МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при отрыве ужерживателя сгибателей стопы

а) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Патологические изменения области прикрепления удерживателя сгибателей или нарушение его целостности на томограммах в аксиальной плоскости

2. Рентгенография при отрыве удерживателя сгибателей стопы:
• Отрывной перелом медиальной поверхности метафиза большеберцовой кости:
о Тонкий, ориентированный вертикально костный фрагмент
• Ограниченная периостальная реакция в области медиального края дистального метафиза большеберцовой кости:
о Хроническая травматизация
о Часто характеризуется большой толщиной и волнистым контуром

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при отрыве ужерживателя сгибателей стопы
(Левый) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется острая фаза отрыва удерживателя сгибателей. Следует отметить расширение медиального свободного пространства свидетельствующее о сопутствующем повреждении глубокого слоя дельтовидной связки.
(Правый) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируется отрыв удерживателя сгибателей от области его прикрепления к медиальной лодыжке, ближе кпереди сопровождающийся отрывом надкостницы. Также наблюдается медиальный подвывих сухожилия ЗБМ.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при отрыве ужерживателя сгибателей стопы
(Левый) Пациент, которому была выполнена репозиция вывиха голеностопного сустава. При КТ в аксиальной плоскости в мягкотканном режиме определяется острая фаза вывиха сухожилия ЗБМ. Удерживатель сгибателей не визуализируется. В области ожидаемого его расположения выявляется скопление жидкости.
(Правый) При МРТ-артрографии в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS визуализируется распространение контрастного препарата из полости голеностопного сустава в область вокруг сухожилия ЗБМ. Данные изменения обусловлены отрывом удерживателя сгибателей и волокон поверхностного слоя дельтовидной связки. Пациент испытывал тупые боли с медиальной стороны голеностопного сустава.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при отрыве ужерживателя сгибателей стопы
(Левый) При МРТ в аксиальнойплоскости на ППВИ в режиме FS определяется хроническая фаза повреждения удерживателя сгибателей: выявляется ограниченный разрыв волокон в области прикрепления к большеберцовой кости. Медиальная точка прикрепления удерживателя сгибателей к длинному сгибателю большого пальца стопы интактна. Вблизи дефекта удерживателя выявляется периостальная реакция. Несмотря на повреждение удерживателя сгибателей, сухожилие ЗБМ расположено правильно.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируются периостальная реакция и обширный отек костного мозга медиальной лодыжки. Сухожилие ЗБМ интактно.

3. КТ при отрыве удерживателя сгибателей стопы:
• Нарушение целостности удерживателя сгибателей или отсутствие его визуализации
• Прикрепление удерживателя сгибателей к медиальному краю лодыжки ближе кпереди, чем в норме = отрыв надкостницы
• Отрывной перелом - отделение тонкого костного фрагмента
• Подвывих или вывих сухожилия задней большеберцовой мышцы (ЗБМ)

4. МРТ при отрыве удерживателя сгибателей стопы:
• Нарушение целостности удерживателя сгибателей или отсутствие его визуализации
• Прикрепление удерживателя сгибателей к медиальному краю лодыжки ближе кпереди, чем в норме = отрыв надкостницы
• Периостальная реакция в области медиальной лодыжки возле места прикрепления удерживателя сгибателей
• Отек костного мозга медиальной лодыжки
• Медиальное смещение сухожилия ЗБМ
• Подвывих или вывих сухожилия ЗБМ

5. МР-артрография:
• Жидкость из полости голеностопного сустава может попадать во влагалище ЗБМ:
о Только при повреждении поверхностного слоя дельтовидной связки в области его отхождения или передних волокон дельтовидной связки

6. УЗИ при отрыве удерживателя сгибателей стопы:
• Аналогично КТ, МРТ
• В нейтральной позиции может выявляться подвывих или вывих сухожилия ЗБМ
• При правильном расположении сухожилия ЗБМ следует выполнить исследование с подошвенным сгибанием и внутренней ротацией стопы:
о Если удерживатель сгибателей разорван, то произойдет подвывих сухожилия
о В случае хронического разрыва данная проба позволяет повысить чувствительность исследования

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при отрыве ужерживателя сгибателей стопы
(Левый) На рисунке медиальной поверхности голеностопного сустава показана хроническая периостальная реакция в области прикрепления удерживателя сгибателей. Вследствие нестабильности сухожилия возникла ограниченная тендинопатия задней большеберцовой мышцы.
(Правый) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции визуализируется волнистая периостальная реакция, соответствующая хронической фазе разрыва удерживателя сгибателей. Схожая периостальная реакция может возникать при целлюлите, венозном застое, остеомиелите или гипертрофической остеоартропатии.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при отрыве ужерживателя сгибателей стопы
(Левый) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется хроническая периостальная реакция, характеризующаяся ассимиляцией с подлежащей костью.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируется разорванный и растянутый удерживатель сгибателей. В структуре утолщенного сухожилия ЗБМ выявляются изо-интенсивные участки, обусловленные тендовагинитом. При этом сухожилие несколько смещено медиально. Сухожилие ЗБМ не должно выступать медиальнее заднего контура большеберцовой кости.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при отрыве ужерживателя сгибателей стопы
(Левый) Пациент, испытывающий хронические боли с заднемедиальной стороны голеностопного сустава. При УЗИ по короткой оси определяется сухожилие ЗБМ нормальной эхогенности. Удерживатель сгибателей - тонкая гипоэхогенная полоса - прерывается в ожидаемой области прикрепления к большеберцовой кости.
(Правый) У этого же пациента при УЗИ по короткой оси с внутренней ротацией стопы визуализируется полный отрыв удерживателя сгибателей от большеберцовой кости. Кроме того, наблюдается медиальный подвывих сухожилия ЗБМ.

б) Дифференциальная диагностика:

1. Тендинопатия задней большеберцовой мышцы при интактном удерживателе сгибателей:
• У пациентов среднего возраста, страдающих плоскостопием, а часто и ожирением
• Патологические изменения обнаруживают, как правило, в горизонтальном отделе сухожилия

2. Повреждение дельтовидной связки:
• Боли в медиальной лодыжке
• Часто обнаруживают увеличение медиального свободного пространства > 6 мм

3. Периостит иной этиологии:
• Хронический венозный застой, стресс-перелом, гипертрофическая остеоартропатия, инфекция, опухоль

в) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Может сочетаться с повреждением других связок и костей
о В редких случаях обнаруживают изолированную травму, возникшую в результате внутренней ротации или тыльного сгибания стопы
• Сопутствующие патологические изменения:
о Перелом лодыжки или дистального метаэпифиза большеберцовой кости
о Повреждение дельтовидной связки о Вывих сухожилия ЗБМ, ее тендинопатия, разрыв

2. Краткие анатомические сведения:
• Удерживатель сгибателей фиксирует сухожилия сгибателей кзади от медиальной лодыжки:
о Отходит от фасции длинного сгибателя большого пальца стопы
о Прикрепляется к бугорку в области заднемедиального края большеберцовой кости
о Позади длинного сгибателя пальцев и сухожилия ЗБМ формирует петлю
• Удерживатель, как и поверхностный слой дельтовидной связки, переходит в надкостницу медиальной лодыжки:
о При скручивающей травме может происходить отрыв всех трех структур единым блоком

г) Клинические особенности. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боли в медиальной лодыжке, напоминающие таковые при повреждении связок голеностопного сустава
о Хроническая травматизация: боли в медиальной лодыжке, дисфункция ЗБМ
о Вывих сухожилия ЗБМ
о Периодически возникающие «щелчки» в результате подвывиха сухожилия ЗБМ

д) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Несмотря на разрыв удерживателя сгибателей, сухожилие ЗБМ может располагаться правильно или смещаться лишь в незначительной степени

2. Советы по интерпретации изображений:
• Часто подвывих сухожилия выражен слабо:
о Сухожилие ЗБМ не должно выступать медиальнее заднего края медиальной лодыжки
• При МРТ хронический вывих сухожилия может быть пропущен:
о Может быть не замечено смещение сухожилия кпереди
о Длинный сгибатель пальцев стопы смещается на место сухожилия ЗБМ
о В области рубца отсутствует жидкость
о Следует проверять расположение и количество сухожилий сгибателей, идущих позади медиальной лодыжки

е) Список использованной литературы:
1. Crim J et al: СТ assessment of the prevalence of retinacular injuries associated with hindfoot fractures. Skeletal Radiol. 42(4):487-92, 2013
2. Demondion X et al: Retinacular disorders of the ankle and foot. Semin Musculoskelet Radiol. 14(3):281-91,2010
3. Numkarunarunrote N et al: Retinacula of the foot and ankle: MRI with anatomic correlation in cadavers. AJR Am J Roentgenol. 188(4):W348-54, 2007

- Также рекомендуем "Признаки повреждения связок первого плюснефалангового сустава стопы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.11.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.