Рентгенограмма, КТ, МРТ при повреждении лучевого нерва
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Синдром заднего межкостного нерва, лучевой туннельный синдром, синдром супинатора, синдром глубокого лучевого нерва
2. Определение:
• Компрессионная нейропатия лучевого нерва или его ветвей в области локтевого сустава
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий
о Денервационные изменения в мышцах, иннервируемых лучевым нервом или задним межкостным нервом
• Локализация:
о Лучевой нерв может сдавливаться в нескольких местах:
- Высокое начало лучевого нерва:
Над началом заднего межкостного нерва
- Лучевой канал (поражает задний межкостный нерв)
- Проксимальная треть предплечья:
Поражает медиальную или латеральную ветви заднего межкостного нерва или
Поверхностный лучевой нерв
(Слева) На осевой MPT Т1ВИ проксимальной трети предплечья определяется легкая жировая атрофия в супинаторе, симптом денервации лучевого нерва. Другие мышцы имеют нормальный объем и сигнал. Поражение супинатора свидетельствует о патологических изменениях лучевого нерва выше лучевого канала.
(Справа) На осевой МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента на том же уровне определяется умеренное усиление сигнала в супинаторе, соответствующее высокой нейропатии лучевого нерва.
(Слева) На осевой MPT Т2ВИ FS визуализируется опухоль с высокоинтенсивным сигналом между коротким лучевым разгибателем запястья и супинатором. Опухоль расположена вдоль ветви заднего межкостного нерва.
(Справа) На осевой МРТ Т1ВИ С + FS у этого же пациента определяется интенсивное контрастирование опухоли с легким контрастированием прилежащего короткого лучевого разгибателя запястья и разгибателя пальцев. В. При операции обнаружена невринома.
(Слева) На осевой MPT Т1ВИ на том же уровне у этого же пациента не четко визуализируется опухоль, интенсивность сигнала от которой аналогична интенсивности сигнала от мышцы. Под плечелучевой мышцей виден поверхностный лучевой нерв.
(Справа) На осевой MPT STIR определяется зона высокоинтенсивного сигнала, охватывающая локтевой разгибатель запястья, разгибатель пальцев и длинный и короткий лучевой разгибатель запястья. Данные свидетельствуют о синдроме заднего межкостного нерва.
2. Рентгенография при повреждении лучевого нерва:
• Изменения обычно не определяются
• Перелом дистальной трети плечевой кости может травмировать лучевой нерв проксимальне локтевого сустава в спиральной борозде
3. КТ при повреждении лучевого нерва:
• Атрофия пораженных мышц
4. МРТ при повреждении лучевого нерва:
• Т1 ВИ:
о Ранняя стадия: нет изменений
о Поздняя стадия: жировая атрофия мышц, иннервируемых лучевым нервом или его ветвями (в основном, задним межкостным нервом)
• Т2 ВИ FS:
о Ранняя стадия: отек и ↑ сигнал в пораженных мышцах
о Поздняя стадия: атрофия пораженных мышц обычно с остаточным ↑ сигналом
• Поражение мышц зависит от уровня ущемления:
о Задний межкостный нерв: супинатор, разгибатель пальцев, локтевой разгибатель запястья, разгибатель мизинца, длинная мышца, отводящая большой палец, короткий разгибатель большого пальца, длинный разгибатель большого пальца, разгибатель указательного пальца
о Проксимальный лучевой нерв: длинный и короткий лучевой разгибатель запястья, трехглавая мышца, локтевая мышца
• На МРТ редко удается определить место импиджмента нерва:
о Размер нерва и сигнал обычно не изменен
о Давление на нерв нормальными не четко визуализируемыми структурами
о Диагноз основан на непрямых данных:
- Атрофия или отек пораженных мышц
о Контрастирование нервов контрастом не является нормой
• В редких случаях по ходу лучевого нерва визуализируется опухоль, объясняющая симптомы
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Рекомендация по протоколу:
о Осевая МРТ Т1ВИ и Т2ВИ при оценке хода нерва и/или отека и атрофии мышц
о При МР-нейрографии с осевыми изображениями с высоким разрешением в редких случая могут быть выявлены патологические изменения нервов
(Слева) На осевой МРТ Т1ВИ у мужчины 42 лет с клинической картиной синдрома заднего межкостного нерва определяется легкая атрофия и повышение интенсивности сигнала в разгибателе пальцев и коротком лучевой разгибателе запястья. Супинатор в норме.
(Справа) На осевой MPT Т2ВИ FS у этого же пациента определяется атрофия и повышение интенсивности сигнала в разгибателе пальцев Б и коротком лучевом разгибателе запястья, что соответствует диагнозу «синдром заднего межкостного нерва».
(Слева) На осевой МРТ Т1ВИ визуализируется крупная, опухоль с высокоинтенсивным сигналом, соответствующая липоме между супинатором и круглым пронатором, несколько смещающая лучевой нерв по его ходу в проксимальной трети лучевого канала. У пациента была клиническая картина легкой нейропатии лучевого нерва.
(Справа) На осевой MPT Т2ВИ FS у этого же пациента подтверждается липоматозная природа опухоли и определяется умеренное повышение интенсивности сигнала от супинатора.
(Слева) На осевой МРТ Т1ВИ С + FS у этого же пациента определяется однородное подавление жирового сигнала в опухоли без внутреннего контрастирования, соответствующее простой липоме.
(Справа) На фронтальной МРТ Т1ВИ у этого же пациента определяются границы опухоли и ее отношение с лучевым нервом (проксимальнее лучевого канала) и супинатором. Видно, что задний межкостный нерв выходит из лучевого канала в дистальном направлении.
1. Тендинопатия разгибателя (латеральный эпикондилит):
• Боль локализуется на уровне латерального надмыщелка плечевой кости, а не дистальнее него
• Дегенеративное изменение или разрыв сухожилия разгибателя на МРТ
2. Локальное мышечное повреждение:
• Обычно не соответствует ответвлению нерва, часто локальное и/или неоднородное в мышце (ах)
• Обычно связано с эпизодом травмы
• Симптомы ограничены во времени
(Слева) На осевой МРТ РDВИ определяется двуглаво-лучевой бурсит диффузно вокруг сухожилия двуглавой мышцы, вызванный разрывом сухожилия низкой степени более дистально (не показано). Жидкость находится рядом с лучевым нервом. В некоторых случаях двуглаво-лучевой бурсит может вызвать нейропатию лучевого нерва.
(Справа) На осевой МРТ Т1ВИ определяется значительная атрофия поверхностной головки в супинатора с сохранением глубокой головки. Этому пациенту проведена резекция аркады Фрозе в связи с лучевым туннельным синдромом годом ранее.
(Слева) На осевой MPT Т1ВИ определяется атрофия супинатора с относительно сохраненным разгибателем пальцев.
(Справа) На осевой MPT PDBИ FS у этого же пациента на том же уровне определяется атрофия и высокоинтенсивный сигнал от супинатора и минимальное усиление сигнала от разгибателя пальцев без атрофии. Этот случай демонстрирует полезность длинных частот с жироподавлением при выявлении ранних изменений при подозрении на нейропатию.
(Слева) На осевой МРТ Т2ВИ у пациента с клинической нейропатией через несколько месяцев после перелома диафиза плечевой кости определяется атрофия супинатора, разгибателя пальцев и локтевого разгибателя запястьям.
(Справа) На осевой МРТ Т2ВИ ниже у этого же пациента определяется мраморный рисунок разгибателя пальцев и локтевого разгибателя запястья и частичное жировое замещение супинатора. Вовлечение супинатора указывает на повреждение проксимальной части нерва.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Ход лучевого нерва:
о Лучевой нерв является продолжением заднего пучка плечевого сплетения (С5-Т1)
о В локтевой ямке лучевой нерв проходит между плечевой и плечелучевой мышцами
о Затем лучевой нерв делится на поверхностный лучевой нерв и глубокую двигательную ветвь на уровне супинатора:
- Поверхностный лучевой нерв проходит глубоко через плечелучевую мышцу
о Двигательная ветвь входит в лучевой канал проксимальнее лучеплечевого сустава
о Проходит глубже фасции, прилегающей к капсуле лучеголовчатого сустава
о Проходит через петлю Генри (лучевая возвратная артерия и соединительные вены)
о Проходит глубже фиброзного конца короткого лучевого разгибателя запястья
о Проходит через аркаду Фрозе (поверхностный фиброзный пучок в начале сухожилия супинатора):
- Присутствует у 30-50% людей
о Проходит между поверхностными и глубокими головками супинатора
о При выходе из лучевого канала под фасциальными пучками супинатора нерв определяют как «задний межкостный нерв»
о Затем задний межкостный нерв делится на медиальную и латеральную ветви
• Анатомия лучевого канала:
о Дно: лучеголовчатый сустав
о Верхняя стенка и латеральная стенка: длинный лучевой разгибатель запястья и короткий лучевой разгибатель запястья о Медиальная стенка: проксимально - плечевая мышца, дистально - сухожилие двуглавой мышцы
2. Стадирование, градации и классификация повреждения лучевого нерва:
• Компрессия верхней части лучевого нерва:
о Перелом плечевой кости:
- Средняя треть диафиза (перелом Гольштейна-Льюиса)
- На границе средней и дистальной 1/3
о Латеральная межмыщелковая перегородка
о Фиброзная дуга латеральной головки трехглавой мышцы
о Добавочная подлопаточная-круглая-широчайшая мышца
• Синдром заднего межкостного нерва:
о Нейропатия ущемления на уровне супинатора
о Может развиваться в результате повреждения при перегрузке
о Пять типичных участков компрессии:
- Сухожилие короткого лучевого разгибателя запястья
- Фиброзные пучки лучеголовчатого сустава
- Петля Генри
- Аркада Фрозе (наиболее частое место импиджмента лучевого нерва)
- Фиброзные пучки супинатора и дистальнее него
• Лучевой туннельный синдром:
о Исключительно болезненное состояние, вызванное ущемлением глубокого лучевого нерва в лучевом канале
о При МРТ изменения отсутствуют, что ставит под сомнение развитие лучевого туннельного синдрома
о Лучевой туннельный синдром часто используется как синоним синдрома заднего межкостного нерва
• Синдром Вартенберга:
о Селективная компрессия поверхностного лучевого нерва
о Боль по разгибательной поверхности предплечья
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Образование лучевого нерва на высоком/верхнем уровне:
- Потеря функции супинации и сгибания предплечья +/- разгибание локтевого сустава
- Потеря функции разгибания запястья и пальцев
- Потеря чувствительности тыльной поверхности большого пальца, указательного и среднего пальцев и лучевого края безымянного пальца
о Синдром заднего межкостного нерва/лучевой туннельный синдром:
- Боль по переднебоковой поверхности проксимальной трети предплечья (дистальнее, чем при тендинопатии разгибателя)
- Симптомы ухудшаются при разгибании локтевого сустава и пронации предплечья
- Сопротивление активной супинации предплечья и разгибанию среднего пальца → боль
- Нет дефицита чувствительности
- Невозможность разгибания в пястно-фаланговых суставах большого и других пальцев
- Лучевое отклонение запястья при разгибании
- Селективная компрессия медиальной ветви вызывает паралич:
Локтевого разгибателя запястья
Разгибателя мизинца
Общего разгибателя пальцев
- Селективная компрессия латеральной ветви вызывает паралич
о Длинной мышцы, отводящей большой палец:
Короткого разгибателя большого пальца
Длинного разгибателя большого пальца
Разгибателя указательного пальца
- Компрессия над разветвлением вызывает сочетание перечисленных симптомов
о Синдром Вартенберга:
- Боль по лучевому краю дистальной трети предплечья
- Парестезии по тыльной поверхности лучевого края кисти
- Симптомы ухудшаются при сильном прижимании друг к другу большого и указательного пальцев
- Симптом Тинеля над поверхностным лучевым нервом
- Чрезмерная пронация предплечья → симптом Тинеля
• Другие признаки/симптомы:
о У высокого процента пациентов с синдромом Вартенберга также встречается теносиновит де Кервена
• Клинический профиль:
о В некоторых случаях синдром перегрузки:
- Скрипачи
- Разнорабочие
о Компрессия:
- Применение костылей
- Перелом головки лучевой кости
- Непосредственная травма нерва
о Внешняя опухоль:
- Гигрома
- Липома
- Артрит (ревматоидный, септический)
- Синовиальный остеохондроматоз
2. Демография:
• Возраст:
о Дети и взрослые
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о Наименее частое повреждение среди нейропатий верхней конечности
3. Течение и прогноз:
• Задний межкостный нерв/лучевой туннельный синдром:
о Обычно прогрессирующее течение
о Обычно требуется хирургическая декомпрессия (редко наблюдается спонтанное улучшение)
о Превосходный прогноз в случае, когда функция восстанавливается через <6 месяцев
4. Лечение повреждения лучевого нерва:
• Консервативная терапия обычно неэффективна при лучевом туннельном синдроме, синдроме заднего межкостного нерва:
о Часто эффективна при синдроме Вартенберга
• Операция:
о Иссечение в области (-ях) компрессии:
- Обычно супинатор
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Лучевой туннельный синдром у пациента с латеральным эпикондилитом, но нормальной МРТ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Редко удается увидеть непосредственно компрессию или патологическое изменение нерва
• Необходимо оценить нисходящие эффекты (мышечный отек ± атрофия)
3. Рекомендации по отчетности:
• Пытаются локализовать вероятную область компрессии на основании пораженных мышечных групп
ж) Список использованной литературы:
1. De Maeseneer М et al.: Ultrasound of the elbow with emphasis on detailed assessment of ligaments, tendons, and nerves. Eur J Radiol. 84(4):671-681, 2015
2. Howe BM et al: MR imaging of the nerves of the upper extremity: elbow to wrist. Magn Reson Imaging Clin N Am. 23(3):469-78, 2015
3. Andreisek G et al: Peripheral neuropathies of the median, radial, and ulnar nerves: MR imaging features. Radiographics. 26(5): 1267-87, 2006
