1. Рентгенография при отрывном переломе области прикрепления верхнего удерживателя малоберцовых мышц:
• Отрывной перелом области прикрепления удерживателя малоберцовых мышц к малоберцовой кости:
о Встречается реже, чем изолированная травма мягких тканей
о Тонкий, вертикально ориентированный фрагмент кортикального слоя
о Заднелатеральный край дистального метафиза малоберцовой кости
о При рентгенографии лучше виден не в передне-задней проекции, а в проекции суставной щели голеностопного сустава
• Хроническая травма:
о Периостальная реакция в области латерального края дистального отдела малоберцовой кости
(Левый) Острый период травмы. При рентгенографии голеностопного сустава, выполненной в передне-задней проекции суставной щели, определяется отрывной перелом области прикрепления удерживателя малоберцовых мышц к малоберцовой кости. Также выявляется отек прилежащих мягких тканей, локализующийся выше, чем при повреждении связок голеностопного сустава.
(Правый) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируются отрыв удерживателя малоберцовых мышц и отек над ним. Пациент обратился с жалобами на периодически возникающие «щелчки» с латеральной стороны голеностопного сустава.
(Левый) При КТ в аксиальной плоскости в коаном режиме определяется отрывной перелом области прикрепления удерживателя малоберцовых мышц. Он был ошибочно расценен как отрыв пяточно-малоберцовой связки, прикрепляющейся к верхушке латеральной лодыжки.
(Правый) У этого же пациента при нативной КТ в аксиальной плоскости в мягкотканном режиме на том же срезе визуализируется передний подвывих сухожилия короткой малоберцовой мышцы, которое вклинилось между костным фрагментом и малоберцовой костью. Данная травма соответавует III типу по Одену.
(Левый) При МРТ в аксиальной плоскоаи на ППВИ в режиме FS определяется отрывной перелом области прикрепления удерживателя сухожилий малоберцовых мышц. Последние смещены латерально. Выявляется частичный разрыв короткой малоберцовой мышцы в облааи сухожильно-мышечного перехода.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскоаи на Т2ВИ в режиме FS визуализируется смещение удерживателя и подвывих сухожилий малоберцовых мышц.
2. КТ и МРТ при отрывном переломе области прикрепления верхнего удерживателя малоберцовых мышц:
• Утолщение удерживателя, нечеткость его контура
• Жидкость между удерживателем и областью его прикрепления к малоберцовой кости
• Прикрепление удерживателя к малоберцовой кости в другом месте:
о Латеральный край малоберцовой кости вместо заднелатерального угла
о Выявляется при частичном разрыве удерживателя или хроническом его разрыве и рубцевании
о Может служить лишь признаком предшествующей травмы
• Может определяться подвывих или вывих сухожилий (сухожилия) малоберцовых мышц
• Небольшой фрагмент заднелатерального края малоберцовой кости:
о При КТ виден лучше, чем при МРТ
о ± интерпозиция сухожилий между костным фрагментом и малоберцовой костью
• Периостальная реакция малоберцовой кости:
о При МРТ характеризуется изоинтенсивным сигналом
о При КТ обнаруживают обызвествление
• Разрыв удерживателя сухожилий в средней трети (редко):
о Нарушение целостности удерживателя позади сухожилий малоберцовых мышц
3. УЗИ при отрывном переломе области прикрепления верхнего удерживателя малоберцовых мышц:
• Утолщение, растянутость или нарушение целостности удерживателя малоберцовых мышц
• Скопление жидкости между малоберцовой костью и удерживателем
• Смещение сухожилий в покое часто отсутствует
• При исследовании с функциональной пробой во время наружной ротации и тыльного сгибания стопы выявляется подвывих сухожилий малоберцовых мышц
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ или УЗИ
(Левый) При КТ в аксиальной плоскости определяется слабо заметный разрыв удерживателя малоберцовых мышц. Вдоль латерального края малоберцовой кости выявляется скопление жидкости. Сухожилия малоберцовых мышц расположены правильно.
(Правый) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируется отрыв удерживателя малоберцовых мышц от малоберцовой кости. Следует отметить выпуклость заднего контура малоберцовой кости, предрасполагающую к повреждению удерживателя малоберцовых мышц. Сухожилия малоберцовых мышц расположены правильно.
(Левый) При УЗИ по короткой оси латеральнее малоберцовой кости определяется длинная малоберцовая мышца. Удерживатель малоберцовых мышц надорван.
(Правый) У этого же пациента при УЗИ по длинной оси латеральнее малоберцовой кости определяется сухожилие длинной малоберцовой мышцы. Также в поле зрения попадает латеральный отросток таранной кости.
(Левый) При УЗИ по короткой оси сухожилий малоберцовых мышц в нейтральной позиции определяется частичный отрыв удерживателя от заднелатерального угла малоберцовой кости: удерживатель прикрепляется вдоль латерального края малоберцовой кости ближе кпереди, чем должен.
(Правый) У этого же пациента при УЗИ по короткой оси с наружной ротацией стопы визуализируется увеличение скопления жидкости латеральнее малоберцовой кости. Выявляется подвывих расщепленного сухожилия короткой малоберцовой мышцы в его влагалище, вследствие чего данная мышца загибается вокруг длинной малоберцовой мышцы.
1. Разрыв сухожилий малоберцовых мышц:
• Как правило, выявляют продольное расщепление сухожилия, реже - полный его разрыв
2. Тендовагинит малоберцовых мышц:
• Может возникать вследствие отрывного перелома области прикрепления удерживателя:
о Стенозирующий тендовагинит: обширное рубцевание влагалища сухожилий
3. Повреждение латеральных коллатеральных связок:
• При отрывном переломе места прикрепления этих связок повреждается верхушка малоберцовой кости, а не ее латеральный край
4. Перелом латеральной лодыжки:
• Линия перелома пересекает лодыжку в отличие от отрывного перелома латерального края малоберцовой кости, к которому прикрепляется удерживатель малоберцовых мышц
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Сопутствующие патологические изменения:
о Подвывих сухожилий малоберцовых мышц
о Разрыв сухожилий малоберцовых мышц
о Выпуклый задний контур малоберцовой кости:
- Задняя поверхность дистального отдела малоберцовой кости в норме плоская
- Выпуклость заднего контура малоберцовой кости t нагрузку на удерживатель, предрасполагая к его разрыву
о Четвертая малоберцовая мышца:
- Добавочная мышца может ↑ нагрузку на удерживатель
о Перелом пяточной кости
о Повреждение латерального коллатерального комплекса связок
о Перелом медиальной лодыжки о Вывих голеностопного сустава
2. Классификация отрывного перелома области прикрепления верхнего удерживателя малоберцовых мышц:
• Классификация Одена:
о I тип (наиболее частый):
- Частичный отрыв удерживателя от латеральной поверхности малоберцовой кости
- Образование кармана с латеральной стороны между удерживателем и малоберцовой костью
- Смещение сухожилий в этот карман
о II тип:
- Отрыв удерживателя от малоберцовой кости
о III тип:
- Отрывной перелом области прикрепления удерживателя к малоберцовой кости
- Между костным фрагментом и латеральной поверхностью малоберцовой кости могут вклиниваться сухожилия
о IV тип (редкий):
- Разрыв удерживателя в средней трети
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боли с латеральной стороны голеностопного сустава
о Ощущение «щелчка» с латеральной стороны сустава
о Подвывих сухожилий малоберцовых мышц
• Клинический профиль:
о Изолированная травма чаще выявляется у бегунов
о Сочетается с переломами костей заднего отдела стопы
2. Лечение:
• Консервативное с наложением иммобилизирующей повязки
• Хирургическое восстановление
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При рентгенографии костный фрагмент, отделившийся в результате отрывного перелома, часто не замечают
ж) Список использованной литературы:
1. Crim J et al: CT assessment of the prevalence of retinacular injuries associated with hindfoot fractures. Skeletal Radiol. 42(4):487-92, 2013
