Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при повреждении локтевого сустава по типу вальгусной нагрузки
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Локоть спортсмена-метателя
• Локоть игрока малой лиги: апофизит медиального надмыщелка, отрыв медиального надмыщелка
2. Определения:
• Механизм вальгусной нагрузки:
о Характер повреждения, видимого в локтевом суставе, вследствие повторной вальгусной нагрузки локтевого сустава, в том числе:
- Компрессия латеральных структур
- Растяжение медиальных структур
- Может сопровождаться «разгибательной перегрузкой» в конце метания → заднемедиальная компрессия
• Повреждения отличаются в зависимости от зрелости скелета:
о Зрелый скелет: медиальное повреждение связок ± сухожилий о Незрелый скелет: локоть игрока малой лиги
• Локоть игрока малой лиги:
о Специфический характер повреждения локтевого сустава при вальгусной нагрузке у метателей подросткового возраста
о ± внутрисуставное ущемление фрагмента надмыщелка
о Часто сочетается с хрящевым/костно-хрящевым повреждением головки мыщелка плечевой кости
о Апофизит может быть медиальным повреждением (вместо отрыва):
- Более хронический, субмаксимальное сдавливание
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Сочетание повреждений в результате медиального растяжения и латеральной компрессии локтевого сустава на МРТ
• Локализация:
о Растягивающее повреждение:
- Обычно захватывает передний пучок локтевой коллатеральной связки
- Иногда наблюдается тракционный отек у выступающего бугорка локтевой кости
- Может вызвать поражение пучка сухожилия сгибателя-пронатора:
Частичный или полный отрыв апофиза медиального надмыщелка: прикрепление сухожилия у пациентов с незрелым скелетом
о Компрессионное повреждение:
- Суставная поверхность головки плечевой кости:
Обычно передняя, поскольку повреждение, как правило, происходит при сгибании локтевого сустава
- Головка лучевой кости повреждается менее часто
(Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS у бейсбольного питчера колледжа 19 лет с болью по медиальному краю локтевого сустава определяется отек около переднего пучка локтевой коллатеральной связки, соответствующий растяжению низкой степени.
(Справа) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS у борца с болью в локтевом суставе виден частичный разрыв высокой степени проксимального конца локтевой коллатеральной связки. Большинство медиальных волокон интактны. Вероятно, имеется минимальный тракционный отек выступающего бугорка.
(Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS у подростка 11 лет после подачи при игре в бейсбол определяется частичное отделение локтевой коллатеральной связки в месте прикрепления к локтевой кости с отеком в результате перикапсулярнопз расслоения вдоль выступающего бугорка.
(Справа) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS определяется разрыв дистального (локтевого) прикрепления локтевой коллатеральной связки с выраженным окружающим отеком.
(Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS определяется повреждение высокой степени по медиальному краю локтевого сустава с отрывом локтевой коллатеральной связки ва и сухожилия общего сгибателя/пронатора от отечного медиального надмыщелка плечевой кости.
(Справа) На осевой МРТ PD ВИ FS у этого же пациента виден выраженный разрыв волокон сгибателя и пронатора, разрыв сухожилий сгибателя и вдавленный отек задней поверхности головки.
2. Рентгенография при повреждении локтевого сустава по типу вальгусной нагрузки:
• Локоть малой лиги:
о Фрагментация апофиза медиального надмыщелка плечевой кости
о Расширение ростковой пластинки медиального надмыщелка плечевой кости
о Смещение центра оссификации медиального надмыщелка (отрыв):
- Фрагмент может быть защемлен в медиальном крае локтевого сустава
• Хронические изменения:
о Гипертрофия конечности:
- В основном, медиальный надмыщелок плечевой кости
о Дегенеративные изменения:
- Особенно, головка плечевой кости и локтевой отросток
3. МРТ при повреждении локтевого сустава по типу вальгусной нагрузки:
• Медиальные растягивающие силы →
о Растяжение и разрыв локтевой коллатеральной связки (зрелый скелет):
- Отек в и/или около переднего пучка локтевой коллатеральной связки
- Разрыв волокон переднего пучка
- Лучшая визуализация на фронтальной МРТ PD и Т2 ВИ
о Отек выступающего бугорка локтевой кости (зрелый скелет):
- Лучшая визуализация на фронтальной МРТ Т2ВИ FS
о Повреждение сгибателя-пронатора (зрелый скелет):
- Отек ± разрыв волокон в или около начала общего сухожилия
- Отек на осевой и фронтальной МРТ PD FS или Т2 ВИ
- Разрыв волокон на осевой и фронтальной МРТ PD ВИ
о Повреждение апофиза медиального надмыщелка (незрелый скелет):
- Отек костного мозга в апофизе и/или зоне роста
- Смещение надмыщелка
• Латеральные сдавливающие силы →
о Повреждение головки плечевой кости:
- Обычно в передней суставной поверхности (локтевой сустав согнут во время повреждения)
- Повреждение может быть на задней поверхности головки при травме с переразгибанием (гимнасты)
- Субхондральный отек костного мозга или перелом
- Хрящевое расслаивающее повреждение или дефект:
Стабильное: фрагмент in situ без скопления жидкости между ним и нормальной костью
Нестабильное: фрагмент in situ или слегка смещен, с жидкостью, скопившейся между ним и нормальной костью
Повреждение хряща встречается чаще у более взрослых спортсменов
- Костно-хрящевой перелом/рассекающий остеохондрит:
Чаще у подростков
- Лучшая визуализация на сагиттальной и фронтальной МРТ PD FS и Т2 ВИ
• Силы, вызывающие разгибательную перегрузку →
о Реже у подростков
о Сдавливание локтевого отростка/компрессионный перелом:
- Отек костного мозга или прямая линия перелома по проксимальному латеральному краю локтевого отростка
о Хронические изменения:
- Потеря хряща медиального края локтевого отростка, соединяющего заднемедиальную поверхность плечевой кости/локтевую ямку
- Заднемедиальные остеофиты
• Нейропатия локтевого нерва:
о Увеличенный размер ± сигнал локтевого нерва в локтевом канале
4. УЗИ при повреждении локтевого сустава по типу вальгусной нагрузки:
• Утолщение, ослабление, гиперемия или разрыв переднего пучка локтевой коллатеральной связки
• Динамические тесты полезны для визуализации прерывания волокон связок/сухожилия
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Рекомендация по протоколу:
о Удерживают локтевой сустав в положении разгибания для визуализации
о Пациент часто испытывают дискомфорт; получают самые необходимые первые частоты (индивидуальный тест):
- Фронтальная Т2 ВИ FS является хорошим выбором в этой клинической ситуации
(Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ у бейсбольного питчера колледжа 21 года, которому ранее проведена пластика локтевой коллатеральной связки, с болью по медиальному краю локтевого сустава в момент исследования, визуализируется область хирургического соединения на локтевой кости и нечеткие волокна дистального конца локтевой коллатеральной связки.
(Справа) На фронтальной МР артрограмме Т1ВИ FS у этого же пациента определяется расслоение дистальных волокон локтевой коллатеральной связки (Т-симптом), указывающее на разрыв.
(Слева) На передне-задней рентгенограмме у девятилетнего ребенка с болью в локтевом суставе после того, как он спрыгнул с дивана, видно смещение медиального надмыщелка плечевой кости в сустав, что соответствует локтю игрока малой лиги. Ущемленный отломок следует удалить хирургически путем.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме у подростка 16 лет с болью по медиальному краю локтевого сустава после травмы, полученной во время борьбы, определяется отрыв кортикального слоя в месте прикрепления локтевой коллатеральной связки к плечевой кости. Это не обычное повреждение.
(Слева) На продольном ультразвуковом снимке переднего пучка локтевой коллатеральной связки видны линейные волокна связки, идущие от медиального надмыщелка плечевой кости к выступающему бугорку локтевой костив Сухожилие сгибателя-пронатора располагается более поверхностно.
(Справа) На продольном ультразвуковом снимке у бейсбольного питчера с болью по медиальному краю локтевого сустава и вальгусной нестабильностью определяется разрыв локтевой коллатеральной связки с дезорганизованной, гипоэхогенной тканью не ее месте.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Повреждение сухожилия сгибателя-пронатора:
• Изолированное повреждение сухожилий без повреждения локтевой коллатеральной связки или отрыв медиального апофиза
2. Тендинопатия разгибателя:
• Изолированное повреждение сухожилий по латеральному краю локтевого сустава
3. Остеоартрит:
• Остеофиты в лучеголовчатом и локтеплечевом суставах
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Обычно в результате многократной вальгусной нагрузке локтевого сустава, особенно, при сгибании локтевого сустава
о Наиболее часто встречается в локтевом суставе у спортсменов, применяющих верхний бросок
2. Стадирование, градации и классификация при повреждении локтевого сустава по типу вальгусной нагрузки:
• Медиальное растяжение:
о Передний пучок локтевой коллатеральной связки:
- I степень = растяжение: отек около нормальной связки
- II степень = частичный разрыв: патологический сигнал в связке без полного разрыва
- III степень = полный разрыв: полный разрыв волокон связки
• Латеральная компрессия:
о Суставная поверхность головки плечевой кости:
- Субхондральный вдавленный ушиб
- Повреждение хряща:
Лоскутный разрыв
о Хрящевой перелом
- Костно-хрящевой перелом:
Стабильный
Нестабильный
Атрофический
(Слева) На передне-задней рентгенограмме у юноши-питчера 17 лет с болью в локтевом суставе визуализируется смещенный линейный костный отломок, исходящий из головки мыщелка плечевой коли, где имеется крупный, светлый костно-хрящевой дефект.
(Справа) На сагиттальной MPT PD ВИ FS у этого же пациента определяется фрагментированный костно-хрящевой перелом передней поверхноли головки мыщелка плечевой кости с отеком окружающего костного мозга. Имеется большое количество суставного выпота.
(Слева) На сагиттальной МРТ Т2ВИ у питчера 11 лет определяется костно-хрящевой перелом передней поверхноли головки мыщелка плечевой кости со смещением. Имеется большое количелво сулавного выпота. Поскольку локтевой сустав находится в положении сгибания во время пикового вальгусного сдавливания при метании, повреждения головки мыщелка плечевой кости у питчеров располагаются спереди.
(Справа) На осевой MPT PD ВИ FS у этого же пациента визуализируется смещенный хрящевой фрагмент в передней половине сустава.
(Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ у волейболиста колледжа, который почувлвовал резкую боль в локтевом суставе после подачи в прыжке, определяется легкий отек вокруг локтевой коллатеральной связки, соответлвующий раляжению низкой степени, и субхондральный отек головки мыщелка плечевой кости.
(Справа) На сагиттальной МРТ PD ВИ FS у этого же пациента определяется вдавленный дефект задней половины головки мыщелка плечевой кости с отеком костного мозга. Задняя локализация этого повреждения связана с ударом по мячу при разогнутом локтевом суставе.
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль по медиальному краю локтевого сустава ± боль по латеральному краю локтевого сустава
о Медиальная нестабильность при разрыве локтевой коллатеральной связки
о Боль при пальпации над медиальным мыщелком плечевой кости
• Другие признаки/симптомы:
о Ограниченные движения в локтевом суставе в случае защемления фрагмента надмыщелка
о Нейропатия локтевого нерва:
- Повторное растягивающее повреждение локтевого нерва в локтевом канале
• Клинический профиль:
о Обычно спортсмены-метатели, применяющие верхний бросок:
- Бейсбольный питчер
- Волейбольный нападающий
- Футбольный квотербэк
- Метатель копья
о Гимнасты
2. Демография:
• Возраст:
о Как правило, подростки и молодые люди
о Локоть игрока малой лиги: 6-14 лет
• Пол:
о М>>Ж (связан с активностью)
3. Течение и прогноз:
• Симптомы могут постепенно усиливаться или появиться неожиданно
• Симптомы обычно прогрессируют при сохраняющейся активности
• Растяжение или частичный разрыв локтевой коллатеральной связки может неожиданно перейти в полный разрыв («хруст»)
• Стабильный (костно) хрящевой фрагмент головки мыщелка плечевой кости может стать нестабильным или отделиться
• Продолжение одинаковой двигательной активности → усиление повреждения → гипертрофические и дегенеративные изменения:
о Тракционные шпоры на медиальном надмыщелке плечевой кости и венечного отростка
о Неровность суставной поверхности головки мыщелка плечевой кости
о Диффузный остеоартрит локтевого сустава
4. Лечение повреждения локтевого сустава по типу вальгусной нагрузки:
• Растяжение локтевой коллатеральной связки низкой степени ± легкий ушиб головки мыщелка плечевой кости:
о Консервативное лечение
о Наиболее важно уменьшить провоцирующую двигательную активность
• Повреждение локтевой коллатеральной связки высокой степени:
о Часто требуется пластика связки
• Нестабильное костно-хрящевое повреждение головки мыщелка плечевой кости:
о Артроскопическая некрэктомия
• Локоть игрока малой лиги:
о Без смещения:
- Консервативное лечение: отказаться от подачи мяча
о Смещенный/ущемленный отломок:
- Открытая репозиция и внутренняя фиксация
• Нейропатия локтевого нерва:
о Как правило, проходит самостоятельно; улучшение наступает при прекращении двигательной активности
о Хроническая: может потребоваться операция по перемещению локтевого нерва
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Медиальные тракционные повреждения и латеральные компрессионные повреждения часто сочетаются
• Нейропатию локтевого нерва
2. Советы по интерпретации изображений:
• (Костно) хрящевые повреждения головки мыщелка плечевой кости часто лучше визуализируются на сагиттальных томограммах
• Повреждение локтевой коллатеральной связки лучше видно на фронтальных срезах
• Хрящевой дефект головки мыщелка плечевой кости → поиск внутрисуставных антител
3. Рекомендации по отчетности:
• Описывают размер и локализацию повреждения головки мыщелка плечевой кости:
о Классифицируют как стабильное или нестабильное повреждение
е) Список использованной литературы:
1. Patel RM et al: The thrower's elbow. Orthop Clin North Am. 45(3):355-76, 2014