Введение в лучевую диагностику травм запястья и кисти
К дистальной трети верхней конечности относится дистальная треть предплечья, запястье, кисть и пальцы. Несмотря на то, что они являются отдельными анатомическими образованиями, они функционируют и часто повреждаются как одно целое.
В статьяъ на сайте рассматриваются типичные виды повреждений костей и мягких тканей, связанные с определенной анатомической структурой с акцентом на взаимодействие между этими структурами.
Рентгенография и КТ остаются основными методами визуализации повреждений костей, в то время как МРТ и УЗИ являются ключевыми средствами для выявления патологических изменений мягких тканей.
а) Терминология и условные обозначения. При описании патологических изменений в запястье используются различные термины. В этом тексте анатомически медиальный край запястья и кисти обозначается как локтевой, а анатомически латеральный край - как локтевой, за исключением случаев, где такая практика может привести к путанице. Ладонная поверхность запястья и кисти описывается как ладонная (волярная).
При острой травме разрывы сухожилий могут быть полными и частичными. Более постепенно развивающиеся дегенеративные изменения, обычно связанные с хронической повторной микротравмой, обозначаются как тендинопатия, а не тендиноз или тендинит, как в других статьях на сайте.
Литература переполнена эпонимами и акронимами, используемыми в связи с травмой запястья и кисти. В связи с этим одна глава посвящается обзору самых часто используемых терминов. Она далеко не полная, но может служить в качестве практической основы.
Эпонимы часто применяются неправильно. Например, термин перелом Холлиса часто используется для описания переломов дистального конца лучевой кости независимо от фактического типа перелома, повреждения суставной поверхности и возраста пациента. Точное описание компонентов повреждения, в том числе локализация, угловое отклонение, смещение, оппозиция и захват суставной поверхности гораздо важнее для лечения пациента, чем выбор правильного эпонима.
Терминология металлических конструкций тоже может вызвать замешательство. Основные типы металлических конструкций описаны с акцентом на частые осложнения после установки пластин, шурупов и проволоки. Шуруп Гербета рассматривается отдельно в связи с исторической важностью при лечении переломов ладьевидной кости.
(Слева) На заднепередней рентгенограмме, полученной у сидячего пациента с отведенным плечом и согнутым под 90° локтевым суставом, визуализируются разогнутые пальцы и ладонь, лежащая плашмя на кассете. Это стандартное изображение дает основную информацию для диагностики и лечения.
(Справа) На заднепередней рентгенограмме с локтевым отклонением у пациента с подозрением на разрыв ладьевидно-полулунной связки можно видеть достоинства специальных проекций, как например, этой нагрузочной проекции, добавленной к стандартному изображению для выделения расширения ладьевидно-полулунного промежутка.
(Слева) Запястье правильно располагается в боковой проекции, когда ладонная поверхность гороховидной кости находится на одинаковом расстоянии от ладонных границ бугристости ладьевидной кости и головки головчатой кости. Эта проекция получена в положении приведения плеча и сгибания под 90° локтевого сустава и в нейтральном положении запястья.
(Справа) Боковая рентгенография позволяет оценить стабильность запястья посредством определения головчатой кости (темно-синяя линия), полулунной кости (красная линия), дистального конца лучевой кости (голубая линия) и ладьевидной кости для измерения основных углов запястья.
(Слева) На косой рентгенограмме определяется оскольчатый перелом Коллиса. Правильное использование этого эпонима позволяет клиницисту принимать клинические решения. Термин перелом Коллиса подразумевает перелом лучевой кости в типичном месте с тыльным смещением и угловым отклонением дистального отломка ± разгибание в лучезапястном и дистальном лучелоктевом суставах обычно на фоне остеопороза.
(Справа) На боковой рентгенограмме у этого же пациента можно видеть значительное уменьшение углового наклона в ладонную лучевую сторону.
б) Анатомические особенности. Дистальная треть предплечья включает в себя дистальную 1/3 лучевой и локтевой кости, поскольку они образуют сустав с проксимальным рядом костей запястья и друг с другом. Запястье включает в себя дистальный лучелоктевой сустав, суставы проксимального и дистального ряда костей запястья и запястно-пястный сустав. Кисть включает запястно-пястные суставы, пястно-фаланговые суставы и диафизы промежуточных пястных костей; большой палец с пястно-фаланговым и межфаланговым суставами и промежуточными фалангами или па-лецами, в том числе пястно-фаланговые и межфаланговые суставы и фаланги. Изображения могут накладываться друг на друга и поэтому важно иметь четкое представление об анатомической структуре, которую необходимо оценить. Во избежание ошибок каждый палец описывается под своим названием, как например, указательный палец, средний палец, безымянный палец или мизинец без использования нумерации. Однако пястные кости и лучи (луч = пястная кость + палец) нумеруются.
В запястье и кисти встречается множество мелких и сесамовидных костей, которые ошибочно могут быть приняты за патологию, если не будут распознаны как анатомические варианты. Приводится обзор самых частых сесамовидных и мелких костей.
Исторически жировые подушки около запястья считались полезными ориентировками при выявлении переломов. Последнее исследование показало, что они не относятся к достоверному признаку прогнозирования переломов.
Внутренние (межкостные) и внешние (капсулярные) связки запястья важны для обеспечения стабильности и подвижности. Внутренние связки определяются как соединяющие одну кость запястья с другой костью запястья. Несмотря на большое количество межзапястных связок, ладьевидно-полулунная связка, оказывающая сопротивление ладонному сгибанию ладьевидной кости и тыльному сгибанию полулунной кости, и полулунно-трехгранная связка, которая компенсирует движение проксимального ряда костей запястья в противоположном направлении, являются самыми важными. Внешние связки определяются как соединяющие кости запястья с прилежащими структурами, как например, дистальный конец лучевой кости, дистальный конец локтевой кости и/или пястные кости. Внешние связки обеспечивают общую стабильность запястья, в то время как внутренние связки-точные движения запястья.
Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс обычно рассматривается отдельно от остальных связок запястья в связи с простотой клинической оценки и лечения. Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс состоит из собственно фиброзно-хрящевого слоя (суставной диск), вклинивающегося между дистальным концом локтевой кости и проксимальным рядом костей запястья, тыльной и ладонной лучелоктевой связок, (локте)менискового аналога, ладонного локте-трехгранной и локте-полулунной связок и локтевой коллатеральной связки. Последняя не является истинной связкой, а считается различными авторами компонентом подвлагалища локтевого разгибателя запястья и медиальной частью локте-трехгранной связки. Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс является неотъемлемым элементом, обеспечивающим стабильность дистального лучелоктевого сустава.
Сухожилия сгибателей направляются от дистальной трети предплечья в запястье, где сухожилия глубокого и поверхностного сгибателя и сухожилие длинного сгибателя большого пальца проходят через запястный канал и переходят на пальцы. На каждом пальце поверхностное сухожилие отдает тяж к пястно-фаланговому суставу, окружает глубокое сухожилие у проксимального межфалангового сустава и прикрепляется к основанию средней фаланги на ладонной поверхности. Глубокое сухожилие продолжается в дистальном направлении и прикрепляется к основанию дистальной фаланги. Сгибательный аппарат окружен фиброзно-костным каналом, обеспечивающим свободное движение пальцев. В образовании канала участвуют кольцевая и крестообразные связки, которые покрыты синовиальной оболочкой.
Сухожилия разгибателей переходят с дистальной трети предплечья в шесть отдельных фиброзно-костных каналов по тыльной поверхности запястья. Они продолжаются в пальцы, где каждое сухожилие разгибателя пальца разделяется на проксимальный, центральный и латеральный пучки, продолжаясь дистально, образуя влагалище разгибателя и прикрепляясь к основаниям проксимальной, средней и дистальной фаланг, обеспечивая разгибание пальца.
К основным нервам в кисти и запястье относятся срединный, локтевой и лучевой нервы. Срединный нерв подвергается риску сдавливания стенками запястного канала при прохождении через него. Локтевой нерв чувствителен к повреждению при вхождении в канал Гийона по локтевому краю ладонной поверхности запястья и разделяется на глубокую (двигательную) и поверхностную (чувствительную) ветви.
Лучевая и локтевая артерии разделяются на глубокие и поверхностные дуги по ладонной поверхности кисти. Локтевая артерия подвергается особому риску повреждения в 2-см сегменте при покидании поверхностной ветви канала Гийона и прохождении через удерживатель сгибателей до вхождения в ладонный апоневроз. Лучевая артерия подвергается риску при прохождении поверхностной ветви глубже сухожилия короткой мышцы, отводящей большой палец, как раз над краем трапециевидной кости.
в) Особенности патологических изменений. Предплечье, запястье и кисть подвержены высокому риску повреждения, причем переломы предплечья составляют 15-18% от всех переломов при неотложных случаях. Эти повреждения могут произойти в результате высокоэнергетической травмы, как например, дорожно-транспортное происшествие, но наиболее часто возникают в результате низкоэнергетических травм, как например, повреждение во время занятия спортом. Частым причинным механизмом при всех видах травм дистальной половины верхней конечности является повреждение при падении на вытянутую руку. Часто повреждаются крайние пальцы (1-й и 5-й лучи), поскольку они более подвержены травме при защемлении и скручивании, чем средние три пальца.
Для простоты изучения и обсуждения разделяются различные виды повреждений костной ткани и мягких тканей. Переломы и повреждения связок и сухожилий обычно встречается в сочетании. Важно помнить об этом при изучении случая и следует исключить ошибку диагностики, при которой выявление определенных патологических изменений мешает обнаружить дополнительные повреждения.
Существуют подробные системы классификации по степеням и стадиям, используемые в ортопедической радиологии, особенно, при травме. Они созданы для описания повреждения, чтобы помочь в принятии правильного решения относительно лечения. Например, существует много схем классификации для описания оскольчатого перелома дистального конца лучевой кости. Некоторые из них очень упрощенные. В некоторых делается акцент на механизм повреждения. Некоторые схемы чрезвычайно подробные. Каждая имеет свои сильные и слабые стороны, но каждая была разработана для классификации повреждения и определения самого эффективного и успешного способа лечения. Если специалист, выполняющий исследование, не знаком с особенностями каждой схемы классификации, но может просто тщательно описать компоненты повреждения, то такое описание облегчит принятие клинических решений.
(Слева) Прямое сагиттальное изображение в продольной оси ладьевидной кости, идеальное для оценки перелома. Пациент принял положение супермена с ладьевидной костью, ориентированной параллельно сканирующему гентри В или преобразованному сигналу, созданному в этой плоскости.
(Справа) На осевой MРT Т1ВИ показан метод получения истинных фронтальных изображений большого пальца. Используется осевой локализатор через головку 1 -й пятой кости. Фронтальная плоскость ориентирована параллельно внутрисуставной ямке, чтобы визуализировать коллатеральные связки (вставка).
(Слева) При заднепередней рентгеноскопии после артрографии лучезапятого сустава, виден контраст, проходящий через полулунно-трехгранный промежуток в средней отдел запястья, что указывает на разрыв полулунно-трехгранной связки.
(Справа) На фронтальной МР-артрограмме Т1ВИ FS визуализируется гадолиний, введенный в лучезапятый сустав, переходящий через локтевую поверхность полулунно-трехгранной связки и в средний отдел запястья. Ладьевидно-полулунная связка в и треугольный фиброзный хрящ интактны.
(Слева) На осевой МРТ Т1ВИ С + FS определяется контрастирование влагалищ сухожилий сгибателей и разгибателей, соответствующее теносиновиту. Сухожилия в норме. Обратите внимание, что срединный нерв не контрастируется.
(Справа) На поперечном ультразвуковом снимке тыльной поверхности запястья (верхнее изображение) визуализируются нормальные сухожилия разгибателя пальцев окруженные гипоэхогенной зоной теносиновита. При цветовой допплерографии (нижнее изображение) у другого пациента определяется гиперемия вызванная хроническим теносиновитом.
г) Особенности визуализации. При оценке травмированной дистальной трети верхней конечности рентгенологический анализ является краеугольным камнем. Для адекватной оценки необходимы заднепередняя, косая и латеральная проекции запястья, кисти и большого пальца. Могут быть добавлены дополнительные проекции для ладьевидной кости, сжатого кулака, с отклонением в локтевую и лучевую сторону и т. д. в зависимости от клинической ситуации. Истинная заднепередняя и латеральная проекции каждого поврежденного пальца являются обязательными, в частности, для большого пальца.
• Нейтральная передне-задняя проекция запястья: получена при отведении плеча на 90°, сгибании локтевого сустава на 90°, предплечье в нейтральном положении, ладонь лежит на столе
• Нейтральная боковая проекция запястья: получена при приведении локтевого сустава к среднеподмышечной линии, запястье в нейтральном положении, пальцы разогнуты; ладонный край гороховидной кости должен лежать на равном расстоянии между ладонными краями бугристости ладьевидной кости и головкой головчатой кости
• Передне-задняя проекция (Робертса) большого пальца: получена при лежащем на столе предплечье, кисть пронирована на 20°, большой палец тыльной поверхностью лежит на кассете, рентгеновская трубка под углом 10° от дистального к проксимальному концу
Рентгеноскопия полезна при клинической оценке движений запястья и особенно полезна при оценке типов динамической нестабильности, как например, ладонная среднезапястная нестабильность.
Стандартная артрография считается основным методом оценки связок запястья, хотя МРТ в настоящее время при оценке связок используется чаще. Многие исследования указывают, что при МРТ после введения разведенного гадолиния (прямая МР-атрография) повышается чувствительность и специфичность этого исследования в отношении патологических изменений связок запястья.
Мультидетекторная КТ обеспечивает точные и детальные 2- и 3D изображения запястья, кисти и пальцев. КТ можно выполнить при наложенной гипсовой лонгете. В положении пациента с удалением конечности от центра тела значительно уменьшится артефакт движения и косой артефакт, а качество изображений улучшается. В положении пациента с пронированной пораженной конечностью над головой (позиция супермена) эти артефакты уменьшаться. При КТ изображение может быть получено при наложенном устройстве наружной фиксации, однако тонкослойные изображения под углом к металлической конструкции могут содержать артефакты. С помощью программного преобразования можно визуализировать дополнительные детали. Для оптимальной визуализации переломов ладьевидной кости рекомендуется получение прямых продольных косых изображений ладьевидной кости.
УЗИ дает возможность в режиме реального времени оценить целостность и функцию сухожилий и удерживателей сгибателей, а также синовиальную оболочку и сосуды. С помощью компактного линейного ультразвукового датчика > 10 МГц можно получить идеальные изображения сосудов, дополненные допплерографией.
МРТ является ключевой методикой визуализации при оценке патологических изменений мягких тканей в верхней конечности. Необходимым условием для проведения высококачественного исследования является правильное положение пациента. Большинство производителей в настоящее время предлагают специальные объемные магнитные катушки для запястья, позволяющие сканировать пациентов в положении лежа на животе с конечностью на боку. При отсутствии такой катушки запястье следует установить в магнитном изоцентре с рукой над головой в пронированной позиции супермена. Некоторые пациенты не переносят это положение в связи с болью в плечевом или локтевом суставе. При установке запястья и кисти следует с осторожностью придать им нейтральное положение. Локтевое или лучевое отклонение запястья может привести к значительному смещению оси запястья, что может быть расценено как признак нестабильности при ее фактическом отсутствии.
МРТ позволяет повысить чувствительность и специфичность оценки целостности связки при добавлении прямой артрографии с гадолинием. Внутривенная инъекция гадолиния (непрямая артрография) может быть полезна при оценке состояния связок, выявлении воспаления (например, теносиновита), опухоли кисти или гигромы, а также при оценке жизнеспособности отломков ладьевидной кости после перелома.
Протоколы визуализации запястья и кисти при МРТ значительно отличаются. Стандартный набор частот обычно включает фронтальные Т1 чувствительные к жидкости частоты и частоты чувствительные к жидкости с жироподавлением, по меньшей мере, одну сагиттальную частоту и обычно одну или две осевые частоты. Малый размер зоны визуализации и толщины среза являются ключевыми факторами, обеспечивающими диагностически удовлетворительные изображения.
е) Список использованной литературы:
1. Lovalekar М et al: Descriptive epidemiology of musculoskeletal injuries in naval special warfare sea, air, and land operators. Mil Med. 181(1):64-9, 2016
2. Rainbow MJ et al: Functional kinematics of the wrist. J Hand Surg Eur Vol. 41 (1):7-21,2016
3. Crosby NE et al: Ulnar-sided wrist pain in the athlete. Clin Sport Med. 34(1): 127-41,2015
4. Howe BM et al: High-resolution imaging of upper limb neuropathies. Semin Musculoskelet Radiol. 19(2):160-7, 2015
5. Davis KW et al: Imaging the ligaments and tendons of the wrist. Semin Roentgenol. 45(3): 194-217, 2010
