2. Определения:
• Нейропатия локтевого нерва вследствие компрессии и/или травмы нерва на уровне локтевого сустава в локтевом канале и около него
• Локтевой канал: анатомическое пространство в заднемедиальной области локтевого сустава, через которое проходит локтевой нерв
• Связка Осборна: фиброзное влагалище, образующее верхнюю стенку локтевого канала:
о Также известная как фасция локтевого канала
о Описана Осборном как фиброзный пучок между двумя головками локтевого сгибателя запястья
• Аркада Струзеса: тонкий фиброзный пучок, идущий от медиальной головки трехглавой мышцы к медиальной межмышечной перегородке - на 6-10 см выше медиального надмыщелка плечевой кости
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Клиническая нейропатия локтевого нерва с ассоциированными морфологическими изменениями в локтевом нерве на МРТ
о Часто с тестами патологической нервной проводимости
• Локализация:
о Наиболее часто в локтевом канале
• Морфология:
о Локтевой нерв обычно окружен локтевым каналом
о При компрессии нерв может стать плоским
о Нерв может увеличиться
(Слева) На продольном ультразвуковом снимке локтевого канала у пациента с нейропатией локтевого нерва определяется относительное увеличение нерва проксимально от локтевого канала. Диаметр нерва нормальный в дистальной трети локтевого канала. Отмечается медиальный надмыщелок.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т2 ВИ определяется увеличение локтевого нерва у другого пациента с нейропатией локтевого нерва. Диаметр нерва проксимально от локтевого канала больше, чем в дистальной части.
(Слева) Поперечный ультразвуковой снимок у мужчины 54 лет с симптомами неврита локтевого нерва. Изображение получено из видео снятого во время пробы со сгибанием; этот снимок сделан в покое и уже можно видеть, что локтевой нерв патологически подвывихнут на край медиального надмыщелка.
(Справа) На поперечном ультразвуковом снимке, полученном позднее при динамической пробе со сгибанием у этого же пациента, виден локтевой нерв, который вывихнут кпереди от надмыщелка.
(Слева) На осевой МРТ PDВИ локтевого сустава у пациента с давним анамнезом перелома локтевого сустава и нейропатией локтевого нерва визуализируется скопление костных отломков В кзади и медиальнее локтевого сустава, деформирующих и смещающих локтевой нерв.
(Справа) На фронтальной МРТ PDВИ через заднюю половину локтевого сустава у этого же пациента визуализируются костные отломки, смещающие локтевой нерв медиально. Кроме того, имеется отек нерва, но это несколько субъективный симптом.
2. Рентгенография при повреждении локтевого нерва:
• Образование остеофита на медиальной поверхности локтевого отростка или задней поверхности медиального надмыщелка плечевой кости
• Вальгусная деформация локтевого сустава
3. МРТ при повреждении локтевого нерва:
• Локтевой нерв:
о Увеличение интенсивности Т2 сигнала в сравнении с нормой:
- Крайне изменчивые и не особенно надежные данные
о Гиперконтрастирование после введения гадолиния:
- Особенно, если имеется нейрогенная опухоль
- Контрастирование нервов не является нормой
• Патологическое содержимое локтевого канала:
о Надблоково-локтевая мышца:
- Добавочная мышца в локтевом канале разной величины
- Меньше, чем нормальная локтевая мышца (задняя область локтевого сустава на том же уровне)
- Дистальнее трехглавой мышцы, проксимальнее сгибателей предплечья
о Увеличенная задняя возвратная локтевая артерия или вена
о Лимфаденопатия
• Поперечная удерживающая фасция:
о Нормальная связка Осборна тонкая и равномерная о фиброз приводит к неравномерному утолщению фасции
о Отек или жировая атрофия глубокого сгибателя пальцев, локтевого сгибателя запястья и собственных мышц кисти
4. УЗИ при повреждении локтевого нерва:
• Увеличенный сегментарный диаметр локтевого нерва в локтевом канале или проксимально от него:
о Диагностический критерий: >1,5 нормального размера
о Веретенообразное увеличение, видимое в длинной оси
о Потеря нормальной пучковидной архитектуры, ↓ эхогенности
• Подвывих/вывих локтевого нерва:
о Нерв покидает локтевой канал медиально при сгибании локтевого сустава
• Щелкающий трицепс:
о Медиальная головка трехглавой мышцы соскальзывает в локтевой канал при сгибании локтевого сустава, сдавливая локтевой нерв
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ или УЗИ
• Рекомендация по протоколу:
о МРТ: осевая МРТ Т1ВИ и Т2ВИ лучше подходят для измерения размера нерва и оценки внешней компрессии:
- Изображение в положении сгибания может помочь выявить подвывих локтевого нерва
о УЗИ: изображения по длинной оси лучше подходят для выявления сегментарного увеличения нерва:
- Оценка в реальном времени при сгибании и разгибании при подвывихе нерва, щелкающем трицепсе
(Слева) На осевой MPT PDВИ FS плеча как раз над локтевым суставом у пациента с нейропатией срединного и локтевого нерва после травмы определяется повышенный сигнал и увеличение срединного и локтевого нервов с увеличением отдельных пучков, что соответствует картине неврита.
(Справа) На осевой MPT PDВИ у пациента с симптомами щелкающего локтя определяется медиальный подвывих локтевого нерва в локтевом канале. Как видно, связка Осборна избыточная, возможно вследствие хронического натяжения или застарелой травмы.
(Слева) На осевой МРТ PDВИ у пациента с рецидивирующей локтевой нейропатией после операции перемещения нерва виден внутримышечный ход нерва. Локтевой канал, место нормального расположения, пустой.
(Справа) На осевой МРТ Т2ВИ у этого же пациента более дистально определяется высокоинтенсивный сигнал отекшего перемещенного нерва. Это известное осложнение внутримышечного расположения и может быть вызвано сдавливанием сгибателями.
(Слева) На осевой MPT Т1ВИ у мужчины 44 лет с недавним повреждением, полученным при игре в рэкетбол на фоне длительных симптомов неврита локтевого нерва, визуализируется малая добавочная мышца, надблоково-локтевая мышца, в локтевом канале и лежащий сверху локтевой нерв Обратите внимание на нормальную локтевую мышцу, расположенную латерально.
(Справа) На осевой MPT Т2 ВИ FS у этого же пациента определяется небольшое увеличение и Т интенсивности сигнала от локтевого нерва, подтверждающие диагноз неврит локтевого нерва. Обратите внимание на гематому по ходу сухожилия двуглавой мышцы, разорванной при острой травме.
1. Нормальный локтевой нерв:
• Величина и сигнал нормального локтевого нерва крайне изменчивый
2. Задняя возвратная локтевая артерия и вена:
• Также определяются в локтевом канале, поэтому ошибочно могут быть приняты за патологически измененный нерв
3. Лимфаденопатия:
• Круглая или овальная, не удлиненная как нерв
4. Другие опухоли:
• Гигрома
• Бластома
(Слева) На осевой МРТ PDBИ у пациента с нейропатией локтевого нерва вскоре после операции перемещения локтевого нерва видна послеоперационная гематома в месте выхода из локтевого канала. В подкожной жировой клетчатке локтевого сустава находится отекший нерв. Так выглядит более распространенное подкожное перемещение локтевого нерва.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т2ВИ у этого же пациента визуа лизируется неоднородная гематома кзади от медиального надмыщелка.
(Слева) На осевой МРТ PDВИ у пациента с нейропатией локтевого нерва визуализируется небольшая подкожная липома сверху связки Осборна. Локтевой нерв имеет нормальный размер и сигнал в локтевом канале. Симптомы улучшились после удаления липомы.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т2ВИ у этого же пациента визуализируется липома, которая, возможно, сдавливает локтевой нерв в локтевом канале.
(Слева) На продольном ультразвуковом снимке у мужчины 28 лет с двухсторонними симптомами ущемления локтевою нерва визуализируется увеличенный локтевой нерв с расширением отдельных пучков. Имеется надблоково-локтевая мышца. Обратите внимание на медиальный надмыщелок и медиальную линию сустава.
(Справа) На осевой МРТ PDBИ визуализируется нейрофиброма срединного и локтевого нервов. У этою пациента наблюдался нейрофибоматоз и были жалобы на нейропатию срединною и локтевого нерва. Опухоль является относительно редкой причиной нейропатии локтевого нерва.
г) Патология. Общая характеристика:
• Анатомия локтевого нерва:
о Локтевой нерв является продолжением корешков С8 и Т1 и медиального пучка плечевого сплетения
о В проксимальной трети плеча сопровождает подмышечную и плечевую артерии в переднем костно-фасциальном ложе по медиальной межмышечной перегородке
о В средней трети плеча проникает в заднее костно-фасциальное ложе через медиальную межмышечную перегородку у аркады Струзеса
о На уровне локтевого сустава входит в локтевой канал глубже связки Осборна
о В проксимальной трети предплечья проходит между двумя головками локтевого сгибателя запястья
о Локтевой нерв иннервирует все собственные мышцы кисти, за исключением мышцы, противопоставляющей большой палец, поверхностной головки короткого сгибателя большого пальца и двух латеральных червеобразных мышц
о На уровне локтевого сустав локтевой нерв отдает двигательные ветви к локтевому сгибателю запястья и локтевой 1/2 глубокого сгибателя пальцев
• Анатомия локтевого канала:
о Передняя стенка = медиальный надмыщелок плечевой кости
о Латеральная стенка = локтевой отросток
о Дно = капсула локтевого сустава по задней поверхности локтевой коллатеральной связки
о Крыша = связка Осборна
• Этиология:
о Локтевой канал ↓ в объеме в норме при сгибании, обычно без клинических симптомов
о Дополнительные факторы могут усугубить это уменьшение в объеме → клинические симптомы
о Предполагается, что тракция нерва тоже играет роль при некоторых условиях
о Чрезмерная нагрузка:
- Повторяющаяся вальгусная нагрузка (например, спортсмены-метатели):
Повреждение нерва в результате тракции и/или трения
Гипертрофия локтевого сгибателя запястья
о Подвывих/вывих:
- Нерв может неожиданно выскользнуть из борозды медиального надмыщелка во время сгибания
- Вероятно, связано с неудовлетворительными или растянутыми волокнами связки Осборна или неглубокой бороздой надмыщелка
о Внешняя компрессия:
- Интра- или периоперационное
- Сонный паралич
о Первичное утолщение связки Осборна
о Травма:
- Работа с отбойным молотком
о Костная патология:
- Остеофиты
- Перелом ± неправильное срастание
- Внутрисуставные тела
о Мышечная патология:
- Надблоково-локтевая мышца = добавочная локтевая мышца
- Щелкающий трицепс
о Опухоль:
- Лимфаденопатия
- Аневризма задней возвратной локтевой артерии
- Гигрома
- Остеохондрома
- Бластома
• Сопутствующие патологические изменения:
о Надблоково-локтевая мышца
о Щелкающий трицепс
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Компрессионная нейропатия:
- Боль по медиальному краю локтевого сустава:
Усиливается при сгибании локтевого сустава
- Онемение и парестезии локтевой поверхности кисти и пальцев
- Слабость в пораженных мышцах:
Собственные мышцы кисти, сохраняются активными две червеобразные мышцы, мышца, противопоставляющая большой палец и поверхностная головка короткого сгибателя большого пальца
- Болезненность при пальпации локтевого канала
- Когтеподобная деформация пальцев кисти
о Подвывих локтевого нерва:
- Пациент ощущает щелчок в медиальном крае локтевого сустава при сгибании
- Симптомы нейропатии локтевого нерва, такие же, как указаны выше, но усиливаются при щелчке
- При обследовании с помощью пальпации можно определить локтевой нерв в момент медиального подвывиха при сгибании
• Другие признаки/симптомы:
о Снижение скорости нервной проводимости на уровне локтевого сустава
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно взрослые
о Может встречаться у юных спортсменов-метателей, применяющих верхний бросок
• Пол:
о М < Ж, за исключением спортсменов-метателей
• Эпидемиология:
о Вторая по частоте нейропатия ущемления верхней конечности (на первом месте туннельный синдром запястья)
о Изменения при МРТ локтевого нерва в локтевом канале имеются у 40% пациентов без клинических симптомов
о Статическая компрессия нерва надблоково-локтевой мышцей наблюдается у 10% популяции
о У 10-16% популяции встречается бессимптомный подвывих
3. Течение и прогноз:
• Медленно прогрессирующие симптомы, если не связаны с конкретным эпизодом травмы
• Прогноз благоприятный после декомпрессии нерва
4. Лечение:
• Консервативное
• Хирургическое:
о Резекция остеофитов локтевого отростка
о Резекция надблоково-локтевой мышцы
о Декомпрессия in situ: иссекают связку Осборна:
- Стандартное лечение локтевого туннельного синдрома в случае, когда причина не установлена
о Перемещение локтевого нерва:
- Нерв перемещают кпереди и медиально от локтевого канала
- Можно расположить глубже круглого пронатора или подкожно:
Подкожная локализация: более подвержен прямой травме
Подмышечная локализация: более подвержен мышечному импиджменту; располагается близко к срединному нерву
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Операцию по перемещению локтевого нерва в анамнезе, если нерв не виден в локтевом канале
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ищут надблоково-локтевую мышцу как возможную причину нейропатии локтевого нерва
• Нейропатия локтевого нерва гораздо вероятнее приводит к МР/УЗ изменениям нерва, чем нейропатия срединного или лучевого нерва.
ж) Список использованной литературы:
1. Kroonen LT: Cubital tunnel syndrome. Orthop Clin North Am. 43(4):475-86, 2012
2. Andreisek G et al: Peripheral neuropathies of the median, radial, and ulnar nerves: MR imaging features. Radiographics. 26(5): 1267-87, 2006
