Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при отрыве ужерживателя сгибателей стопы
а) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Патологические изменения области прикрепления удерживателя сгибателей или нарушение его целостности на томограммах в аксиальной плоскости
2. Рентгенография при отрыве удерживателя сгибателей стопы:
• Отрывной перелом медиальной поверхности метафиза большеберцовой кости:
о Тонкий, ориентированный вертикально костный фрагмент
• Ограниченная периостальная реакция в области медиального края дистального метафиза большеберцовой кости:
о Хроническая травматизация
о Часто характеризуется большой толщиной и волнистым контуром
(Левый) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется острая фаза отрыва удерживателя сгибателей. Следует отметить расширение медиального свободного пространства свидетельствующее о сопутствующем повреждении глубокого слоя дельтовидной связки.
(Правый) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируется отрыв удерживателя сгибателей от области его прикрепления к медиальной лодыжке, ближе кпереди сопровождающийся отрывом надкостницы. Также наблюдается медиальный подвывих сухожилия ЗБМ.
(Левый) Пациент, которому была выполнена репозиция вывиха голеностопного сустава. При КТ в аксиальной плоскости в мягкотканном режиме определяется острая фаза вывиха сухожилия ЗБМ. Удерживатель сгибателей не визуализируется. В области ожидаемого его расположения выявляется скопление жидкости.
(Правый) При МРТ-артрографии в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS визуализируется распространение контрастного препарата из полости голеностопного сустава в область вокруг сухожилия ЗБМ. Данные изменения обусловлены отрывом удерживателя сгибателей и волокон поверхностного слоя дельтовидной связки. Пациент испытывал тупые боли с медиальной стороны голеностопного сустава.
(Левый) При МРТ в аксиальнойплоскости на ППВИ в режиме FS определяется хроническая фаза повреждения удерживателя сгибателей: выявляется ограниченный разрыв волокон в области прикрепления к большеберцовой кости. Медиальная точка прикрепления удерживателя сгибателей к длинному сгибателю большого пальца стопы интактна. Вблизи дефекта удерживателя выявляется периостальная реакция. Несмотря на повреждение удерживателя сгибателей, сухожилие ЗБМ расположено правильно.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируются периостальная реакция и обширный отек костного мозга медиальной лодыжки. Сухожилие ЗБМ интактно.
3. КТ при отрыве удерживателя сгибателей стопы:
• Нарушение целостности удерживателя сгибателей или отсутствие его визуализации
• Прикрепление удерживателя сгибателей к медиальному краю лодыжки ближе кпереди, чем в норме = отрыв надкостницы
• Отрывной перелом - отделение тонкого костного фрагмента
• Подвывих или вывих сухожилия задней большеберцовой мышцы (ЗБМ)
4. МРТ при отрыве удерживателя сгибателей стопы:
• Нарушение целостности удерживателя сгибателей или отсутствие его визуализации
• Прикрепление удерживателя сгибателей к медиальному краю лодыжки ближе кпереди, чем в норме = отрыв надкостницы
• Периостальная реакция в области медиальной лодыжки возле места прикрепления удерживателя сгибателей
• Отек костного мозга медиальной лодыжки
• Медиальное смещение сухожилия ЗБМ
• Подвывих или вывих сухожилия ЗБМ
5. МР-артрография:
• Жидкость из полости голеностопного сустава может попадать во влагалище ЗБМ:
о Только при повреждении поверхностного слоя дельтовидной связки в области его отхождения или передних волокон дельтовидной связки
6. УЗИ при отрыве удерживателя сгибателей стопы:
• Аналогично КТ, МРТ
• В нейтральной позиции может выявляться подвывих или вывих сухожилия ЗБМ
• При правильном расположении сухожилия ЗБМ следует выполнить исследование с подошвенным сгибанием и внутренней ротацией стопы:
о Если удерживатель сгибателей разорван, то произойдет подвывих сухожилия
о В случае хронического разрыва данная проба позволяет повысить чувствительность исследования
(Левый) На рисунке медиальной поверхности голеностопного сустава показана хроническая периостальная реакция в области прикрепления удерживателя сгибателей. Вследствие нестабильности сухожилия возникла ограниченная тендинопатия задней большеберцовой мышцы.
(Правый) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции визуализируется волнистая периостальная реакция, соответствующая хронической фазе разрыва удерживателя сгибателей. Схожая периостальная реакция может возникать при целлюлите, венозном застое, остеомиелите или гипертрофической остеоартропатии.
(Левый) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется хроническая периостальная реакция, характеризующаяся ассимиляцией с подлежащей костью.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируется разорванный и растянутый удерживатель сгибателей. В структуре утолщенного сухожилия ЗБМ выявляются изо-интенсивные участки, обусловленные тендовагинитом. При этом сухожилие несколько смещено медиально. Сухожилие ЗБМ не должно выступать медиальнее заднего контура большеберцовой кости.
(Левый) Пациент, испытывающий хронические боли с заднемедиальной стороны голеностопного сустава. При УЗИ по короткой оси определяется сухожилие ЗБМ нормальной эхогенности. Удерживатель сгибателей - тонкая гипоэхогенная полоса - прерывается в ожидаемой области прикрепления к большеберцовой кости.
(Правый) У этого же пациента при УЗИ по короткой оси с внутренней ротацией стопы визуализируется полный отрыв удерживателя сгибателей от большеберцовой кости. Кроме того, наблюдается медиальный подвывих сухожилия ЗБМ.
б) Дифференциальная диагностика:
1. Тендинопатия задней большеберцовой мышцы при интактном удерживателе сгибателей:
• У пациентов среднего возраста, страдающих плоскостопием, а часто и ожирением
• Патологические изменения обнаруживают, как правило, в горизонтальном отделе сухожилия
2. Повреждение дельтовидной связки:
• Боли в медиальной лодыжке
• Часто обнаруживают увеличение медиального свободного пространства > 6 мм
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Может сочетаться с повреждением других связок и костей
о В редких случаях обнаруживают изолированную травму, возникшую в результате внутренней ротации или тыльного сгибания стопы
• Сопутствующие патологические изменения:
о Перелом лодыжки или дистального метаэпифиза большеберцовой кости
о Повреждение дельтовидной связки о Вывих сухожилия ЗБМ, ее тендинопатия, разрыв
2. Краткие анатомические сведения:
• Удерживатель сгибателей фиксирует сухожилия сгибателей кзади от медиальной лодыжки:
о Отходит от фасции длинного сгибателя большого пальца стопы
о Прикрепляется к бугорку в области заднемедиального края большеберцовой кости
о Позади длинного сгибателя пальцев и сухожилия ЗБМ формирует петлю
• Удерживатель, как и поверхностный слой дельтовидной связки, переходит в надкостницу медиальной лодыжки:
о При скручивающей травме может происходить отрыв всех трех структур единым блоком
г) Клинические особенности. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боли в медиальной лодыжке, напоминающие таковые при повреждении связок голеностопного сустава
о Хроническая травматизация: боли в медиальной лодыжке, дисфункция ЗБМ
о Вывих сухожилия ЗБМ
о Периодически возникающие «щелчки» в результате подвывиха сухожилия ЗБМ
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Несмотря на разрыв удерживателя сгибателей, сухожилие ЗБМ может располагаться правильно или смещаться лишь в незначительной степени
2. Советы по интерпретации изображений:
• Часто подвывих сухожилия выражен слабо:
о Сухожилие ЗБМ не должно выступать медиальнее заднего края медиальной лодыжки
• При МРТ хронический вывих сухожилия может быть пропущен:
о Может быть не замечено смещение сухожилия кпереди
о Длинный сгибатель пальцев стопы смещается на место сухожилия ЗБМ
о В области рубца отсутствует жидкость
о Следует проверять расположение и количество сухожилий сгибателей, идущих позади медиальной лодыжки
е) Список использованной литературы:
1. Crim J et al: СТ assessment of the prevalence of retinacular injuries associated with hindfoot fractures. Skeletal Radiol. 42(4):487-92, 2013
2. Demondion X et al: Retinacular disorders of the ankle and foot. Semin Musculoskelet Radiol. 14(3):281-91,2010
3. Numkarunarunrote N et al: Retinacula of the foot and ankle: MRI with anatomic correlation in cadavers. AJR Am J Roentgenol. 188(4):W348-54, 2007
