Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при повреждении локтевой коллатеральной связки
а) Терминология:
1. Синоним:
• Повреждение медиальной коллатеральной связки
2. Определения:
• Растяжение, разрыв или отрыв локтевой коллатеральной связки локтевого сустава
• Разрыв локтевой коллатеральной связки обычно относится к разрыву переднего пучка
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Разрыв волокон переднего пучка локтевой коллатеральной связки
• Локализация:
о Медиальный край локтевого сустава по суставной линии
• Морфология:
о Связка переходит от медиального надмыщелка плечевой кости к локтевой кости
о Состоит из трех пучков:
- Передний пучок: наиболее клинически значимый:
Основной стабилизатор вальгусной нагрузки на локтевой сустав
Начало: нижний край медиального мыщелка плечевой кости
Прикрепление: выступающий бугорок венечного отростка локтевой кости
- Задний пучок:
Возможно, утолщение суставной капсулы
Переходит от медиального надмыщелка плечевой кости к краю полулунной вырезки локтевой кости
- Поперечный пучок:
Ориентирован перпендикулярно к длинной оси переднего и заднего пучков
О стабилизирующей роли/значимости не известно
(Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS нормального переднего пучка локтевой коллатеральной связки определяется несколько повышенный сигнал в проксимальной части связки около ее прикрепления к плечевой кости, который не следует путать с разрывом.
(Справа) На фронтальной MPT Т2ВИ F5 у бейсбольного питчера определяется внутритканевой разрыв переднего пучка локтевой коллатеральной связки. Вокруг связки и миосухожильной единицы общего сгибателя-пронатора имеется отек.
(Слева) На фронтальной МРТ PD ВИ FS у футбольного квотербэка колледжа 20 лет виден отек около проксимальной локтевой коллатеральной связки с разрывом волокон в месте отхождения от плечевой кости.
(Справа) На фронтальной МРТ РDВИ FS у этого же пациента несколько кпереди определяется проксимальный разрыв локтевой коллатеральной связки и субхондральный ушиб головки плечевой кости, указывающий на вдавленное повреждение латерального края локтевого сустава. Такой тип повреждения встречается часто у спортсменов-метателей.
(Слева) На фронтальной МРТ PD ВИ FS у этого же пациента кпереди определяется неоднородность дистальных волокон локтевой коллатеральной связки, которая, вероятно, является более хроническим симптомом. Острая травма на фоне хронического повреждения с разрывами локтевой коллатеральной связки является типичной у спортсменов-метателей высокого разряда.
(Справа) На продольном (фронтально) ультразвуковом снимке медиального края локтевого сустава виден нормальный передний пучок локтевой коллатеральной связки, переходящий от медиального надмыщелка к выступающему бугорку. Волокнистая структура локтевой коллатеральной связки менее очевидна, чем в более крупных сухожилиях и связках.
2. Рентгенография при повреждении локтевой коллатеральной связки:
• В условиях хронического повреждения:
о Гипертрофия выступающего бугорка
о Гипертрофия медиального надмыщелка плечевой кости
о О гипертрофии всей верхней конечности сообщалось у бейсбольных питчеров высокого уровня
о Кальцификация связки
• Оторвавшийся кусочек выступающего бугорка
• Отрыв фрагмента медиального надмыщелка плечевой кости
3. КТ при повреждении локтевой коллатеральной связки:
• Может быть полезна для характеристики мелких оторвавшихся фрагментов
• Более чувствительная, чем рентгенография при кальцификации связки
• Субхондральные изменения и остеофиты в лучеголовчатом отделе при хроническом повреждении
• Заднемедиальные остеофиты: разгибательная перегрузка при хроническом повреждении
4. МРТ при повреждении локтевой коллатеральной связки:
• Растяжение локтевой коллатеральной связки:
о Отек вокруг + в связке на Т2ВИ
о Лучшая визуализация на фронтальной Т2ВИ FS или PD ВИ
о Непрерывность волокон лучше определяется на PD ВИ без FS
• Частичный разрыв локтевой коллатеральной связки:
о Подповерхностные разрывы встречаются чаще
о Часто в соединении с выступающим бугорком локтевой кости о Жидкость проходит между дистальными волокнами связки и медиальным кортикальным слоем выступающего бугорка на фронтальной Т2ВИ
- МР-артрография: Т симптом контраста, переходящего в эту локализацию на фронтальной Т1ВИ FS
• Полный разрыв локтевой коллатеральной связки:
о Локальный или диффузный разрыв волокон переднего пучка локтевой коллатеральной связки
о Обычно проксимальные волокна
о Иногда дистальные волокна
о Лучшая визуализация на фронтальной PDBH FS
о Разрыв медиальной суставной капсулы с вытеканием суставной жидкости
о МР-артрография: полный разрыв переднего пучка локтевой коллатеральной связки с истечением контраста
о Т1 ВИ может усилить патологический сигнал от связки, благодаря этому растяжение становится похожим на разрыв
• Отрывной перелом локтевой коллатеральной связки:
о Редкое повреждение
о Может встречаться в выступающем бугорке или медиальном надмыщелке
о Костный отломок обычно очень маленький и поэтому его трудно увидеть на МРТ
• Комплекс повреждений, вызванных вальгусной разгибательной перегрузкой:
о Хроническое повреждение локтевой коллатеральной связки
о Повреждение латерального отдела хряща
о Заднемедиальные остеофиты и хрящевые дефекты
о Стрессовые переломы локтевого отростка
4. УЗИ при повреждении локтевой коллатеральной связки:
• Потеря нормальной четкости связки
• Локальный разрыв волокон локтевой коллатеральной связки
• Выраженный разрыв: медиальные щели суставной полости при проведении теста вальгусной нагрузки:
о Сравнивают с противоположной стороной, где нет симптомов
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
о Некоторые авторы при подповерхностных частичных разрывах рекомендуют МР-артрографию
• Рекомендации по протоколу:
о Локтевой сустав лучше всего визуализируется при разгибании: передний пучок локтевой коллатеральной связки виден в профиль
о На тонкослойной Т2 ВИ FS или PD ВИ FS во фронтальной плоскости лучше виден передний пучок
о Исследование Тейлора посредством получения наиболее важных первых частот, поскольку пациент часто испытывает дискомфорт
(Слева) На ультразвуком продольном снимке визуализируется лежащее сверху нормальное сухожилие сгибателя и сама мышца, однако ткань локтевой коллатеральной связки дезорганизованная и избыточная, что характерно для разрыва. Обратите внимание на выступающий бугорок и нормальную щель локтевого сустава.
(Справа) На продольном ультразвуковом снимке на этом же месте у этого же пациента при вальгусном сдавливании определяется патологическая щель в суставе, подтверждающая существенное растяжение локтевой коллатеральной связки и, вероятно, полный разрыв.
(Слева) При сравнении с продольным ультразвуковым снимком у этого же пациента на противоположной стороне видны натянутые, интактные волокна локтевой коллатеральной связки, переходящие от медиального надмыщелка В к выступающему бугорку.
(Справа) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS у подростка 16 лет после вывиха предплечья определяется полное разволок-нение локтевой коллатеральной связки без отчетливо видимых волокон в средней части связки. Визуализируется только дистальная культя.
(Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS определяется отдельный разрыв переднего пучка локтевой коллатеральной связки в месте прикрепления к медиальному надмыщелку.
(Справа) На фронтальной МРТ Т1ВИ у этого же па -циента при такой же локализации среза видно, что разрыв локтевой коллатеральной связки вызван отрывом небольшого костного отломка от плечевой кости. Отрывы зачастую лучше распознаются на Т1ВИ в связи с лучшими отличительными свойствами сигнала костного мозга. В таких случаях полезным дополнением является рентгенография.
1. Повреждение сухожилия общего сгибателя-пронатора локтевого сустава:
• Располагается поверхностно по отношению к локтевой коллатеральной связки
• Увеличение ± патологический сигнал в начале сухожилия у медиального надмыщелка плечевой кости проксимальнее и медиальнее начала локтевой коллатеральной связки
• Повреждение сгибателя может сопровождать повреждение локтевой коллатеральной связки при условии острой тяжелой травмы
2. Механизм вальгусной нагрузки/ «локоть игрока малой лиги»:
• Отрыв центра оссификации медиального надмыщелка плечевой кости у спортсмена-метателя с незрелым скелетом
• Место прикрепления локтевой коллатеральной связки и отхождения сухожилия сгибателя-пронатора
• Центр оссификации может переместиться в суставную щель
3. Вывих предплечья
• Обычно сочетается с разрывами локтевой коллатеральной связки и комплекса латеральной коллатеральной связки
• Сопутствующие переломы встречаются часто:
о Головка лучевой кости
о Венечный отросток кпереди от выступающего бугорка
4. Тракционная шпора венечного отростка:
• Гипертрофия выступающего бугорка в месте прикрепления локтевой коллатеральной связки
• Кальцификация дистальных волокон связки
• Связана с хроническим повреждением
• Не приводит к разрыву связки
(Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS определяется частичный разрыв локтевой коллатеральной связки высокой степени. Вся связка отечная. Имеется отслоение глубоких дистальных волокон от места прикрепления к выступающему бугорку, что соответствует Т-симптому.
(Справа) На фронтальной МР-артрограмме Т1ВИ FS определяется Т-симптом частичною разрыва локтевой коллатеральной связки с контрастом, поступающим в пространство между выступающим бугорком и разорванными глубокими волокнами переднею пучка.
(Слева) На фронтальной МРТ PD FS определяется растяжение переднею пучка локтевой коллатеральной связки с прерыванием в месте дистальною прикреплениям на выступающий бугорок. На операции подтвердилось, что это был полный разрыв.
(Справа) На фронтальной МРТ Т1ВИ через два года у этою же пациента видны изменения после хирургической реконструкции разорванной локтевой коллатеральной связки. В медиальном надмыщелке видна часть костною туннелям. Волокна трансплантата толстые и неровные, но без видимою прерывания.
(Слева) На фронтальной МРТ Т2 ВИ FS у этого же пациента визуализируется утолщенный трансплантат, но без жидкости, которая бы могла указать на разрыв. Локтевой сустав при физикальном исследовании был стабилен. Интактные трансплантаты локтевой коллатеральной связки могут быть неровными и толстыми; следует точно установить разрыв волокон.
(Справа) На осевой МРТ PD у этою же пациента виден костный туннель в медиальном надмыщелке.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Может быть острое повреждение, хроническое сдавливание или острое на фоне хронического
о Вальгусная нагрузка на локтевой сустав:
- Часто повторяющиеся движения, как например, верхний бросок
- Наиболее часто бейсбольные питчеры, также метатели копья, игроки в водное поло, гимнасты, теннисисты
- Фактор риска: быстрые метание мячей, особенно, в большом количестве
о Вывих предплечья
2. Стадирование, градации и классификация повреждения локтевой коллатеральной связки:
• I стадия: растяжение: нормальная связка окружена отеком мягких тканей
• II стадия: частичный разрыв: патологический сигнал от связки без полного разрыва
• III степень: полный разрыв: полный разрыв связки
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Обычно разрываются проксимальные волокна около начала на плечевой кости
• Дистальный разрыв или дистальный отрыв встречается менее часто
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и припухлость по медиальному краю локтевого сустава
- Усиливается во время метания
о Иногда ощущается острый «треск» разрыва связки
о Невозможность поддерживать обычную скорость метания после травмы
о Растяжение связок при форсированной вальгусной нагрузке
• Другие признаки/симптомы:
о Может сопровождаться болью по латеральному краю локтевого сустава при сопутствующем повреждении головки мыщелка плечевой кости
2. Демография:
• Возраст:
о Подростки и молодые люди
• Пол:
о М>Ж
3. Течение и прогноз:
• Обычно острая травма накладывается на хроническое повторное повреждение при вальгусной нагрузке во время броска
• Растяжение может присутствовать до острого явления
• Повреждение низкой степени:
о Полное восстановление при воздержании от верхних бросков
о Может развиться повторно при возобновлении двигательной активности
• Повреждение высокой степени без лечения:
о Частичный разрыв часто прогрессирует до полного без перерыва в спортивных занятиях
о Прогрессирующая вальгусная нестабильность
о Нейропатия локтевого нерва
о Обострение остеоартрита
о Хроническая боль
о Может быть частью комплекса вальгусной разгибательной перегрузки:
- Разрыв локтевой коллатеральной связки
- Повреждение хряща лучеголовчатого сустава
- Заднемедиальные остеофиты: ± неврит локтевого нерва
- Стрессовый перелом локтевого отростка
• Операция при полном разрыве:
о Послеоперационная реабилитация требуется несколько месяцев
о Большинство спортсменов-метателей возвращаются на уровень двигательной активности до повреждения
4. Лечение:
• Растяжение низкой степени: консервативное лечение:
о Уменьшение провоцирующей активности (метание и т.д.)
о НПВС-а, лед
• Частичный или полный разрыв высокой степени:
о Хирургическая реконструкция связки:
- Сухожильный трансплантат: операция Томми Джона
- Первичная пластика связки менее эффективная
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Сопутствующее вдавленное повреждение латерального края локтевого сустава
• Сопутствующее повреждение сухожилия сгибателя-пронатора
• «Локоть игрока малой лиги» в соответствующей популяции
2. Советы по интерпретации изображений:
• Проксимальный край локтевой коллатеральной связки около прикрепления к плечевой кости часто имеет нормальную неоднородность вследствие растяжения волокон
• Бывает сложно выявить Т симптом без наличия большого выпота или МР-артрограммы
• Оценивают сопутствующие изменения: повреждение латерального хряща, заднемедиальные остеофиты, неврит локтевого нерва, стрессовый перелом локтевого отростка
3. Рекомендации по отчетности:
• Описывают тип и локализацию разрыва:
о Частичный в сравнении с полным
о Проксимальный, внутритканевой или дистальный
о Отрывной перелом
ж) Список использованной литературы:
1. Konin GP et al: US of the elbow: indications, technique, normal anatomy, and pathologic conditions. Radiographics. 33(4):E125-47, 2013
