а) Определение:
• Уплощение продольного свода стопы, характерное для группы заболеваний; может выявляться несколько предрасполагающих факторов
• Клинически могут быть обнаружены следующие особенности:
о Вальгусное смещение пяточной кости (эверсия)
о Отведение переднего отдела стопы относительно заднего
о Уплощение внутреннего свода стопы
о Преходящая деформация стопы вследствие ее гибкости
б) Визуализация:
1. Рекомендации по визуализации:
• Рекомендации по выбору протокола:
о Рентгенографию стоп следует выполнять с нагрузкой
(Слева) Рентгенография стопы в ПЗ проекции с нагрузкой у ребенка: определяется вальгусное положение заднего отдела стопы: ось таранной кости ориентирована медиальнее основания 1 -й плюсневой кости. Основания плюсневых костей перекрывают друг друга в меньшей степени, что указывает на пронацию/валь-гусное положение переднего отдела стопы.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции с нагрузкой, этот же пациент: определяется патологический разворот таранной кости в сторону подошвы, приводящий к увеличению таранно-пяточного угла и уплощению продольного свода стопы. Пронация/валыусное положение переднего отдела стопы (суперпозиция плюсневых костей) способствует формированию плоскостопия.
(Слева) У ребенка с гибким плоскостопием при КТ на 3D-реконструкции визуализируется имплантат, внедренный в пазуху предплюсны с целью артрориза. Наблюдалось прогрессирующее болезненное уплощение свода; при КТ был выявлен латеральный подвывих имплантата, обусловивший развитие эрозивных изменений передней поверхности пяточной кости.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, женщина среднего возраста: определяется тяжелая форма плоскостопия - уплощение среднего и пронация переднего отделов стопы. Вследствие выраженной вальгусной деформации заднего отдела стопы затруднена визуализация разворота таранной кости в сторону подошвы. Нагрузка в медиальных отделах подошвы ложится на ладьевидную кость из-за ее подвывиха.
(Слева) Рентгенография заднего отдела стопы в ЗП проекции у этой же пациентки: определяется смещение большей части пяточной кости В более чем на 8 мм латеральнее оси большеберцовой кости (ось проходит через). Такие изменения соответствуют выраженной вальгусной деформации заднего отдела стопы.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: также визуализируется вальгусная деформация заднего отдела стопы со значительным увеличением таранно - пяточного угла. Следует отметить подвывих ладьевидной кости и пронацию/отведение переднего отдела стопы. Такая картина типична для тяжелой формы плоскостопия у взрослых.
2. Рентгенография при плоскостопии:
• Способствовать плоскостопию может нарушение расположения костей в заднем, среднем и переднем отделах стопы
• Нарушение расположения костей в заднем отделе стопы:
о Уменьшение угла наклона пяточной кости (в норме 20-30°)
о Вальгусное положение заднего отдела стопы: увеличение таранно-пяточного угла:
- Увеличение латерального таранно-пяточного угла >50°:
У взрослых его величина в среднем составляет 35° (от 25 до 50°)
- Увеличение таранно-пяточного угла в передне-задней проекции >45°:
У взрослых его величина в среднем составляет 35° (от 15 до 45°)
- Рентгенография стопы в заднепередней проекции с нагрузкой:
На вальгусное положение заднего отдела стопы: увеличение перпендикуляра от нижней точки пяточной кости до осевой линии большеберцовой кости >8 мм
• Нарушение расположения костей в среднем отделе стопы:
о Провисание среднего отдела стопы:
- Уплощение латерального свода медиального отдела стопы:
В норме суставные поверхности таранно-ладьевидного, ладьевидно-клиновидного и 1-го предплюсне-плюсневого суставов расположены почти параллельно
При уплощении среднего отдела стопы перечисленные выше суставные поверхности расположены под углом друг к другу
- Подвывих в таранно-ладьевидном суставе в передне-задней проекции:
На подвывих указывает расстояние между серединами таранной и ладьевидной костей > 7 мм
о Разрыв связки Лисфранка в среднем отделе стопы:
- Нарушение расположения костей в предплюсне-плюсневых суставах:
Смещение 1-й плюсневой кости относительно медиальной клиновидной кости
Смещение 2-й плюсневой кости относительно промежуточной клиновидной кости
Смещение 3-й плюсневой кости относительно латеральной клиновидной кости
Смещение 4-й и 5-й плюсневых костей относительно кубовидной кости
- Со временем приводит к уплощению латерального свода медиального отдела стопы
• Нарушение расположения костей в переднем отделе стопы:
о Пронация, вальгусное расположение, отведение:
- Рентгенография в боковой проекции:
Суперпозиция предплюсневых костей
Уменьшение угла инклинации 1-4 предплюсневых костей
- Рентгенография в ПЗ проекции:
Расхождение оснований предплюсневых костей
о Отведение переднего отдела стопы относительно заднего
3. МРТ при плоскостопии:
• Патологические изменения костей:
о Нарушение расположения костей может не визуализироваться, поскольку исследование выполняется без нагрузки
о Может быть выявлена тарзальная коалиция:
- Обычно происходит сращение таранной и пяточной костей (с медиальной стороны) или пяточной и ладьевидной
- Расширение и неровность контура области сочленения соответствующих костей
- При использовании последовательностей, чувствительных к жидкости, обнаруживают отек и склероз
• Патологические изменения сухожилий:
о Поражение сухожилия задней большеберцовой мышцы:
- Разрыв ± ретракция
- Частичный разрыв/тендинопатия:
Патоморфологические особенности (гипертрофия или истончение)
Выявление гиперинтенсивного сигнала в центре сухожилия в последовательностях, чувствительных к жидкости, указывает на расщепление
• Патологические изменения связок:
о Разрыв или растяжение любой поддерживающей связки приводит к смещению костей
о В расширенном промежутке между костями обнаруживают сигнал с интенсивностью, характерной для жидкости
• Прочие патологические изменения мягких тканей
о При нейрогенной артропатии (диабетической стопе Шарко) визуализируются выпоты в суставах ± костные фрагменты
4. УЗИ при плоскостопии:
• Для выявления повреждения сухожилия задней большеберцовой мышцы можно проводить УЗИ с высоким разрешением:
о Согласно результатам одного исследования, результаты УЗИ соответствуют данным МРТ в 87% случаев
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: определяется провисание среднего отдела стопы; щель таранно-ладьевидного сустава не параллельна щели ладьевидно-клиновидного сустава. Выявление подобной картины у женщины среднего возраста позволяет заподозрить дисфункцию сухожилия задней большеберцовой мышцы.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS в центре сухожилия задней большеберцовой мышцы у этой же пациентки визуализируется гиперинтенсивный очаг. Сухожилие слабо гипертрофировано. Дисфункция СЗБМ является частой причиной плоскостопия у взрослых, особенно у женщин среднего возраста.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется плоскостопие. Таранно-пяточный угол увеличен, а ось таранной кости ориентирована медиальнее основания плюсневой кости. Плоскостопие у женщины среднего возраста часто обусловлено повреждением СЗБМ.
(Справа) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т2ВИ визуализируются разрыв СЗБМ на уровне заднею края таранной кости и ретракция волокон сухожилия. Кроме того, выявляется разрыв сухожилия передней большеберцовой мышцы с ретракцией его волокон; повреждение этих структур между собой не связано.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: у пациента с сахарным диабетом определяется типичная картина нейрогенной артропатии сустава Шопара (средний отдел стопы). Наблюдаются вывих в таранно-ладьевидном суставе, эрозивные изменения костей и детрит в дорсально расположенном выпоте. Изменения обусловливают провисание среднего отдела стопы и формирование плоскостопия.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, подросток: определяется плоскостопие. Также выявляется удлинение переднего отростка пяточной кости, указывающее на срастание пяточной и ладьевидной костей. Наиболее частой причиной развития плоскостопия у подростков является тарзальная коалиция.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Врожденное вертикальное положение таранной кости («стопа-качалка»):
• Ригидная выпуклая подошвенная поверхность
• Вальгусное положение заднего и переднего отделов стопы, как и при плоскостопии другого генеза
• Вывих в таранно-ладьевидном суставе, при котором головка таранной кости расположена на вершине стопы-качалки
• Проявляется эквиноварусной деформацией стопы, которая при плоскостопии отсутствует
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Поддержание свода стопы осуществляется за счет нескольких факторов, как динамических, так и статических; при отсутствии одного или более факторов развивается плоскостопие:
- Взаиморасположение костей
- Действие внутренних и наружных мышц/сухожилий
- Действие фасций и связок
о Гибкое плоскостопие:
- Типичная причина плоскостопия у детей и лиц молодого возраста
- Вальгусное положение заднего отдела стопы + пронация и вальгусное положение переднего отдела стопы при рентгенографии с нагрузкой:
При отсутствии нагрузки деформация исчезает
о Разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы (СЗБМ):
- Наиболее частая причина развития плоскостопия у женщин среднего и пожилого возраста
- СЗБМ является наиболее важным супинатором стопы:
Стабилизирует свод стопы за счет множества глубоко расположенных на подошвенной поверхности точек прикрепления
Повреждение сухожилия препятствует супинации стопы из положения пронации при ходьбе
Приводит к пронации и гибкой плосковальгусной деформации стопы
- При плоскостопии нарушается скольжение СЗБМ:
Плоскостопие повышает вероятность тендинопатии
о Нейрогенная артропатия (стопа Шарко):
- Сустав Лисфранка:
Нарушение положения костей в таранно-предплюсневом суставе
При отсутствии стабилизации приводит к уплощению среднего отдела стопы
- Сустав Шопара:
Подвывих в таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах и уплощение соответствующих костей приводит к уплощению среднего отдела стопы
- Поставить диагноз позволяет фрагментация костей и скопление большого количества жидкости
о Травматический разрыв связки Лисфранка:
- Прогрессирующая дезорганизация таранно-предплюсневых суставов
- Развиваются пронация переднего отдела стопы, уплощение ее продольного свода
о Тарзальная коалиция:
- Плоскостопие, сочетающееся со спастичностью малоберцовой мышцы:
Снижение подвижности переднего/среднего отделов стопы вследствие их срастания приводит к спастическому сокращению малоберцовой мышцы
Возникает пронация переднего/среднего отделов стопы
- Наиболее частая причина болезненного плоскостопия во 2-3 десятилетиях жизни
о Ревматоидный артрит:
- Длительное течение приводит к дезорганизации и слабости связок
- Слабость связок → нарушение движения кости и последующее ее уплощение
о Нарушение синтеза коллагена:
- Синдром Марфана, Элерса-Данло
- Слабость связок позволяет структурам стопы растягиваться, а затем принимать исходное положение
- В случае гипермобильности плоскостопие возникает только при нагрузке
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется переломовывих в суставе Лисфранка: латеральные подвывихи 2-й плюсневой кости относительно промежуточной клиновидной кости и 3-й плюсневой кости относительно латеральной клиновидной кости. Повреждение было не распознано, вследствие чего лечение не проводилось.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент: визуализируются провисание среднего и пронация переднего отделов стопы, результатом чего явилось формирование плоскостопия. Обратите внимание, что изменения заднего отдела стопы отсутствуют. Повреждение сустава Лисфранка при отсутствии лечения может привести к провисанию среднего отдела стопы и формированию плоскостопия.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: определяется плоскостопие, обусловленное синдромом Марфана; обратите внимание на арахнодактилию. Наблюдаются пронация переднего отдела стопы и полное перекрытие плюсневых костей. Также выявляется провисание среднего отдела стопы, в результате чего вершиной свода является ладьевидно-клиновидный сустав. Изменения заднего отдела стопы отсутствуют.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, тот же случай: визуализируется пронация переднего отдела стопы, на которую указывает уменьшение суперпозиции оснований плюсневых костей. Между клиновидными костями выявляется промежуток. В этом случае изменения заднего отдела стопы также отсутствуют.
(Слева) Этот же пациент, страдающий синдромом Марфана. При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется расщепление сухожилия длинной малоберцовой мышцы. На других срезах патологические изменения также выявлялись в СЗБМ (не показаны).
(Справа) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS на срезах, расположенных дистальнее, визуализируется растяжение межклиновидных и межплюсневых связок, что обусловливает образование промежутка между клиновидными и плюсневыми костями. Эти изменения соответствуют картине, выявленной при рентгенографии. Нарушение синтеза коллагена при синдроме Марфана приводит к слабости связок и сухожилий и формированию плоскостопия.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Симптомы могут отсутствовать
о Деформация стопы, боли, ограничение подвижности
о Тарзальная коалиция может приводить к развитию болей в латеральных отделах голени по ходу сухожилия малоберцовой мышцы
2. Демография:
• Возраст:
о Гибкое плоскостопие: детский возраст
о Тарзальная коалиция: существует при рождении, однако выявляется в подростковом и молодом возрасте
о Синдромы Марфана и Элерса-Данло: подростковый возраст
о Плоскостопие вследствие повреждения СЗБМ: средний и пожилой возраст
• Эпидемиология:
о Плоскостопие выявляется у 20% практически здоровых лиц
о Гибкое плоскостопие обнаруживают у 4% лиц в генеральной совокупности
о Тарзальную коалицию выявляют у 1% лиц в генеральной совокупности
3. Течение и прогноз:
• Некоторые формы характеризуются отсутствием прогрессирования
• Прочие прогрессируют до коллабирования костей, в результате чего возникают деформация и нестабильность
4. Лечение:
• Ношение ортезов
• Физиотерапия
• У детей с гибким плоскостопием может быть выполнен артрориз:
о Внедрение имплантатов разной формы в пазуху предплюсны:
- Разработаны для ограничения вальгусного смещения пяточной кости (эверсии) в подтаранном суставе о Могут возникать трудности с предотвращением смещения имплантата
о Может возникать реактивный синовит, остеолиз
• Удлинение наружного свода у взрослых (за счет пяточной кости):
о После процедуры в некоторых случаях нарушается распределение нагрузки в латеральном отделе стопы и развивается болевой синдром
• Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы:
о Медиализирующая остеотомия пяточной кости
о Перемещение длинного сгибателя пальцев
• Резекция сочленяющейся ткани при тарзальной коалиции
• Прочие реконструктивные хирургические вмешательства
е) Список использованной литературы:
1. Arnoldner МА et al: Imaging of posterior tibial tendon dysfunction-Compari-son of high-resolution ultrasound and 3TMRI. EurJ Radiol. ePub, 2015
2. Erol К et al: An important cause of pes planus: the posterior tibial tendon dysfunction. Clin Pract. 5(1):699, 2015
3. Meyr AJ et al: Descriptive Quantitative Analysis of Rearfoot Alignment Radio-graphic Parameters. J Foot Ankle Surg.ePub, 2015
4. Shah NS et al: 2013 Subtalar Arthroereisis Survey: The Current Practice Patterns of Members of the AOFAS. Foot Ankle Spec. 8(3): 180-5, 2015
5. Toullec E: Adultflatfoot. OrthopTraumatol Surg Res. 101(1 Suppl):S11-7, 2015
6. Blitz NM et al: Flexible pediatric and adolescent pes planovalgus: conservative and surgical treatment options. Clin Podiatr Med Surg. 27(1 ):59-77, 2010
7. Blitz NM: Pediatric & adolescent flatfoot reconstruction in combination with middle facet talocalcaneal coalition resection. Clin Podiatr Med Surg. 27(1): 119-33, 2010
8. Chen YCet al: Effects of foot orthoses on gait patterns of flat feet patients. Clin Biomech (Bristol, Avon). 25(3):265-70, 2010
9. Ellis SI et al: Plantar pressures in patients with and without lateral foot pain after lateral column lengthening. J Bone Joint Surg Am. 92(1):81-91, 2010
10. Arangio GA et al: A biomechanical analysis of posterior tibial tendon dysfunction, medial displacement calcaneal osteotomy and flexor digitorum lon-gus transfer in adult acquired flat foot. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2009 May;24(4):385-90. Epub 2009 Mar 9. Erratum in: Clin Biomech (Bristol, Avon). 24(6):530, 2009
11. Fujii T et al: The influence of flatfoot deformity on the gliding resistance of tendons about the ankle. Foot Ankle Int. 30(11 ):1107-10, 2009
12. Hirano T et al: Effects of foot orthoses on the work of friction of the posterior tibial tendon. Clin Biomech (Bristol, Avon). 24(9):776-80, 2009
13. Jerosch J et al: The stop screw technique--a simple and reliable method in treating flexible flatfoot in children. Foot Ankle Surg. 15(4): 174-8, 2009
14. Koning PM et al: Subtalar arthroereisis for pediatric flexible pes planovalgus: fifteen years experience with the cone-shaped implant. J Am Podiatr Med Assoc. 99(5):447-53, 2009
15. Kulig K et al: Effect of eccentric exercise program for early tibialis posteriorten-dinopathy. Foot Ankle Int. 30(9):877-85, 2009
16. Jacobs AM: Soft tissue procedures for the stabilization of medial arch pathology in the management of flexible flatfoot deformity. Clin Podiatr Med Surg. 24(4):657-65, vii-viii, 2007
