Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при косолапости (эквиварусной деформации стопы)
а) Определение:
• Врожденная фиксированная деформация стопы, представленная следующими компонентами:
о Эквинусная деформация заднего отдела стопы («конская стопа»): положение пяточной кости относительно большеберцовой кости как при подошвенном сгибании
о Внутренняя ротация пяточной кости относительно таранной кости (варусное положение заднего отдела стопы)
о Приведение и супинация плюсневых костей (варусное положение переднего отдела стопы)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Двухсторонняя или односторонняя:
- Идиопатическое врожденное заболевание: двухсторонняя локализация в 50% случаев
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Диагностируется при УЗИ плода или рентгенографии стоп с нагрузкой
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: определяется типичная для косолапости эквинусная деформация. Нагрузка на стопу симулирована; дальнейшее тыльное сгибание было невозможно. Величина угла между осью большеберцовой кости и линией, проходящей вдоль основания пяточной кости, составляет 90°, что указывает на эквинусную деформацию.
(Справа) Рентгенография лодыжки в косой ПЗ проекции у ребенка в возрасте пяти дней: визуализируется внутренняя ротация подошвенной поверхности стопы почти на 90° относительно длинной оси большеберцовой кости.
3. Рентгенография при косолапости:
• Рентгенографию стоп следует выполнять с нагрузкой (симуляцией нагрузки у новорожденных)
• Эквинусная деформация заднего отдела стопы:
о Фиксация пяточной кости в положении подошвенного сгибания:
- Пяточно-большеберцовый угол >90°
- Отрицательный угол наклона пяточной кости
• Варусное положение заднего отдела стопы: уменьшение таранно-пяточного угла:
о Таранная и пяточная кости расположены почти параллельно на рентгенограммах как в боковой, так и в передне-задней проекциях
- Латеральный таранно-пяточный угол (угол Кайта) <23° у новорожденных, <30° у взрослых:
При косолапости его величина обычно от -10° до 20°
- Таранно-пяточный угол в передне-задней проекции <27° у новорожденных, <25° у взрослых:
При косолапости его величина обычно составляет 0-10°
• Варусное положение переднего отдела стопы, при котором плюсневые кости приведены и супинированы:
о Боковая проекция: плюсневые кости расположены друг над другом:
- 5-я плюсневая кость локализуется ближе всего к подошвенной поверхности стопы
о Передне-задняя проекция: большее перекрытие оснований плюсневых костей:
- Приведение плюсневых костей
• Нарушение расположения заднего и среднего отделов стопы:
о Таранно-ладьевидный сустав: медиальный подвывих ладьевидной кости относительно таранной
о Пяточно-кубовидный сустав: медиальный подвывих кубовидной кости относительно пяточной
• При коррекции косолапости внешний вид стопы меняется:
о Удлинение ахиллова сухожилия позволяет устранить эквинусную деформацию
о Если коррекция эквинусной деформации не выполняется, то может развиться деформация по типу «стопы-качалки»
о Ладьевидная кость может казаться клиновидной по форме, характеризоваться слабовыраженным подвывихом
о Обычно наблюдается некоторая остаточная варусная деформация заднего и переднего отделов стопы
о Патологические изменения дистальных отделов большеберцовой кости после хирургического вмешательства:
- Антефлексия в 48% случаев
- Вальгусная деформация в 56% случаев
- Формирование патологического латерального таранно-пяточного угла в 42% случаев
- Уплощение купола таранной кости
4. КТ при косолапости:
• У детей более позднего возраста для планирования хирургического вмешательства проводится многоплоскостная и 3D-реконструкция
5. МРТ при косолапости:
• Позволяет оценивать положение неоссифицированных костей
• Оценка артерий:
о При выраженной косолапости передняя большеберцовая артерия в 85% случаев гипоплазирована или отсутствует
о Зарегистрированы редкие случаи отсутствия задней большеберцовой артерии
6. УЗИ при косолапости:
• Косолапость возникает в первом триместре
• В большинстве случаев выявляется по данным УЗИ плода
• Патологическая ориентация стопы и лодыжки:
о Продольная ось плюсневых костей расположена в той же плоскости, что и продольная ось костей голени и бедра
• Вследствие подошвенного сгибания стопа выглядит укороченной:
о В норме длина стопы = длине бедренной кости
• Двухсторонняя косолапость: в 60% случаев выявляют и другие патологические изменения:
о При УЗИ плода доля ложноположительных результатов составляет до 15%
• Односторонняя косолапость: другие патологические изменения выявляют в 40% случаев:
о При УЗИ плода доля ложноположительных результатов составляет до 29%
• Сопутствующие изменения выявляют в 50-60% случаев:
о Хроническое маловодие
о Спинальный дизрафизм (spina bifida): косолапость выявляют в 24% случаев
о Синдром Пена-Шокейра (артрогрипоз в сочетании с дисморфическими признаками, возникающими вследствие акинезии плода):множественные контрактуры конечностей, задержка внутриутробного развития, многоводие
о Миотоническая дистрофия
(Слева) Рентгенография стопы в боковой проекции со симуляцией нагрузки у маленького ребенка: определяется эквинусная деформация пяточной кости (избыточное подошвенное сгибание). Следует отметить, что таранная и пяточная кость расположены почти параллельно друг другу, что указывает на варусную деформацию заднего отдела стопы. Плюсневые кости расположены в ряд без перекрытия.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: подтверждается почти параллельное расположение таранной и пяточной костей (варусная деформация заднего отдела стопы). Плюсневые кош приведены, а их основания накладываются друг на друга больше, чем обычно (варусная деформация переднего отдела стопы в сочетании с супинацией).
в) Дифференциальная диагностика косолапости:
1. Врожденное вертикальное положение таранной кости:
• Поверхностное сходство вследствие эквинусной деформации заднего отдела стопы
• Дифференцируют по вальгусному положению заднего и переднего отделов стопы, вывиху в таранно-ладьевидном суставе
2. Приведенная стопа:
• Приведение переднего отдела стопы, эквинусная или варусная деформация стопы отсутствуют
• Часто встречающаяся аномалия, которая самостоятельно корригируется
3. «Стопа-качалка»:
• Стопа укорочена, подошвенная поверхность стопы выгнута (деформация по типу «персидской туфли»)
• Может возникать после коррекции косолапости
• Двухсторонняя локализация в 70% случаев
• Встречается при трисомии 18 хромосомы
4. Вертикальное положение пяточной кости при миелодисплазии:
• Пяточная кость расположена вертикально; передний отдел стопы не участвует в образовании подошвенной поверхности
• Изъязвление пяточной поверхности
• Ограничение разгибания в коленном суставе
5. Врожденный диастаз между дистальными отделами большеберцовой и малоберцовой костей:
• Таранная кость вклинивается между большеберцовой и малоберцовой костями
(Слева) При УЗИ плода на 3D-реконструкции определяется двухсторонняя косолапость: передний отдел стопы в положении приведения располагается в одной плоскош с костями голени. Стопа другой конечнош приведена и находится в положении подошвенного сгибания.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: определяется неполная коррекция косолапости вследствие сохранения эквинусного положения пяточной кости. Такой вид деформации получил название «стопа-качалка». Обратите внимание, что купол таранной кости выглядит уплощенным. Также наблюдается остаточная варусная деформация заднего и переднего отделов стопы.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Вероятно, заболевание является мультифакториальным; предполагается наличие нескольких предрасполагающих факторов:
- Дисфункция связочного аппарата вследствие нарушения развития соединительной ткани
- Дисфункция мышц
- Внутриутробная позиционная деформация
- Сохранение в более позднем возрасте расположения структур, характерного для ранних этапов развития плода
о Дисморфические признаки, возникающие вследствие акинезии плода: артрогрипоз, амиоплазия, синдром Пена-Шокейра 1 типа
о Задержка внутриутробного развития
о Многоводие
о Маловодие (гипоплазия почек)
о Последствие амниоцентеза, выполненного в период с 77 по 90 день беременности
о Спинальный дизрафизм, агенезия крестца
о Заболевание мышечной системы плода: миотоническая дистрофия
• Генетические особенности:
о У родственников косолапость обнаруживают в 24% случаев
о Родные братья и сестры: риск развития повышен в 30 раз:
- Гомозиготные близнецы: риск развития у обоих - 33%
- Гетерозиготные близнецы: риск развития у обоих составляет 3%
• Сопутствующие патологические изменения:
о Трисомия 18 хромосомы: косолапость выявляют в 23% случаев (деформацию по типу «стопы-качалки» в 10% случаев)
о Трисомия 21 хромосомы: обычно обнаруживают двухстороннюю косолапость
2. Стадирование и классификация косолапости:
• Выделяют следующие типы косолапости:
о Идиопатическая врожденная
о Тератологическая:
- Миелодисплазия, артрогрипоз, амиоплазия
о Синдромная:
- Диастрофическая дисплазия, синдром Ларсона, краниокарпотарзальная дисплазия (синдром Фримана-Шелдона), синдром Вольфа-Хиршхорна, синдром Энтли-Бикслера
о Приобретенная
- Церебральный паралич: дебют после рождения, часто в возрасте пяти лет
- Косолапость обнаруживают в 22% случаев гемиплегии, 8% случаев диплегии, 8% случаев квадриплегии
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Деформация стопы
о Недоразвитие мышц голени
о Ригидность голеностопного сустава и стопы
2. Демография:
• Пол:
о М > Ж (2-3:1)
• Эпидемиология:
о 1-2 случая на 1000 живых новорожденных
3. Течение и прогноз:
• При слабой выраженности или адекватном лечении выявляется остаточная асимметрия:
о Стопа укорочена (в среднем на 1,6 см) о Нижняя конечность укорочена (в среднем на 0,6 см)
о Обхват голени уменьшен (в среднем на 2,5 см)
4. Лечение:
• Идиопатическая косолапость:
о От рождения до возраста 3-12 месяцев:
- Методика Понсети: последовательная смена корригирующих гипсовых повязок:
Первоначально проводится коррекция варусной деформации переднего и заднего отделов стопы, а затем коррекция эквинусной деформации
В 78% случаев характеризуется отличными и удовлетворительными результатами
- Прочие методики растягивания и вправления: по Френчу, по Кайту, по Ловеллу
- Для расслабления мышц вводится ботулотоксин
о Иногда нужна более серьезная хирургическая коррекция:
- Обычно выполняется в возрасте 3-12 месяцев
- Сочетание иссечения мягкотканного аппарата стопы, остеотомии и перемещения сухожилий
- Иссечение мягкотканного аппарата стопы с медиальной стороны подошвы: резекция разгибателя большого пальца стопы, короткого и длинного сгибателя большого пальца стопы, длинной малоберцовой мышцы в области их прикрепления, выполнение ослабляющего надреза на капсулах пяточно-кубовидного и медиального таранно-пяточного суставов, отделение пучков сухожилия задней большеберцовой мышцы, идущих к клиновидной кости и основаниям 2-4 плюсневых костей
- Иссечение мягкотканного аппарата стопы с задней стороны: Z-пластика ахиллова сухожилия, ослабляющий надрез на капсулах заднего таранно-пяточного и большеберцово-таранного суставов, отделение пяточно-малоберцовой и задней таранно-малоберцовой связок
- Иссечение мягкотканного аппарата стопы с латеральной стороны для наружной ротации пяточной кости: капсулотомия таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов, отделение латеральной межкостной таранно-пяточной связки
- Репозиция костей, установка спиц
о При сохранении выраженной деформации заднего отдела стопы может потребоваться выполнение тройного артродеза
• Лечение неидиопатической косолапости:
о Обычно требует проведения большего количества процедур, при этом их результат, как правило, менее удовлетворителен
• Миелодиспластическая косолапость:
о Цель лечения: придание стопе вертикального положения, при котором она может быть закреплена; предотвращение развития болевого синдрома и изъязвления
о Может осложниться развитием нейрогенной артропатии
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Не следует пытаться оценивать врожденную деформацию стопы при рентгенографии без нагрузки
• Величина углов при деформации стопы у взрослых может не соответствовать принятым критериям, поскольку деформация ранее могла быть частично скорригирована хирургическим путем
ж) Список использованной литературы:
1. Atanda АА et al: Prognostic Value of the Radiologic Appearance of the Navicular Ossification Center in Congenital Talipes Equinovarus. J Foot Ankle Surg. 54(5):844-7, 2015
2. Burghardt RD et al: Growth Disturbance of the Distal Tibia in Patients With Idiopathic Clubfeet: Ankle Valgus and Anteflexion of the Distal Tibia. J Pediatr Orthop. ePub, 2015
