Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при повреждении связок первого плюснефалангового сустава стопы
а) Определение:
• Разрыв подошвенной связки вследствие избыточного тыльного сгибания (бег по искусственному покрытию)
• Разрыв дорсальной части капсулы сустава вследствие избыточного подошвенного сгибания (бег по песку)
• Разрыв дорсальной части капсулы сустава вследствие избыточного тыльного сгибания
• Травматическая вальгусная деформация большого пальца: разрыв медиальной коллатеральной связки
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Высокая подвижность и уязвимость большого пальца стопы приводит к повреждению любого квадранта капсулы сустава
2. Рентгенография при повреждении связок 1-го плюснефалангового сустава:
• Разрыв подошвенной связки:
о Дорсальный отек мягких тканей, расширение суставной щели о Проксимальное смещение сесамовидных костей
о Дорсальный подвывих проксимальной фаланги
• Травматическая вальгусная деформация большого пальца (разрыв медиальной коллатеральной связки):
о Отек мягких тканей с медиальной стороны, ± отрывной перелом
о Внезапно возникшая деформация, проявляющаяся отведением большого пальца стопы
• Разрыв дорсальной части капсулы сустава:
о Отек мягких тканей с дорсальной стороны
• Разрыв латеральной коллатеральной связки:
о В редких случаях выявляют отрывной перелом или варусную деформацию большого пальца стопы
(Левый) При прицельной рентгенографии 1-го плюснефалангового сустава в передне-задней проекции определяется травматическая вальгусная деформация большого пальца стопы. Выявляется отрывной перелом области прикрепления медиальной коллатеральной связки к основанию проксимальной фаланги. С медиальной стороны наблюдается отек мягких тканей. Визуализируется отведение проксимальной фаланги большого пальца стопы, однако для установления давности деформации необходимо знать анамнез.
(Правый) При рентгенографии стопы в передне-задней проекции выявляется проксимальное смещение сесамовидных костей вследствие разрыва подошвенной связки. С медиальной стороны наблюдается отек мягких тканей.
(Левый) Рентгенография стопы в боковой проекции выполнена в положении пациента стоя на носках. Определяются гипермобильность и дорсальный подвывих 1 -го плюснефалангового сустава вследствие разрыва подошвенной связки. Результаты исследования с нагрузкой оценивать достаточно трудно, поэтому интерпретировать их следует в сравнении со здоровой конечностью.
(Правый) У этого же пациента при рентгенографии здоровой стопы в боковой проекции выраженность тыльного сгибания в 1 -м плюснефаланговом суставе меньше, поскольку движению препятствует подошвенная связка.
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяются разрыв дистальной части подошвенной связки и проксимальное смещение сесамовидной кости.
(Правый) При МРТ в коронарной плоскости (короткая ось) на Т2 ВИ в режиме FS визуализируется разрыв подошвенной связки, в том числе межсесамовидного ее компонента. Почти всегда сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы остается интактным, как и в данном случае. Дорсальная, медиальная и латеральная коллатеральные связки также не повреждены.
3. МРТ при повреждении связок 1-го плюснефалангового сустава:
• Связка может характеризоваться утолщением и гетерогенной структурой, либо теряет свою целостность и выглядит растянутой
• МР-артрография позволяет обнаружить небольшие разрывы
• Синовиальная жидкость из полости сустава может распространяться за пределы капсулы
• Часто обнаруживают кровоизлияния в прилежащие отделы кости
• Повреждение подошвенной связки:
о ± интерстициальный разрыв в области прикрепления мышц к сесамовидным костям
о ± разрыв сухожилий, идущих к основанию проксимальных фаланг, в области прикрепления их к сесамовидным костям
о ± отек костного мозга сесамовидных костей, дорсальных отделов суставных поверхностей плюснефалангового сустава
• Травматическая вальгусная деформация большого пальца: повреждение медиальной коллатеральной связки:
о ±отек костного мозга с медиальной и латеральной сторон
• Разрыв латеральной коллатеральной связки:
о ± отек костного мозга с медиальной стороны
• Повреждение дорсальной части капсулы сустава:
о Отек костного мозга с дорсальной или подошвенной стороны
о ± смещение сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы
4. Ультразвуковое исследование:
• Нарушение целостности связки:
• УЗИ с функциональными пробами облегчает поиск дефекта
• В норме подошвенная связка представляет собой гиперэхогенный треугольник, прикрепляющийся к основанию проксимальной фаланги:
о Гипоэхогенная линия, соответствующая дефекту в связке, при тыльном сгибании стопы будет расширяться
5. Рекомендации по визуализации:
• Рекомендации по выбору протокола:
о Используйте небольшую катушку, как для исследования кисти/ височно-нижнечелюстного сустава, и небольшое поле зрения
о Толщина среза 2,5-3,5 мм
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяются растянутость проксимального отдела подошвенной связки и разрыв ее дистального отдела. Следует отметить, что дорсальная часть капсулы плюснефалангового сустава не повреждена.
(Правый) Разрыв подошвенной связки в анамнезе. При МРТ в сагиттальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируется утолщенная зарубцевавшаяся подошвенная связка. Пациент обратился с жалобами на ограничение движения и боли в области шейки 1 -й плюсневой кости. Дистальный отдел подошвенной связки не изменен.
(Левый) При МРТ в аксиальной плоскости (продольная ось) на Т2ВИ в режиме FS определяется разрыв сесамовидно-фалангового аппарата. Сесамовидная кость В почти полностью отделилась от короткого сгибателя большого пальца стопы. Проксимальнее области разрыва хорошо видны мышца, отводящая большой палец, и медиальная головка короткого сгибателя большого пальцам.
(Правый) При МРТ в аксиальной плоскости (продольная ось) на Т2ВИ в режиме FS разрыв подошвенной связки визуализируется дистальнее сесамовидных костей. Хорошо видны точки прикрепления собственных мышц стопы к сесамовидным костям.
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR определяется проксимальное смещение латеральной сесамовидной кости за счет тяги короткого сгибателя большого пальца стопы. Разрыв подошвенной связки произошел дистальнее сесамовидной кости.
(Правый) При артрографии в передне-задней проекции визуализируется разрыв латеральной коллатеральной связки. Контрастный препарат, введенный с дорсальной стороны через иглу диаметром 0,5 мм (25G), распространился через дефект в латеральном отделе капсулы сустава. Редкая травма, которая возникает, если пациент не обут. В этом случае происходит избыточное приведение большого пальца в сторону от других пальцев стопы.
в) Дифференциальная диагностика повреждения связок 1-го плюснефалангового сустава:
1. Перелом сесамовидной кости:
• Линию перелома при рентгенографии иногда трудно заметить
• КТ/МРТ: линия перелома в коронарной/аксиальной плоскости
2. Сесамоидит:
• Обусловлен длительным воздействием повышенной нагрузки; линия перелома не видна
• При МРТ обнаруживают отек костного мозга
3. Разрыв сухожилия длинного разгибателя или сгибателя большого пальца стопы:
• Приводит к нарушению расположения суставных поверхностей
4. Стресс-перелом плюсневой кости:
• При рентгенографии может не визуализироваться до тех пор, пока не появится костная мозоль/периостальная реакция
г) Патология. Краткие анатомические сведения:
• Подошвенная связка: утолщение фиброзно-хрящевой подошвенной части капсулы сустава:
о Препятствует избыточному тыльному сгибанию
о Может делиться на фаланго-сесамовидную, плюсне-сесамовидную и межсесамовидную связки
о В норме в месте прикрепления связки к проксимальной фаланге определяется небольшой заворот синовиальной сумки
о Сесамовидные кости располагаются в толще подошвенной связки
• Сесамовидно-фаланговый аппарат: сесамовидные кости + подошвенная связка
• Структуры, прикрепляющиеся к сесамовидным костям:
о Сухожилия медиальной короткой головки короткого сгибателя большого пальца стопы и мышцы, отводящей большой палец стопы, прикрепляются к медиальной сесамовидной кости
о Сухожилия латеральной короткой головки короткого сгибателя большого пальца стопы и мышцы, приводящей большой палец стопы, прикрепляются к латеральной сесамовидной кости
о Сесамовидные кости прикрепляются к основанию проксимальной фаланги посредством фаланго-сесамовидных связок
о Сесамовидные кости прикрепляются к головке плюсневой кости посредством плюсне-сесамовидных связок
о Межсесамовидная связка проходит между сесамовидными костями, образуя дно борозды сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы
• Разгибательный апоневроз: утолщенная фиброзная дорсальная часть капсулы сустава, проходящая вокруг сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы
д) Клинические особенности. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Подвывих или вывих большого пальца стопы в анамнезе
о Ограниченная болезненность, кровоизлияния
е) Список использованной литературы:
1. Mason LW et al: Turf toe and disorders of the sesamoid complex. Clin Sports Med. 34(4):725-39, 2015
2. Linklater JM: Imaging of sports injuries in the foot. AJR Am J Roentgenol. 199(3):500-8, 2012
3. Crain JM et al: MR imaging of turf toe. Magn Reson Imaging Clin N Am. 16(0:93-103, vi, 2008
4. Donnelly LF et al: Skimboarder's toe: findings on high-field MRI. AJR Am J Roentgenol. 184(5):1481-5, 2005
