Рентгтенограмма, КТ, МРТ при добавочных мышцах голеностопного сустава и стопы
а) Определения:
• Мышцы, встречающиеся в норме у небольшой доли людей
• Название добавочной мышцы соответствует названию прилежащей мышцы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Добавочная камбаловидная мышца:
- Отходит от переднего края камбаловидной мышцы или заднего края большеберцовой либо малоберцовой костей
- Прикрепляется к заднему отростку пяточной кости или ахиллову сухожилию
о Добавочный длинный сгибатель большого пальца стопы (ДСБПС):
- Точки отхождения и прикрепления могут варьировать, часто прикрепляется в области предплюсневого канала
- Располагается по ходу длинного сгибателя большого пальца стопы
о Добавочный длинный сгибатель пальцев стопы (ДСПС):
- Точка отхождения варьирует, прикрепляется к квадратной мышце подошвы или длинному сгибателю пальцев
о Четвертая малоберцовая мышца:
- Отходит от дистального отдела малоберцовой кости, короткой или длинной малоберцовых мышц
- Прикрепляется к пяточной или кубовидной кости, удерживателю малоберцовых мышц или к 5-й плюсневой кости
- Мышцу, прикрепляющуюся к 5-й плюсневой кости иногда называют малоберцовой мышцей мизинца стопы
• Морфология:
о Круглая, овоидная или треугольная форма на поперечном срезе:
- При исследовании методами лучевой диагностики добавочные мышцы могут быть ошибочно приняты за опухоли
о Веретеновидная форма по продольной оси
о Могут прикрепляться к мышцам, сухожилиям, удерживателям сухожилий или костям
(Левый) При МРТ в коронарной плоскости на Т1ВИ определяется добавочная камбаловидная мышца, прикрепляющаяся к медиальной поверхности пяточной кости.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS вокруг добавочной камбаловидной мышцы визуализируется жидкость, что свидетельствует в пользу повреждения или развития компартмент-синдрома напряжения. Пациент предъявлял жалобы на боли в этой области, появлявшиеся при длительной физической нагрузке.
(Левый) При КТ в сагиттальной плоскости в мягкотканном режиме определяется добавочный ДСБПС, обусловивший развитие синдрома предплюсневого канала. Веретеновидная форма мышцы облегчает дифференцирование ее с опухолью.
(Правый) У этого же пациента при КТ в аксиальной плоскости в мягкотканном режиме добавочная мышца визуализируется кзади от сухожилия ДСБПС. Кроме того, у пациента выявляется треугольная кость стопы, являющаяся добавочной.
(Левый) Балерина, предъявлявшая жалобы на боли в нижней конечности в положении с точкой опоры на кончики пальцев. При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ определяется добавочный ДСБПС. После резекции добавочной мышцы боли исчезли, и балерине стало легче принимать необходимое положение.
(Правый) У этой же пациентки при МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR визуализируется некоторая отечность добавочного длинного сгибателя большого пальца стопы.
2. Рентгенография при добавочных мышцах голеностопного сустава и стопы:
• Утолщение мягких тканей
3. КТ при добавочных мышцах голеностопного сустава и стопы:
• Веретеновидное образование, по плотности соответствующее мышце
4. МРТ при добавочных мышцах голеностопного сустава и стопы:
• Веретеновидное образование, по сигнальным характеристикам соответствующее мышце
• При ущемлении мышцы может выявляться отек фасции или прилежащих мягких тканей
• При синдроме предплюсневого канала в подошвенных мышцах могут определяться обусловленные денервацией изменения
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Рекомендации по выбору протокола:
о Лучше видны на Т1-взвешенных изображениях:
- На Т2ВИ в режиме FS или STIR сливаются с прилежащей жировой тканью
о Лучше видны на срезах в аксиальной плоскости
в) Дифференциальная диагностика добавочных мышц голеностопного сустава и стопы:
1. Низкое расположение короткой малоберцовой мышцы:
• В норме нижний край брюшка короткой малоберцовой мышцы располагается на уровне дистального метаэпифиза большеберцовой кости
• Может имитировать опухоль или добавочную мышцу
2. Низкое расположение камбаловидной мышцы:
• Нижний край камбаловидной мышцы почти достигает точки прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости
3. Опухоль внутримышечной локализации:
• Обычно характеризуется отличными от мышц сигнальными характеристиками
• Как правило, контрастируется
• Чаще имеет не веретеновидную, а округлую или овоидную форму
4. Последствия хирургического вмешательства:
• При многих хирургических вмешательствах происходит изменение хода сухожилий стопы и голеностопного сустава
(Левый) При МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ возле сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы определяется добавочный сгибатель.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т1ВИ визуализируется характерная веретеновидная форма добавочной мышцы.
(Левый) При МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ определяется четвертая малоберцовая мышца, прилежащая к сухожилиям длинной и короткой малоберцовых мышц. На данном уровне все еще визуализируется некоторая часть короткой малоберцовой мышцы что не является отклонением от нормы.
(Правый) При МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ выявляется часть четвертой малоберцовой мышцы, расположенная дистальнее под нижним удерживателем сухожилий малоберцовых мышц. Сухожилия короткой и длинной малоберцовых мышц лежат кпереди от четвертой малоберцовой мышцы.
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ определяется вариант нормы - низкое расположение короткой малоберцовой мышцы. Эта особенность, как и наличие четвертой малоберцовой мышцы, обусловливает повышение давления на верхний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц, что в дальнейшем может привести к повреждению удерживателя и нарушению функции мышц.
(Правый) Пациент, предъявлявший жалобы на боли в области латеральной лодыжки. При МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR визуализируется низко расположенная короткая малоберцовая мышца. В этом режиме разглядеть ее достаточно сложно.
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Синдром предплюсневого канала:
- Добавочный сгибатель может сдавливать структуры, проходящие в предплюсневом канале
- Денервационные изменения в мышцах стопы
о Ощущение распирания, ущемление структур позади голеностопного сустава
о Тендинопатия ахиллова сухожилия:
- Возникает при наличии добавочной камбаловидной мышцы
о Хронический компартмент-синдром напряжения (вызванный физической нагрузкой)
о Случайная находка:
- У многих пациентов симптомы отсутствуют
3. Лечение:
• При наличии симптомов добавочные мышцы могут подвергаться резекции
• Введение препаратов с диагностической целью во влагалище сухожилия добавочной мышцы для подтверждения ее этиологической роли в развитии симптомов
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Добавочные мышцы могут быть не замечены, если при исследовании не соблюдается строгий учет мышц и сухожилий стопы
2. Советы по интерпретации изображений:
• Добавочные мышцы могут выявляться как в одной, так и в обеих нижних конечностях
• При выполнении исследования в режиме подавления сигнала от жировой ткани (FS или STIR) добавочные мышцы могут быть не замечены
е) Список использованной литературы:
1. Burrus МТ et al: Chronic leg pain in athletes. Am J Sports Med. 43(6): 1538-47, 2015
2. Bilgili MG et al: Peroneus quartus: prevalance and clinical importance. Arch Orthop Trauma Surg. 134(4):481 -7, 2014
3. Luck MD et al: High association between accessory soleus muscle and Achilles tendonopathy. Skeletal Radiol. 37(12):1129-33, 2008
4. Sookur PA et al: Accessory muscles: anatomy, symptoms, and radiologic evaluation. Radiographics. 28(2):481-99, 2008
