Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при повреждении связок 2-5 плюснефаланговых суставов стопы
а) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий
о Рентгенография: подвывих плюснефалангового сустава
о МРТ: распространение жидкости за пределы сустава
• Локализация:
о Чаще всего повреждается 2-й плюснефаланговый сустав
(Левый) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS определяется разрыв медиальной коллатеральной связки (МКС) 2-го плюснефалангового сустава. Ее проксимальный конец изогнут дистальнее ожидаемой точки прикрепления к бугорку головки плюсневой кости, имеющему четкий контур.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS на срезе, проходящем дорсальнее, визуализируются утолщенные, растянутые латеральная коллатеральная связка (ЛКС) и МКС. Волокна МКС в ожидаемом месте прикрепления отсутствуют.
(Левый) При рентгенографии дистального отдела стопы в передне-задней проекции определяется аддукционная деформация 2-го плюснефалангового сустава, свидетельствующая о повреждении связки. Сравните с нормальным расположением суставных поверхностей 3-го и 4-го плюснефаланговых суставов.
(Правый) У этого же пациента при УЗИ по длинной оси ЛКС между ее разорванными концами визуализируется затек жидкости. В связке выявляется небольшой кальцинат, свидетельствующий о хронизации повреждения. Обратите внимание на область прикрепления ЛКС к основанию проксимальной фаланги. На изображении головка плюсневой кости располагается слева.
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ определяется разрыв подошвенной связки 2-го плюснефалангового сустава. Средняя и дистальная части подошвенной связки не видны. Проксимальная часть имеет нечеткий контур, истончена и растянута.
(Правый) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS в подошвенной связке визуализируется дефект, располагающийся чуть проксимальнее места ее прикрепления. Кроме того, наблюдается распространение жидкости вдоль шейки плюсневой кости проксимальнее, чем в норме. Интактная часть подошвенной связки утолщена и растянута.
3. МРТ при повреждении связок 2-5 плюснефаланговых суставов стопы:
• Может наблюдаться разрыв подошвенной связки, коллатеральных связок и иногда дорсальной части капсулы сустава:
о Нарушение целостности связки
о Утолщение, растянутость связки
о Отек костного мозга головки плюсневой кости, обусловленный нарушением движения в суставе
о Синовиальная киста, берущая начало в области дефекта
о Подвывих сустава
• МР-артрография:
о Разрыв подошвенной связки: жидкость определяется вокруг дефекта связки и во влагалище сухожилия
о Разрыв коллатеральной связки: жидкость определяется вокруг дефекта связки и между головками плюсневых костей
4. УЗИ при повреждении связок 2-5 плюснефаланговых суставов стопы:
• Такие же изменения, что и при МРТ, за исключением отека костного мозга
• Проведение функциональной пробы при исследовании облегчает выявление разрыва связки
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ или УЗИ
• Рекомендации по выбору протокола:
о МРТ:
- Поле зрения 10-12 см, центрация на плюснефаланговый сустав, чувствительные к жидкости импульсные последовательности, три плоскости
- В поле зрения должны входить плюсневые кости, для того чтобы исключить стресс-перелом
- Толщина среза 2-3 мм
- Поскольку изучаемые структуры характеризуются небольшим размером, предпочтительнее оценивать изображения, взвешенные по протонной плотности (ППВИ), в режиме FS, а не STIR
о Для определения протяженности разрыва может проводиться артрография:
- Иглу диаметром 0,5 мм (25G) вводят с дорсальной стороны сустава
- Во время рентгеноскопии получают несколько рентгенограмм, по которым определяют область разрыва связки
о УЗИ:
- Передатчик, работающий на частоте 15-17 МГц
(Левый) При артрографии 3-го плюснефалангового сустава определяется экстравазация контрастного препарата во влагалище сухожилия сгибателя пальца через дефект в соответствующей подошвенной связке. Кроме того, медиальнее наблюдается экстравазация контрастного препарата через дефект в медиальной коллатеральной связке.
(Правый) У этого же пациента при МР-артрографии в коронарной плоскости на Т1ВИ в режиме FS визуализируется крупный дефекте капсуле 3-го плюснефалангового сустава - разрыв подошвенной связки на всем протяжении и подошвенной части медиальной коллатеральной связки. Сухожилие сгибателя пальца окружено контрастным препаратом.
(Левый) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS определяется разрыв латеральной коллатеральной связки 2-го пальца стопы, возникший в результате интенсивного приведения данного пальца, когда пациент двигался босиком. Сравните с нормальной латеральной коллатеральной связкой 3-го пальца стопы.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FSвизуализируются нечеткий контур утолщенной латеральной коллатеральной связки и растянутая подошвенная связка.
(Левый) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS определяются разрыв латеральной коллатеральной связки в проксимальной точке ее прикрепления и слабое натяжение медиальной коллатеральной связки. Отек костного мозга головки 2-й плюсневой кости указывает на наличие патологических движений в суставе, причем похожие изменения выявляют при остеохондропатии Фрейберга.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR визуализируется утолщенная подошвенная связка, характеризующаяся нечетким контуром и гетерогенной структурой. Достоверные признаки ее разрыва отсутствуют. При хирургическом вмешательстве были выявлены слабая натянутость подошвенной связки, ее рубцовые изменения, а также полный разрыв коллатеральных связок.
1. Неврома Мортона:
• Боли, наличие при МРТ контрастирующегося образования между головками плюсневых костей
• Наличие при УЗИ гипоэхогенного несжимаемого образования вдоль межпальцевого нерва
2. Стресс-перелом плюсневой кости:
• При МРТ в диафизе, шейке или головке плюсневой кости выявляется гипоинтенсивная линия, окруженная зоной отека
3. Болезнь Фрейберга:
• Чередование очагов затемнения и просветления в головке 2-й или 3-й плюсневых костей
• Заканчивается коллабированием
4. Ревматоидный артрит:
• Выпот в суставе, эрозивные изменения
• В ранней стадии заболевания чаще поражаются 4-й и 5-й плюснефаланговые суставы
5. Псориатический артрит:
• Периостит, выпот в суставе, эрозивные изменения
6. Межплюсневый бурсит:
• В норме между головками плюсневых костей имеется синовиальная сумка
• Бурсит может возникать при артрите или ношении тесной обуви
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Сопутствующие патологические изменения:
о Палец Мортона: укорочение 1-й плюсневой кости относительно 2-й
о Вальгусная деформация большого пальца стопы, варусная деформация 1-й плюсневой кости
о В обоих случаях увеличивается нагрузка на головки 2-го и 3-го плюсневых суставов (метатарзалгия в движении)
2. Краткие анатомические сведения:
• Капсула плюснефалангового сустава простирается от шейки плюсневой кости до основания проксимальной фаланги
• В капсулу сустава вплетаются волокна медиальной и латеральной коллатеральных связок:
о Возле коллатеральных связок к проксимальным фаланговым суставам прикрепляются дорсальные и подошвенные межкостные мышцы
• Подошвенная связка: утолщение подошвенной части капсулы плюснефалангового сустава:
о Препятствует избыточному тыльному сгибанию
о Подошвенная связка имеет небольшую толщину в месте отхождения от шейки плюсневой кости:
- В этом месте в норме выявляется заворот синовиальной сумки, характеризующийся извитой формой
о По мере приближения к основанию проксимальной фаланги подошвенная связка утолщается:
- Прикрепляется дистальнее к суставному хрящу фаланги, который не следует путать с жидкостью
• В дорсальную часть капсулы сустава вплетаются волокна сухожилий разгибателей, вследствие чего формируется разгибательный апоневроз
д) Клинические особенности. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боли при ходьбе в фазе отталкивания
о Нестабильность плюснефалангового сустава:
- Разрыв подошвенной связки: молоткообразная деформация пальцев (гипердорсифлексия), вывих
- Разрыв коллатеральной связки: отведение или приведение пальца, проявляющееся перекрещиванием с соседним пальцем
е) Список использованной литературы:
1. Doty JF et al: Metatarsophalangeal joint instability of the lesser toes. J Foot Ankle Surg. 53(4):440-5, 2014
