МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при повреждении локтевого нерва

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Локтевой туннельный синдром
• Связка Осборна (дугообразная) = фасция локтевого канала

2. Определения:
• Нейропатия локтевого нерва вследствие компрессии и/или травмы нерва на уровне локтевого сустава в локтевом канале и около него
• Локтевой канал: анатомическое пространство в заднемедиальной области локтевого сустава, через которое проходит локтевой нерв
• Связка Осборна: фиброзное влагалище, образующее верхнюю стенку локтевого канала:
о Также известная как фасция локтевого канала
о Описана Осборном как фиброзный пучок между двумя головками локтевого сгибателя запястья
• Аркада Струзеса: тонкий фиброзный пучок, идущий от медиальной головки трехглавой мышцы к медиальной межмышечной перегородке - на 6-10 см выше медиального надмыщелка плечевой кости

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Клиническая нейропатия локтевого нерва с ассоциированными морфологическими изменениями в локтевом нерве на МРТ
о Часто с тестами патологической нервной проводимости
• Локализация:
о Наиболее часто в локтевом канале
• Морфология:
о Локтевой нерв обычно окружен локтевым каналом
о При компрессии нерв может стать плоским
о Нерв может увеличиться

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при повреждении локтевого нерва
(Слева) На продольном ультразвуковом снимке локтевого канала у пациента с нейропатией локтевого нерва определяется относительное увеличение нерва проксимально от локтевого канала. Диаметр нерва нормальный в дистальной трети локтевого канала. Отмечается медиальный надмыщелок.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т2 ВИ определяется увеличение локтевого нерва у другого пациента с нейропатией локтевого нерва. Диаметр нерва проксимально от локтевого канала больше, чем в дистальной части.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при повреждении локтевого нерва
(Слева) Поперечный ультразвуковой снимок у мужчины 54 лет с симптомами неврита локтевого нерва. Изображение получено из видео снятого во время пробы со сгибанием; этот снимок сделан в покое и уже можно видеть, что локтевой нерв патологически подвывихнут на край медиального надмыщелка.
(Справа) На поперечном ультразвуковом снимке, полученном позднее при динамической пробе со сгибанием у этого же пациента, виден локтевой нерв, который вывихнут кпереди от надмыщелка.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при повреждении локтевого нерва
(Слева) На осевой МРТ PDВИ локтевого сустава у пациента с давним анамнезом перелома локтевого сустава и нейропатией локтевого нерва визуализируется скопление костных отломков В кзади и медиальнее локтевого сустава, деформирующих и смещающих локтевой нерв.
(Справа) На фронтальной МРТ PDВИ через заднюю половину локтевого сустава у этого же пациента визуализируются костные отломки, смещающие локтевой нерв медиально. Кроме того, имеется отек нерва, но это несколько субъективный симптом.

2. Рентгенография при повреждении локтевого нерва:
• Образование остеофита на медиальной поверхности локтевого отростка или задней поверхности медиального надмыщелка плечевой кости
• Вальгусная деформация локтевого сустава

3. МРТ при повреждении локтевого нерва:
• Локтевой нерв:
о Увеличение интенсивности Т2 сигнала в сравнении с нормой:
- Крайне изменчивые и не особенно надежные данные
о Гиперконтрастирование после введения гадолиния:
- Особенно, если имеется нейрогенная опухоль
- Контрастирование нервов не является нормой
• Патологическое содержимое локтевого канала:
о Надблоково-локтевая мышца:
- Добавочная мышца в локтевом канале разной величины
- Меньше, чем нормальная локтевая мышца (задняя область локтевого сустава на том же уровне)
- Дистальнее трехглавой мышцы, проксимальнее сгибателей предплечья
о Увеличенная задняя возвратная локтевая артерия или вена
о Лимфаденопатия
• Поперечная удерживающая фасция:
о Нормальная связка Осборна тонкая и равномерная о фиброз приводит к неравномерному утолщению фасции
о Отек или жировая атрофия глубокого сгибателя пальцев, локтевого сгибателя запястья и собственных мышц кисти

4. УЗИ при повреждении локтевого нерва:
• Увеличенный сегментарный диаметр локтевого нерва в локтевом канале или проксимально от него:
о Диагностический критерий: >1,5 нормального размера
о Веретенообразное увеличение, видимое в длинной оси
о Потеря нормальной пучковидной архитектуры, ↓ эхогенности
• Подвывих/вывих локтевого нерва:
о Нерв покидает локтевой канал медиально при сгибании локтевого сустава
• Щелкающий трицепс:
о Медиальная головка трехглавой мышцы соскальзывает в локтевой канал при сгибании локтевого сустава, сдавливая локтевой нерв

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ или УЗИ
• Рекомендация по протоколу:
о МРТ: осевая МРТ Т1ВИ и Т2ВИ лучше подходят для измерения размера нерва и оценки внешней компрессии:
- Изображение в положении сгибания может помочь выявить подвывих локтевого нерва
о УЗИ: изображения по длинной оси лучше подходят для выявления сегментарного увеличения нерва:
- Оценка в реальном времени при сгибании и разгибании при подвывихе нерва, щелкающем трицепсе

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при повреждении локтевого нерва
(Слева) На осевой MPT PDВИ FS плеча как раз над локтевым суставом у пациента с нейропатией срединного и локтевого нерва после травмы определяется повышенный сигнал и увеличение срединного и локтевого нервов с увеличением отдельных пучков, что соответствует картине неврита.
(Справа) На осевой MPT PDВИ у пациента с симптомами щелкающего локтя определяется медиальный подвывих локтевого нерва в локтевом канале. Как видно, связка Осборна избыточная, возможно вследствие хронического натяжения или застарелой травмы.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при повреждении локтевого нерва
(Слева) На осевой МРТ PDВИ у пациента с рецидивирующей локтевой нейропатией после операции перемещения нерва виден внутримышечный ход нерва. Локтевой канал, место нормального расположения, пустой.
(Справа) На осевой МРТ Т2ВИ у этого же пациента более дистально определяется высокоинтенсивный сигнал отекшего перемещенного нерва. Это известное осложнение внутримышечного расположения и может быть вызвано сдавливанием сгибателями.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при повреждении локтевого нерва
(Слева) На осевой MPT Т1ВИ у мужчины 44 лет с недавним повреждением, полученным при игре в рэкетбол на фоне длительных симптомов неврита локтевого нерва, визуализируется малая добавочная мышца, надблоково-локтевая мышца, в локтевом канале и лежащий сверху локтевой нерв Обратите внимание на нормальную локтевую мышцу, расположенную латерально.
(Справа) На осевой MPT Т2 ВИ FS у этого же пациента определяется небольшое увеличение и Т интенсивности сигнала от локтевого нерва, подтверждающие диагноз неврит локтевого нерва. Обратите внимание на гематому по ходу сухожилия двуглавой мышцы, разорванной при острой травме.

в) Дифференциальная диагностика повреждения локтевого нерва:

1. Нормальный локтевой нерв:
• Величина и сигнал нормального локтевого нерва крайне изменчивый

2. Задняя возвратная локтевая артерия и вена:
• Также определяются в локтевом канале, поэтому ошибочно могут быть приняты за патологически измененный нерв

3. Лимфаденопатия:
• Круглая или овальная, не удлиненная как нерв

4. Другие опухоли:
• Гигрома
• Бластома

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при повреждении локтевого нерва
(Слева) На осевой МРТ PDBИ у пациента с нейропатией локтевого нерва вскоре после операции перемещения локтевого нерва видна послеоперационная гематома в месте выхода из локтевого канала. В подкожной жировой клетчатке локтевого сустава находится отекший нерв. Так выглядит более распространенное подкожное перемещение локтевого нерва.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т2ВИ у этого же пациента визуа лизируется неоднородная гематома кзади от медиального надмыщелка.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при повреждении локтевого нерва
(Слева) На осевой МРТ PDВИ у пациента с нейропатией локтевого нерва визуализируется небольшая подкожная липома сверху связки Осборна. Локтевой нерв имеет нормальный размер и сигнал в локтевом канале. Симптомы улучшились после удаления липомы.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т2ВИ у этого же пациента визуализируется липома, которая, возможно, сдавливает локтевой нерв в локтевом канале.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при повреждении локтевого нерва
(Слева) На продольном ультразвуковом снимке у мужчины 28 лет с двухсторонними симптомами ущемления локтевою нерва визуализируется увеличенный локтевой нерв с расширением отдельных пучков. Имеется надблоково-локтевая мышца. Обратите внимание на медиальный надмыщелок и медиальную линию сустава.
(Справа) На осевой МРТ PDBИ визуализируется нейрофиброма срединного и локтевого нервов. У этою пациента наблюдался нейрофибоматоз и были жалобы на нейропатию срединною и локтевого нерва. Опухоль является относительно редкой причиной нейропатии локтевого нерва.

г) Патология. Общая характеристика:

• Анатомия локтевого нерва:
о Локтевой нерв является продолжением корешков С8 и Т1 и медиального пучка плечевого сплетения
о В проксимальной трети плеча сопровождает подмышечную и плечевую артерии в переднем костно-фасциальном ложе по медиальной межмышечной перегородке
о В средней трети плеча проникает в заднее костно-фасциальное ложе через медиальную межмышечную перегородку у аркады Струзеса
о На уровне локтевого сустава входит в локтевой канал глубже связки Осборна
о В проксимальной трети предплечья проходит между двумя головками локтевого сгибателя запястья
о Локтевой нерв иннервирует все собственные мышцы кисти, за исключением мышцы, противопоставляющей большой палец, поверхностной головки короткого сгибателя большого пальца и двух латеральных червеобразных мышц
о На уровне локтевого сустав локтевой нерв отдает двигательные ветви к локтевому сгибателю запястья и локтевой 1/2 глубокого сгибателя пальцев

• Анатомия локтевого канала:
о Передняя стенка = медиальный надмыщелок плечевой кости
о Латеральная стенка = локтевой отросток
о Дно = капсула локтевого сустава по задней поверхности локтевой коллатеральной связки
о Крыша = связка Осборна

• Этиология:
о Локтевой канал ↓ в объеме в норме при сгибании, обычно без клинических симптомов
о Дополнительные факторы могут усугубить это уменьшение в объеме → клинические симптомы
о Предполагается, что тракция нерва тоже играет роль при некоторых условиях
о Чрезмерная нагрузка:
- Повторяющаяся вальгусная нагрузка (например, спортсмены-метатели):
Повреждение нерва в результате тракции и/или трения
Гипертрофия локтевого сгибателя запястья
о Подвывих/вывих:
- Нерв может неожиданно выскользнуть из борозды медиального надмыщелка во время сгибания
- Вероятно, связано с неудовлетворительными или растянутыми волокнами связки Осборна или неглубокой бороздой надмыщелка
о Внешняя компрессия:
- Интра- или периоперационное
- Сонный паралич
о Первичное утолщение связки Осборна
о Травма:
- Работа с отбойным молотком
о Костная патология:
- Остеофиты
- Перелом ± неправильное срастание
- Внутрисуставные тела
о Мышечная патология:
- Надблоково-локтевая мышца = добавочная локтевая мышца
- Щелкающий трицепс
о Опухоль:
- Лимфаденопатия
- Аневризма задней возвратной локтевой артерии
- Гигрома
- Остеохондрома
- Бластома

• Сопутствующие патологические изменения:
о Надблоково-локтевая мышца
о Щелкающий трицепс

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Компрессионная нейропатия:
- Боль по медиальному краю локтевого сустава:
Усиливается при сгибании локтевого сустава
- Онемение и парестезии локтевой поверхности кисти и пальцев
- Слабость в пораженных мышцах:
Собственные мышцы кисти, сохраняются активными две червеобразные мышцы, мышца, противопоставляющая большой палец и поверхностная головка короткого сгибателя большого пальца
- Болезненность при пальпации локтевого канала
- Когтеподобная деформация пальцев кисти
о Подвывих локтевого нерва:
- Пациент ощущает щелчок в медиальном крае локтевого сустава при сгибании
- Симптомы нейропатии локтевого нерва, такие же, как указаны выше, но усиливаются при щелчке
- При обследовании с помощью пальпации можно определить локтевой нерв в момент медиального подвывиха при сгибании
• Другие признаки/симптомы:
о Снижение скорости нервной проводимости на уровне локтевого сустава

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно взрослые
о Может встречаться у юных спортсменов-метателей, применяющих верхний бросок
• Пол:
о М < Ж, за исключением спортсменов-метателей
• Эпидемиология:
о Вторая по частоте нейропатия ущемления верхней конечности (на первом месте туннельный синдром запястья)
о Изменения при МРТ локтевого нерва в локтевом канале имеются у 40% пациентов без клинических симптомов
о Статическая компрессия нерва надблоково-локтевой мышцей наблюдается у 10% популяции
о У 10-16% популяции встречается бессимптомный подвывих

3. Течение и прогноз:
• Медленно прогрессирующие симптомы, если не связаны с конкретным эпизодом травмы
• Прогноз благоприятный после декомпрессии нерва

4. Лечение:
• Консервативное
• Хирургическое:
о Резекция остеофитов локтевого отростка
о Резекция надблоково-локтевой мышцы
о Декомпрессия in situ: иссекают связку Осборна:
- Стандартное лечение локтевого туннельного синдрома в случае, когда причина не установлена
о Перемещение локтевого нерва:
- Нерв перемещают кпереди и медиально от локтевого канала
- Можно расположить глубже круглого пронатора или подкожно:
Подкожная локализация: более подвержен прямой травме
Подмышечная локализация: более подвержен мышечному импиджменту; располагается близко к срединному нерву

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Операцию по перемещению локтевого нерва в анамнезе, если нерв не виден в локтевом канале

2. Советы по интерпретации изображений:
• Ищут надблоково-локтевую мышцу как возможную причину нейропатии локтевого нерва
• Нейропатия локтевого нерва гораздо вероятнее приводит к МР/УЗ изменениям нерва, чем нейропатия срединного или лучевого нерва.

ж) Список использованной литературы:
1. Kroonen LT: Cubital tunnel syndrome. Orthop Clin North Am. 43(4):475-86, 2012
2. Andreisek G et al: Peripheral neuropathies of the median, radial, and ulnar nerves: MR imaging features. Radiographics. 26(5): 1267-87, 2006

- Также рекомендуем "Признаки повреждения срединного нерва"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.