавой мышцы
- Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы
о Стандартная МРТ: точность 80% с использованием четырех признаков:
- Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы у малого бугорка на осевых томограммах
- Подвывих или вывих сухожилия двуглавой мышцы
- Атрофия подлопаточной мышцы
- Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы у малого бугорка на косых сагиттальных томограммах

• Прямая МР-артрография:
о Контраст, переходящий на дефект в сухожилие подлопаточной мышцы
о Дополнительные признаки:
- Вытекание контраста над малым бугорком:
Рубцовая ткань может этому препятствовать
- Жировая дегенерация подлопаточной мышцы
- Подвывих двуглавой мышцы в 20-50% случаев
о Косые сагиттальные срезы лучше осевых томограмм в отношении специфичности и точности при оценке степени разрывов сухожилия подлопаточной мышцы
о Чувствительность = 90%, специфичность = 80%

5. УЗИ при разрыве сухожилия подлопаточной мышцы:
• Гипоэхогенный дефект в сухожилие подлопаточной мышцы
• Сухожилие двуглавой мышцы вывихнуто из межбугорковой борозды
• Метод полезен при разрывах после артропластики

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ с осевыми и косыми сагиттальными изображениями
• Рекомендация по протоколу:
о FS T2BИ

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при разрыве сухожилия подлопаточной мышцы
(Слева) На осевой МРТ PDВИ определяется полный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы. Кроме того, имеется медиальный вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы и пустая межбугорковая борозда.
(Справа) На фронтальной косой МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента виден полный разрыв сухожилия надостной мышцы по толщине, разрыв сухожилия подлопаточной мышцы и вывихнутое сухожилие двуглавой мышцы. У двух третей пациентов с разрывом сухожилия подлопаточной мышцы также имеется разрыв сухожилия надостной мышц, обычно захватывающий переднюю часть сухожилия.

в) Дифференциальная диагностика разрыва сухожилия подлопаточной мышцы:

1. Подлопаточная тендинопатия:
• Утолщенное сухожилие с внутрисухожильным повышением сигнала на Т2ВИ
• Высокоинтенсивный сигнал не переходит на поверхность сухожилия

2. Вывих/подвывих или разрыв двуглавой мышцы:
• Может быть ассоциирован с разрывом верхней части сухожилия подлопаточной мышцы
• Кроме того, имеется боль в передней области плечевого сустава
• Может быть вывих двуглавой мышцы и разрыва капсульно-связочного комплекса двуглавой мышцы без разрыва сухожилия подлопаточной мышцы:
о Капсульно-связочный комплекс = клювовидно-плечевая и верхняя суставно-плечевая связки, стабилизирующие сухожилие двуглавой мышцы в суставе и при входе в межбугорковую борозду

3. Разрыв ротаторного интервала:
• Может выявляться частичный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы вместе с разрывом передней части сухожилия надостной мышцы ± разрыв капсульно-связочного комплекса

4. Выпот в подлопаточном завороте:
• Может определяться частичное усреднение интенсивности сигнала от жидкости и сухожилия, особенно, на косых фронтальных срезах
• Осевые и косые сагиттальные томограммы позволяют исключить разрыв сухожилия подлопаточной мышцы

5. Субакромиальный импиджмент:
• Может выявляться разрыв сухожилия подлопаточной мышцы
• Конец клювовидной мышцы сверху надсуставного бугорка
о Кроме того, уменьшается клювовидно-плечевое расстояние

6. Передневерхний импиджмент:
• Частичный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы
• Кроме того, у пациентов обычно наблюдается: о Разрыв верхней суставно-плечевой связки
о Частичный разрыв передней суставной поверхности сухожилия надостной мышцы по толщине
о Разрыв и подвывих/вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при разрыве сухожилия подлопаточной мышцы
(Слева) На осевой МР-артрограмме Т1ВИ FS определяется полный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы у пациента с передним вывихом плеча в анамнезе. Длинная головка двуглавой мышцы находится в нормальном положении в межбугорковой борозде.
(Справа) На фронтальной косой МР-артрограмме Т1ВИ через переднюю половину плечевого сустава у этого же пациента определяется симптом обнаженной плечевой кости с жидкостью около малого бугорка. Разорванный конец сухожилия подлопаточной мышцы втянут в медиальном направлении.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Продолжение разрывов передней части сухожилия надостной мышцы:
- Частые
- Также сопровождаются разрывом ротаторного интервала
- Может выявляться разрыв или вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы
- 30% случаев с полным разрывом ротаторной манжеты на всю толщину сухожилия надостной мышцы также сопровождаются разрывом сухожилия подлопаточной мышцы
о Травма:
- Менее частая причина в отличие от продолжения разрыва сухожилия надостной мышцы
- Падение может вызвать изолированные полные разрывы
- Вывих плечевого сустава: особенно, в возрасте >40 лет:
Передний вывих: обычно растяжение сухожилие подлопаточной мышцы
Сухожилие подлопаточной мышцы часто тонкое и не очень крепкое у пациентов с нестабильностью после переднего вывиха
Задний вывих: разрыв сухожилия подлопаточной мышцы у 14%
- Сильное мышечное сокращение:
Бросание тяжелых спортивных снарядов
о Субклювовидный или передне-задний импиджмент:
- Субклювовидный импиджмент:
Боль при приведении, сгибание вперед и внутреннее вращение
Рассматривают, если конец клювовидного отростка находится ниже надсуставного бугорка или клювовидно-плечевое расстояние <11 мм на осевом изображении
- Передневерхний импиджмент:
Боль при контакте малого бугорка с передневерхней губой при сгибании и внутренней ротации
Разрыв капсульно-сухожильного комплекса ведет к медиальной и верхней миграции головки плечевой кости
Кроме того, могут определяться разрывы сухожилия двуглавой мышцы, передней части сухожилия надостной мышцы и верхней суставно-плечевой связки
о Разрыв после тенотомии или артропластики:
- Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы часто определяется на операции во время открытого восстановления передней губы или артропластики
- Сухожилие может разорваться в месте пластики после тенотомии

2. Стадирование, градации и классификация разрыва сухожилия подлопаточной мышцы:
• Классификация Лафосса:
о I: частичный разрыв верхней 1/3 по толщине
о II: полный разрыв верхней 1/3 по толщине
о III: полный разрыв верхней 2/3 по толщине
о IV: полный разрыв всего сухожилия подключичной мышцы по толщине и ширине
о V: IV степень + > 50% жировая атрофия мышцы
• V степень по Лафоссу: неблагоприятный прогноз для восстановления

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Рыхлая передняя капсула при артроскопии
• Рубцовая ткань может образоваться при разрыве и покрыться синовиальной оболочкой, поэтому разрыв может быть не заметен при артроскопии

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль, особенно, ночью
о Слабость при внутренней ротации
о Болезненность передней области плечевого сустава
о Обычно постепенное начало симптомов и медленное развитие клинических симптомов
• Другие признаки/симптомов:
о Тест подъема: невозможно поднять руку против сопротивления со стороны поясницы
о Симптом отрыва от живота: невозможно удерживать ладонь кисти на животе при пассивном прикладывании
о Симптом замедленной внутренней ротации: рука максимально ротирована за поясницу; пациент не может удерживать такое положение

2. Демография:
• Возраст:
о Средний: 50 лет
• Пол:
о М: Ж = 2-3:1
• Эпидемиология:
о 2,0-3,5% разрывов ротаторной манжеты

3. Течение и прогноз:
• Частичные разрывы могут прогрессировать до более крупных разрывов
• Полные разрывы могут привести к образованию рубцовой ткани, частичному восстановлению функции

4. Лечение:
• Малые частичные разрывы: некрэктомия
• Большие или полные разрывы: оперативное восстановление:
о В случае значительной мышечной атрофии может потребоваться пересадка сухожилия/мышцы

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы в случае большого разрыва передней части сухожилия надлопаточной мышцы или подвывиха/вывиха сухожилия двуглавой мышцы
2. Советы по интерпретации изображений:
• Оценивают верхнюю часть сухожилия подлопаточной мышцы:
о Нижняя 1/2 сухожилия обычно нормальная

ж) Список использованной литературы:
1. Porter NA et al: A new method for measurement of subcoracoid outlet and its relationship to rotator cuff pathology at MR arthrography. Skeletal Radiol. 44(9):1309-16, 2015
2. Celikyay F et al: Locations of lesser tuberosity cysts and their association with subscapularis, supraspinatus, and long head of the biceps tendon disorders. Acta Radiol. 56(12): 1494-500, 2015
3. Furukawa R et al: Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging for subscapularis tendon tears using radial-slice magnetic resonance images. J Shoulder Elbow Surg. 23(11):e283-90, 2014
4. Grueninger P et al: Arthroscopic repair of traumatic isolated subscapularis tendon lesions (Lafosse Type III or IV): a prospective magnetic resonance imaging-controlled case series with 1 year of follow-up. Arthroscopy. 30(6):665-72, 2014
5. Studler U et al: Abnormalities of the lesser tuberosity on radiography and MRI: association with subscapularis tendon lesions. AJR Am J Roentgenol. 191 (1):100-6, 2008

- Также рекомендуем "Оценка послеоперационного восстановления ротаторной манжеты"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.9.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.