МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при повреждении локтевого сустава по типу вальгусной нагрузки

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Локоть спортсмена-метателя
• Локоть игрока малой лиги: апофизит медиального надмыщелка, отрыв медиального надмыщелка

2. Определения:
• Механизм вальгусной нагрузки:
о Характер повреждения, видимого в локтевом суставе, вследствие повторной вальгусной нагрузки локтевого сустава, в том числе:
- Компрессия латеральных структур
- Растяжение медиальных структур
- Может сопровождаться «разгибательной перегрузкой» в конце метания → заднемедиальная компрессия
• Повреждения отличаются в зависимости от зрелости скелета:
о Зрелый скелет: медиальное повреждение связок ± сухожилий о Незрелый скелет: локоть игрока малой лиги
• Локоть игрока малой лиги:
о Специфический характер повреждения локтевого сустава при вальгусной нагрузке у метателей подросткового возраста
о ± внутрисуставное ущемление фрагмента надмыщелка
о Часто сочетается с хрящевым/костно-хрящевым повреждением головки мыщелка плечевой кости
о Апофизит может быть медиальным повреждением (вместо отрыва):
- Более хронический, субмаксимальное сдавливание

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Сочетание повреждений в результате медиального растяжения и латеральной компрессии локтевого сустава на МРТ
• Локализация:
о Растягивающее повреждение:
- Обычно захватывает передний пучок локтевой коллатеральной связки
- Иногда наблюдается тракционный отек у выступающего бугорка локтевой кости
- Может вызвать поражение пучка сухожилия сгибателя-пронатора:
Частичный или полный отрыв апофиза медиального надмыщелка: прикрепление сухожилия у пациентов с незрелым скелетом
о Компрессионное повреждение:
- Суставная поверхность головки плечевой кости:
Обычно передняя, поскольку повреждение, как правило, происходит при сгибании локтевого сустава
- Головка лучевой кости повреждается менее часто

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при повреждении локтевого сустава по типу вальгусной нагрузки
(Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS у бейсбольного питчера колледжа 19 лет с болью по медиальному краю локтевого сустава определяется отек около переднего пучка локтевой коллатеральной связки, соответствующий растяжению низкой степени.
(Справа) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS у борца с болью в локтевом суставе виден частичный разрыв высокой степени проксимального конца локтевой коллатеральной связки. Большинство медиальных волокон интактны. Вероятно, имеется минимальный тракционный отек выступающего бугорка.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при повреждении локтевого сустава по типу вальгусной нагрузки
(Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS у подростка 11 лет после подачи при игре в бейсбол определяется частичное отделение локтевой коллатеральной связки в месте прикрепления к локтевой кости с отеком в результате перикапсулярнопз расслоения вдоль выступающего бугорка.
(Справа) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS определяется разрыв дистального (локтевого) прикрепления локтевой коллатеральной связки с выраженным окружающим отеком.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при повреждении локтевого сустава по типу вальгусной нагрузки
(Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS определяется повреждение высокой степени по медиальному краю локтевого сустава с отрывом локтевой коллатеральной связки ва и сухожилия общего сгибателя/пронатора от отечного медиального надмыщелка плечевой кости.
(Справа) На осевой МРТ PD ВИ FS у этого же пациента виден выраженный разрыв волокон сгибателя и пронатора, разрыв сухожилий сгибателя и вдавленный отек задней поверхности головки.

2. Рентгенография при повреждении локтевого сустава по типу вальгусной нагрузки:
• Локоть малой лиги:
о Фрагментация апофиза медиального надмыщелка плечевой кости
о Расширение ростковой пластинки медиального надмыщелка плечевой кости
о Смещение центра оссификации медиального надмыщелка (отрыв):
- Фрагмент может быть защемлен в медиальном крае локтевого сустава
• Хронические изменения:
о Гипертрофия конечности:
- В основном, медиальный надмыщелок плечевой кости
о Дегенеративные изменения:
- Особенно, головка плечевой кости и локтевой отросток

3. МРТ при повреждении локтевого сустава по типу вальгусной нагрузки:

• Медиальные растягивающие силы →
о Растяжение и разрыв локтевой коллатеральной связки (зрелый скелет):
- Отек в и/или около переднего пучка локтевой коллатеральной связки
- Разрыв волокон переднего пучка
- Лучшая визуализация на фронтальной МРТ PD и Т2 ВИ
о Отек выступающего бугорка локтевой кости (зрелый скелет):
- Лучшая визуализация на фронтальной МРТ Т2ВИ FS
о Повреждение сгибателя-пронатора (зрелый скелет):
- Отек ± разрыв волокон в или около начала общего сухожилия
- Отек на осевой и фронтальной МРТ PD FS или Т2 ВИ
- Разрыв волокон на осевой и фронтальной МРТ PD ВИ
о Повреждение апофиза медиального надмыщелка (незрелый скелет):
- Отек костного мозга в апофизе и/или зоне роста
- Смещение надмыщелка

• Латеральные сдавливающие силы →
о Повреждение головки плечевой кости:
- Обычно в передней суставной поверхности (локтевой сустав согнут во время повреждения)
- Повреждение может быть на задней поверхности головки при травме с переразгибанием (гимнасты)
- Субхондральный отек костного мозга или перелом
- Хрящевое расслаивающее повреждение или дефект:
Стабильное: фрагмент in situ без скопления жидкости между ним и нормальной костью
Нестабильное: фрагмент in situ или слегка смещен, с жидкостью, скопившейся между ним и нормальной костью
Повреждение хряща встречается чаще у более взрослых спортсменов
- Костно-хрящевой перелом/рассекающий остеохондрит:
Чаще у подростков
- Лучшая визуализация на сагиттальной и фронтальной МРТ PD FS и Т2 ВИ

• Силы, вызывающие разгибательную перегрузку →
о Реже у подростков
о Сдавливание локтевого отростка/компрессионный перелом:
- Отек костного мозга или прямая линия перелома по проксимальному латеральному краю локтевого отростка
о Хронические изменения:
- Потеря хряща медиального края локтевого отростка, соединяющего заднемедиальную поверхность плечевой кости/локтевую ямку
- Заднемедиальные остеофиты

• Нейропатия локтевого нерва:
о Увеличенный размер ± сигнал локтевого нерва в локтевом канале

4. УЗИ при повреждении локтевого сустава по типу вальгусной нагрузки:
• Утолщение, ослабление, гиперемия или разрыв переднего пучка локтевой коллатеральной связки
• Динамические тесты полезны для визуализации прерывания волокон связок/сухожилия

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Рекомендация по протоколу:
о Удерживают локтевой сустав в положении разгибания для визуализации
о Пациент часто испытывают дискомфорт; получают самые необходимые первые частоты (индивидуальный тест):
- Фронтальная Т2 ВИ FS является хорошим выбором в этой клинической ситуации

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при повреждении локтевого сустава по типу вальгусной нагрузки
(Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ у бейсбольного питчера колледжа 21 года, которому ранее проведена пластика локтевой коллатеральной связки, с болью по медиальному краю локтевого сустава в момент исследования, визуализируется область хирургического соединения на локтевой кости и нечеткие волокна дистального конца локтевой коллатеральной связки.
(Справа) На фронтальной МР артрограмме Т1ВИ FS у этого же пациента определяется расслоение дистальных волокон локтевой коллатеральной связки (Т-симптом), указывающее на разрыв.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при повреждении локтевого сустава по типу вальгусной нагрузки
(Слева) На передне-задней рентгенограмме у девятилетнего ребенка с болью в локтевом суставе после того, как он спрыгнул с дивана, видно смещение медиального надмыщелка плечевой кости в сустав, что соответствует локтю игрока малой лиги. Ущемленный отломок следует удалить хирургически путем.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме у подростка 16 лет с болью по медиальному краю локтевого сустава после травмы, полученной во время борьбы, определяется отрыв кортикального слоя в месте прикрепления локтевой коллатеральной связки к плечевой кости. Это не обычное повреждение.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при повреждении локтевого сустава по типу вальгусной нагрузки
(Слева) На продольном ультразвуковом снимке переднего пучка локтевой коллатеральной связки видны линейные волокна связки, идущие от медиального надмыщелка плечевой кости к выступающему бугорку локтевой костив Сухожилие сгибателя-пронатора располагается более поверхностно.
(Справа) На продольном ультразвуковом снимке у бейсбольного питчера с болью по медиальному краю локтевого сустава и вальгусной нестабильностью определяется разрыв локтевой коллатеральной связки с дезорганизованной, гипоэхогенной тканью не ее месте.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Повреждение сухожилия сгибателя-пронатора:
• Изолированное повреждение сухожилий без повреждения локтевой коллатеральной связки или отрыв медиального апофиза

2. Тендинопатия разгибателя:
• Изолированное повреждение сухожилий по латеральному краю локтевого сустава

3. Остеоартрит:
• Остеофиты в лучеголовчатом и локтеплечевом суставах

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Обычно в результате многократной вальгусной нагрузке локтевого сустава, особенно, при сгибании локтевого сустава
о Наиболее часто встречается в локтевом суставе у спортсменов, применяющих верхний бросок

2. Стадирование, градации и классификация при повреждении локтевого сустава по типу вальгусной нагрузки:
• Медиальное растяжение:
о Передний пучок локтевой коллатеральной связки:
- I степень = растяжение: отек около нормальной связки
- II степень = частичный разрыв: патологический сигнал в связке без полного разрыва
- III степень = полный разрыв: полный разрыв волокон связки
• Латеральная компрессия:
о Суставная поверхность головки плечевой кости:
- Субхондральный вдавленный ушиб
- Повреждение хряща:
Лоскутный разрыв
о Хрящевой перелом
- Костно-хрящевой перелом:
Стабильный
Нестабильный
Атрофический

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при повреждении локтевого сустава по типу вальгусной нагрузки
(Слева) На передне-задней рентгенограмме у юноши-питчера 17 лет с болью в локтевом суставе визуализируется смещенный линейный костный отломок, исходящий из головки мыщелка плечевой коли, где имеется крупный, светлый костно-хрящевой дефект.
(Справа) На сагиттальной MPT PD ВИ FS у этого же пациента определяется фрагментированный костно-хрящевой перелом передней поверхноли головки мыщелка плечевой кости с отеком окружающего костного мозга. Имеется большое количество суставного выпота.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при повреждении локтевого сустава по типу вальгусной нагрузки
(Слева) На сагиттальной МРТ Т2ВИ у питчера 11 лет определяется костно-хрящевой перелом передней поверхноли головки мыщелка плечевой кости со смещением. Имеется большое количелво сулавного выпота. Поскольку локтевой сустав находится в положении сгибания во время пикового вальгусного сдавливания при метании, повреждения головки мыщелка плечевой кости у питчеров располагаются спереди.
(Справа) На осевой MPT PD ВИ FS у этого же пациента визуализируется смещенный хрящевой фрагмент в передней половине сустава.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при повреждении локтевого сустава по типу вальгусной нагрузки
(Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ у волейболиста колледжа, который почувлвовал резкую боль в локтевом суставе после подачи в прыжке, определяется легкий отек вокруг локтевой коллатеральной связки, соответлвующий раляжению низкой степени, и субхондральный отек головки мыщелка плечевой кости.
(Справа) На сагиттальной МРТ PD ВИ FS у этого же пациента определяется вдавленный дефект задней половины головки мыщелка плечевой кости с отеком костного мозга. Задняя локализация этого повреждения связана с ударом по мячу при разогнутом локтевом суставе.

г) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль по медиальному краю локтевого сустава ± боль по латеральному краю локтевого сустава
о Медиальная нестабильность при разрыве локтевой коллатеральной связки
о Боль при пальпации над медиальным мыщелком плечевой кости
• Другие признаки/симптомы:
о Ограниченные движения в локтевом суставе в случае защемления фрагмента надмыщелка
о Нейропатия локтевого нерва:
- Повторное растягивающее повреждение локтевого нерва в локтевом канале
• Клинический профиль:
о Обычно спортсмены-метатели, применяющие верхний бросок:
- Бейсбольный питчер
- Волейбольный нападающий
- Футбольный квотербэк
- Метатель копья
о Гимнасты

2. Демография:
• Возраст:
о Как правило, подростки и молодые люди
о Локоть игрока малой лиги: 6-14 лет
• Пол:
о М>>Ж (связан с активностью)

3. Течение и прогноз:
• Симптомы могут постепенно усиливаться или появиться неожиданно
• Симптомы обычно прогрессируют при сохраняющейся активности
• Растяжение или частичный разрыв локтевой коллатеральной связки может неожиданно перейти в полный разрыв («хруст»)
• Стабильный (костно) хрящевой фрагмент головки мыщелка плечевой кости может стать нестабильным или отделиться
• Продолжение одинаковой двигательной активности → усиление повреждения → гипертрофические и дегенеративные изменения:
о Тракционные шпоры на медиальном надмыщелке плечевой кости и венечного отростка
о Неровность суставной поверхности головки мыщелка плечевой кости
о Диффузный остеоартрит локтевого сустава

4. Лечение повреждения локтевого сустава по типу вальгусной нагрузки:
• Растяжение локтевой коллатеральной связки низкой степени ± легкий ушиб головки мыщелка плечевой кости:
о Консервативное лечение
о Наиболее важно уменьшить провоцирующую двигательную активность
• Повреждение локтевой коллатеральной связки высокой степени:
о Часто требуется пластика связки
• Нестабильное костно-хрящевое повреждение головки мыщелка плечевой кости:
о Артроскопическая некрэктомия
• Локоть игрока малой лиги:
о Без смещения:
- Консервативное лечение: отказаться от подачи мяча
о Смещенный/ущемленный отломок:
- Открытая репозиция и внутренняя фиксация
• Нейропатия локтевого нерва:
о Как правило, проходит самостоятельно; улучшение наступает при прекращении двигательной активности
о Хроническая: может потребоваться операция по перемещению локтевого нерва

д) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Медиальные тракционные повреждения и латеральные компрессионные повреждения часто сочетаются
• Нейропатию локтевого нерва

2. Советы по интерпретации изображений:
• (Костно) хрящевые повреждения головки мыщелка плечевой кости часто лучше визуализируются на сагиттальных томограммах
• Повреждение локтевой коллатеральной связки лучше видно на фронтальных срезах
• Хрящевой дефект головки мыщелка плечевой кости → поиск внутрисуставных антител

3. Рекомендации по отчетности:
• Описывают размер и локализацию повреждения головки мыщелка плечевой кости:
о Классифицируют как стабильное или нестабильное повреждение

е) Список использованной литературы:
1. Patel RM et al: The thrower's elbow. Orthop Clin North Am. 45(3):355-76, 2014

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.