МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при повреждении срединного нерва

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Синдром переднего межкостного нерва, синдром Кило-Невина, синдром пронатора, «паралич молодожена», синдром надмыщелкового отростка

2. Определения:
• Синдром переднего межкостного нерва:
о Денервация длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя пальцев, мышц второгого и третьего пальцев
о ± денервация квадратного пронатора
о Также известен как синдром Кило-Невина
• Синдром пронатора:
о Боль ± парестезия при ответвлении срединного нерва
о Двигательный нерв редко поражается
• Синдром надмыщелкового отростка:
о Редкая нейропатия срединного нерва вызвана компрессией нерва связкой Струзера, отходящей от надмыщелкового отростка плечевой кости

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Денервация пораженных мышц на МРТ
• Локализация:
о Повреждение или компрессия срединного нерва в:
- Средней трети плеча
- Дистальной трети плечевой кости (надмыщелковый отросток/связка Струзера)
- Круглом пронаторе

Рентгенограмма, КТ, МРТ при повреждении срединного нерва
(Слева) На осевой MPT Т2ВИ FS проксимальной трети предплечья определяется незначительное повышение сигнала, указывающее на отек в круглом пронаторе, симптом в результате импиджмента срединного нерва. У пациента две недели назад произошел перелом средней трети диафиза плечевой кости.
(Справа) На осевой MPT Т1ВИ у этого же пациента атрофия круглого пронатора не определяется, так как импиджмент срединного нерва развился относительно недавно. Очевидно, что скоро произойдет жировое замещение мышечных волокон.

2. Рентгенография при повреждении срединного нерва:
• Перелом средней трети диафиза плечевой кости (Гольштейна-Льюиса)
• Надмыщелковый отросток плечевой кости (петушиная шпора)

3. КТ при повреждении срединного нерва:
• Атрофия пораженных мышц
• Можно увидеть ход срединного нерва относительно перелома плечевой кости
• Может быть полезна при оценке едва заметного перелома надмыщелкового отростка

4. МРТ при повреждении срединного нерва:
• Т1ВИ:
о Ранняя стадия: нет изменений на МРТ Т1ВИ
о Поздняя стадия: жировая атрофия мышц, иннервируемых срединным или передним межкостными нервами
• Т2ВИ FS:
о Ранняя стадия: отек и ↑ сигнал в пораженных мышцах
о Поздняя стадия: атрофия пораженных мышц, обычно при остаточном ↑ сигнале
• При МРТ редко удается выявить место импиджмента:
о Размер нерва и сигнал обычно не изменяются
о Давление на нерв нормальными нечеткими структурами
о Диагноз выставляют на основании непрямых данных
• Опухоль или инфильтрация, которые бы могли объяснить симптомы, редко обнаруживаются по ходу срединного нерва или переднего межкостного нерва

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Рекомендация по протоколу:
о МРТ Т2ВИ или PDBИ FS в осевой плоскости для выявления отека мышцы ± атрофия:
- Для оценки всех пораженных мышц может потребоваться визуализация дистального уровня запястья
о Т1 ВИ в осевой плоскости для выявления жировой атрофии мышцы

Рентгенограмма, КТ, МРТ при повреждении срединного нерва
(Слева) На боковой рентгенограмме определяется четко очерченный костный вырост, исходящий из переднего кортикального слоя плечевой кости, надмыщелковый отросток. Фиброзный пучок, связка Струзера может протягиваться от кончика этого отростка к медиальному надмыщелку плечевой кости. Срединный нерв проходит под этой связкой, а сокращение прилежащего круглого пронатора может привести к сдавливанию нерва и развитию нейропатии срединного нерва.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме у этого же пациента виден надмыщелковый отросток.

в) Дифференциальная диагностика повреждения срединного нерва:

1. Травматический отек мышцы:
• При не типичном ответвлении нерва

2. Неврит плечевого сплетения/синдром Персонейдж-Турнера:
• Иногда сложно дифференцировать

Рентгенограмма, КТ, МРТ при повреждении срединного нерва
(Слева) На осевой MPT Т2ВИ FS дистальной трети предплечья можно видеть денервацию квадратного пронатора и часть глубокого сгибателя пальцев.
(Справа) На осевой MPT PDBИ FS у другого пациента определяется усиление сигнала от круглого пронатора в результате ранней денервации. На момент исследования атрофия отсутствует.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Сопутствующие патологические изменения:
о Надмыщелковый отросток:
- Костный выступ, идущий кпереди от дистальной трети диафиза плечевой кости
- У человека встречается редко; часто у рептилий, птиц и некоторых млекопитающих
- Связка Струзера проходит от надмыщелкового отростка к медиальному надмыщелку плечевой кости

• Срединный нерв:
о Является продолжением медиального и латерального пучков плечевого сплетения
о Включает ветви от корешков С5-Т1
о Идет по ходу плечевой артерии кпереди от плечевой мышцы
о Входит в локтевую ямку между глубокой и поверхностной головками круглого пронатора
о Иннервирует собственные мышцы кисти:
- Мышца, отводящая большой палец
- Мышца, противопоставляющая большой палец
- Поверхностная головка короткого сгибателя большого пальца
- 1-я и 2-я червеобразные мышцы
о Иннервирует мышцы предплечья:
- Круглый пронатор
- Лучевой сгибатель запястья
- Длинная ладонная мышца
- Поверхностный сгибатель пальцев

• Передний межкостный нерв (нерв предплечья):
о Крупнейшая ветвь срединного нерва
о Ход:
- Исходит из срединного нерва как раз дистальнее круглого пронатора
- Проходит между двумя головками круглого пронатора
- Идет вдоль ладонной поверхности глубокого сгибателя пальцев в межкостной мембране
- Заканчивается в круглом пронаторе
о Моторная ветвь:
- Иннервирует длинный сгибатель большого пальца, квадратный пронатор и лучевую половину глубокого сгибателя пальцев
о Глубокая боль и проприоцептивные волокна в лучезапястном, лучелоктевом и межзапястном и запястно-пястном суставах
о Кожная чувствительность отсутствует

• Анастомоз Мартина-Грубера:
о Только двигательное соединение между срединным нервов или передним межкостным и локтевым нервом:
- Идет от срединного нерва или переднего межкостного нерва в средней трети предплечья к локтевому нерву в дистальной трети предплечья
- Иннервирует:
1-ю дорсальную межкостную мышцу
Мышцу, приводящую большой палец
Мышцу, отводящую мизинец
о Встречается у 10-15%

2. Стадирование, градации и классификация повреждения срединного нерва:

• Синдром переднего межкостного нерва:
о Компрессия переднего межкостного нерва вызвано
- Фиброзным тяжем глубокой головки круглого пронатора (наиболее часто)
- Увеличенной двуглаво-лучевой сумкой
- Аберрантной или тромбированной лучевой артерией в средней трети предплечья
- Фасциальным пучком в начале поверхностного сгибателя пальцев
о Обычно как в результате врожденного варианта этих структур, так и вследствие приобретенной гипертрофии

• В некоторых случаях может быть вызван:
о Внешней опухолью
о Прямым давлением («паралич молодожена»)
о Переломом локтевого сустава (ишемическая контрактура Фолькманна)

• Синдром надмыщелкового отростка:
о Срединный нерв сдавливается связкой Струзера
о В некоторых случая в результате перелома надмыщелкового отростка

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Типичные признаки/симптомы:
о Синдром переднего межкостного нерва:
- Двигательная слабость в длинном сгибателе большого пальца, глубоком сгибателе указательного и длинных пальцев ± квадратный пронатор:
Часто острое начало
Симптом круга: пациент не может сложить большой и указательный пальцы в виде буквы «О»
Мышечная атрофия в сравнении с противоположной конечностью
- Боль по ходу срединного нерва по ладонной поверхности предплечья
- Отсутствие онемения
о Синдром пронатора:
- Боль и онемение по ладонной поверхности предплечья и кисти
- Отсутствие слабости
- Может проявляться болью при пальпации круглого пронатора
- ± симптом Тинеля
- ЭМГ может быть нормальной или может выявить атрофию пронатора, лучевого сгибателя запястья и поверхностного сгибателя пальцев
о Синдром надмыщелкового отростка:
- Очень редкий
- Парестезия и онемение в кисти:
Усиливается при разгибании локтевого сустава

• Клинический профиль:
о Продолжительное давление на плечо или предплечье:
- Употребление крепких алкогольных напитков или наркотиков: вследствие того, что пациент в бессознательном состоянии долго лежит на плече
- «Паралич молодожена»: вследствие того, что голова любимого (й) давит на руку пациента во время сна
- Травма
о Синдромы перегрузки:
- Скрипачи
- Машинисты
- Механики

2. Демография:
• Возраст:
о Дети: обычно связано с травмой
о Взрослые: травма при повторном движении
• Эпидемиология:
о Необычная нейропатия

3. Течение и прогноз:
• Симптомы могут улучшиться при прекращении вызывающей их двигательной активности

4. Лечение:
• Консервативное лечение: ± эффективное
• Декомпрессионная операция в тяжелых или рефрактерных случаях

5. Советы по интерпретации изображений:
• Незначительная денервация мышцы при соответствующем ответвлении свидетельствует о нейропатии срединного нерва
• Исключают причины компрессии нерва, которые можно выявить

е) Список использованной литературы:
1. Rodner CM et al: Pronator syndrome and anterior interosseous nerve syndrome. J Am Acad Orthop Surg. 21(5):268-75, 2013
2. Dang AC et al: Unusual compression neuropathies of the forearm, part I: radial nerve. J Hand Surg Am. 34(10): 1906-14, 2009
3. Tsai P et al: Median and radial nerve compression about the elbow. Instr Course Lect. 57:177-85, 2008
4. Dunn AJ et al: MR imaging findings of anterior interosseous nerve lesions. Skeletal Radiol. 36(12):1155-62, 2007
5. Kim S et al: Role of magnetic resonance imaging in entrapment and compressive neuropathy--what, where, and howto seethe peripheral nerves on the musculoskeletal magnetic resonance image: part 2. Upper extremity. Eur Radiol. 17(2):509-22, 2007
6. Andreisek G et al: Peripheral neuropathies of the median, radial, and ulnar nerves: MR imaging features. Radiographics. 26(5): 1267-87, 2006
7. Bordalo-Rodrigues M et al: MR imaging of entrapment neuropathies at the elbow. Magn Reson Imaging Clin N Am. 12(2):247-63, vi, 2004
8. Lee MJ et al: Pronator syndrome and other nerve compressions that mimic carpal tunnel syndrome. J Orthop Sports PhysTher. 34(10):601-9, 2004
9. Martinoli C et al: Sonography of entrapment neuropathies in the upper limb (wrist excluded). J Clin Ultrasound. 32(9):438-50, 2004
10. Lubahn JD et al: Uncommon nerve compression syndromes of the upper extremity. J Am Acad Orthop Surg. 6(6):378-86, 1998
11. Dawson DM: Entrapment neuropathies of the upper extremities. N Engl J Med. 329(27):2013-8, 1993
12. Eversmann WW: Proximal median nerve compression. Hand Clin. 8(2):307-15, 1992
13. Werner CO: The anterior interosseous nerve syndrome. Int Orthop. 13(3):193-7, 1989

- Также рекомендуем "Признаки повреждения лучевого нерва"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.