1. Синонимы:
• Плоскостопие вследствие спастического паралича малоберцовой мышцы
2. Определение:
• Сращение костей предплюсны, как правило, вследствие нарушения эмбриологической сегментации:
о Сращение может быть костным, хрящевым или фиброзным
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Выявление вторичных изменений при рентгенографии пациентов подросткового и молодого возраста с плоскостопием:
- Необходим поиск косвенных признаков коалиции: клювовидной деформации тыльной поверхности таранной кости, симптома «носа муравьеда», симптома «С»
о Непосредственная визуализация увеличения суставных поверхностей и других изменений сустава при КТ или МРТ
• Локализация:
о Чаще всего срастаются суставные поверхности костей (90%, -равное распределение между разными костями):
- Пяточно-ладьевидное сращение
- Таранно-пяточное (внутрисуставное или внесуставное):
Внутрисуставное: обычно по всей средней части суставной поверхности
Внесуставное: обычно в промежутке между задним краем опоры таранной кости и заднемедиальным отростком таранной кости
о Полное сращение: редко:
- Может поражаться большая часть подтаранного сустава ± пяточно-ладьевидный, таранно-пяточный, пяточно-кубо-видный суставы
о Двухсторонняя локализация в 25% случаев
• Морфология:
о Изменение формы пораженного сустава:
- Увеличение суставных поверхностей
- При фиброзном или хрящевом сращении контур суставных поверхностей неровный
- Нарушение ориентации сустава (особенно при медиальном таранно-пяточном сращении, при котором средняя суставная поверхность наклонена в сторону задней)
(Слева) Рентгенография в косой ПЗ проекции: определяется костное пяточно-ладьевидное сращение. Склероз, фрагментация или неровность контуров костей отсутствуют.
(Справа) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ визуализируется обширная зона гипоинтенсивного сигнала, соответствующая области ПЛ сращения. Кроме того, в пазухе предплюсны вместо жировой ткани выявляется участок гипоинтенсивного сигнала, что свидетельствует о реактивных изменениях вследствие сращения костей.
(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS у этого же пациента определяется увеличение и неровный контур суставных поверхностей пяточно-ладьевидного сустава. Выявляются крупные субхондральные кисты. Фиброзный характер сращения обусловил сохранение некоторого объема патологических движений в суставе, вследствие чего и возникли дегенеративные изменения.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS в пазухе предплюсны и в окружающих связках у этого же пациента визуализируются выраженные воспалительные изменения. У этого пациента причиной синдрома пазухи предплюсны стало фиброзное ПЛ сращение.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: четко определяются клювовидная деформация тыльной поверхности таранной кости и С-образный участок склероза в подтаранном суставе. Выявленные изменения являются косвенными признаками таранно-пяточного (ТП) сращения.
(Справа) При КТ в косоаксиальной плоскости в коаном режиме визуализируются увеличение и неровноаь контуров суаавных поверхноаей подтаранною сустава Отсутствие костного мостика указывает на фиброзный или хрящевой характер ТП сращения. Сращению данного типа чаще всею подвергаются медиальные суставные поверхности подтаранного сустава.
2. Рентгенография при тарзальной коалиции:
• Непосредственная визуализация сращения:
о Пяточно-ладьевидное сращение лучше видно во внутренней косой проекции
о Таранно-пяточное сращение средних суставных поверхностей лучше видно в аксиальной проекции пяточной кости (по Харрису)
• Косвенные признаки сращения:
о Клювовидная деформация тыльной поверхности таранной кости
о Симптом «носа муравьеда»: удлинение переднего отростка пяточной кости (пяточно-ладьевидное сращение)
о Симптом «С»: в боковой проекции определяется зона склероза в виде перевернутой буквы С
• Плоскостопие у лиц подросткового и молодого возраста:
о Достаточно ригидно; нормальное расположение костей при рентгенографии без нагрузки не восстанавливается
• Шаровидность большеберцово-таранного сустава:
о При большой протяженности сращения купол таранной кости принимает округлую форму
о В ответ на это округлую форму принимают и суставные поверхности большеберцовой и малоберцовой костей, что приводит к формированию шаровидного сустава; в норме голеностопный сустав блоковидный
3. КТ при тарзальной коалиции:
• Позволяет с большей точностью по сравнению с рентгенографией определить локализацию и протяженность сращения
• Формирование костных мостиков из трабекул и костного мозга, перекидывающихся через суставную щель
• Формирование фиброзных или хрящевых мостиков: склероз, неровность контуров суставных поверхностей
о Могут образовываться субхондральные кисты
• Косвенный признак: клювовидная деформация тыльной поверхности таранной кости
4. МРТ при тарзальной коалиции:
• Изменения, выявляемые в области сращения:
о Увеличение суставных поверхностей, часто значительное, характерно для любой локализации сращения
о Медиальное таранно-пяточное сращение (наиболее частое):
- Увеличение и скошенность медиальных суставных поверхностей
о Переднее таранно-пяточное сращение: редко:
- Обычно сочетается с медиальным сращением
о Заднее таранно-пяточное сращение:
- Редкое, как правило, хрящевое
- Если выявляется изолированно, то может быть неполным: срастается заднемедиальная часть задней суставной поверхности
- Костные выросты могут выпячиваться в предплюсневый канал
о Внесуставное таранно-пяточное сращение:
- Локализуется позади опоры таранной кости
- Средние суставные поверхности таранно-пяточного сустава не изменены или гипоплазированы
- Задний край опоры таранной кости и заднемедиального отростка таранной кости расширен как в сагиттальной, так и в коронарной плоскости
- Может наблюдаться выпячивание костного или фиброзного выроста в предплюсневый канал
• Костное сращение:
о Костный мостик: в области сращения обнаруживаются костные трабекулы:
- Гиперинтенсивный сигнал от костного мозга на Т1 ВИ, изоинтенсивный на Т2 ВИ
- В режиме STIR или FS наблюдается подавление сигнала от костного мозга
о Костное сращение препятствует патологическому движению в суставе:
- При костном сращении отек костного мозга отсутствует
• Фиброзное/хрящевое сращение:
о Неравномерное увеличение суставных поверхностей
о Суставные поверхности часто склерозированы: гипоинтенсивный сигнал при всех импульсных последовательностях
о Хрящевая ткань может выявляться в различных количествах
о Подвижность обусловливает развитие отека костного мозга:
- Гипоинтенсивный сигнал на Т1ВИ, гиперинтенсивный сигнал при всех чувствительных к жидкости импульсных последовательностях
о При фиброзном сращении нарушение движения в суставе приводит к развитию дегенеративных изменений:
- Образование субхондральных кист, склероз
• Нарушение расположения костей заднего отдела стопы:
о В коронарной плоскости может выявляться вальгусный наклон пяточной кости
• Вторичные признаки:
о Клювовидная деформация тыльной поверхности таранной кости:
- В небольшом костном выступе может обнаруживаться отек
- Сформированный «клюв» характеризуется нормальном интенсивностью сигнала от костного мозга
о Отек костной ткани в зоне патологического движения:
- Наиболее частая локализация: отделы таранной и ладьевидной костей, образующие таранно-ладьевидный сустав
о В редких случаях формируется ганглиозная киста:
- Может выпячиваться в предплюсневый канал или пазуху предплюсны
о Утолщение связок суставов, прилежащих к сращению, вследствие патологического движения
о Воспалительные изменения в зонах, прилежащих к фиброзному сращению (пазуха предплюсны)
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Диагноз ставят по данным рентгенографии; для более точной оценки изменений проводят МРТ или КТ
• Рекомендации по выбору протокола:
о Мультипланарная реконструкция при КТ: плоскость, перпендикулярная области сращения
о Необходимо исследование одновременно обеих конечностей, чтобы исключить двухстороннее сращение
(Слева) При КТ в сагиттальной плоскости в коаном режиме определяется костный мостик между медиальными суставными поверхностями подтаранного сустава - таранно-пяточное сращение. Следует отметить отсутавие изменений задних суставных поверхностей Вподтаранного сустава. Выявляется клювовидная деформация таранной кости, часто варечающаяся при ТП сращении.
(Справа) При КТ в коронарной плоскости в костном режиме у этого же пациента подтверждается сращение медиальных суставных поверхностей под таранного сустава, при этом задние суставные поверхности интактны. Такая картина типична для внутрисуставного ТП сращения, характеризующегося вовлечением в процесс лишь медиальных суставных поверхностей.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: определяется симптом «С»-зона склероза, проецирующаяся на подтаранный сустав. Этот симптом указывает на сращение костей, образующих вышеупомянутый сустав. Отсутствие клювовидной деформации несколько необычно, однако не препятавует постановке соответавующего диагноза.
(Справа) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS у этого же пациента визуализируется выраженное увеличение медиальных суставных поверхностей подтаранного сустава. Отсутствие костной ткани и наличие отека указывают на некоторую подвижность сустава. В этом случае наблюдается фиброзный характер сращения.
(Слева) У другого пациента при МРТ в коронарной плоскоаи на Т1ВИ определяется увеличение и неровность контуров задних отделов опоры таранной кости и прилежащих отделов медиального отростка таранной кости. Плоскость среза проходит через неизмененные задние суставные поверхности подтаранного сустава.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскоаи на Т1ВИ визуализируется увеличение таранной кости позади медиальной суставной поверхности подтаранного сустава. Поскольку медиальные суставные поверхности не изменены (хотя и гипоплазированы), такая картина соответавует внесуставному ТП сращению.
1. Плоскостопие:
• Гибкое плоскостопие: вальгусное положение заднего и переднего отделов стопы при нагрузке, без нагрузки восстанавливается исходное положение костей
2. Вариант нормы: медиальная таранно-пяточная связка:
• Непостоянна, выявляется в 2% случаев
• Имитирует фиброзное внесуставное таранно-пяточное сращение
• Отходит от заднемедиального отростка таранной кости и прикрепляется к задней поверхности опоры таранной кости
• Состоит из одного узкого пучка или множества пучков волокон
• Отличить от тарзальной коалиции можно по ровному контуру кортикального слоя в местах прикрепления, по локализации, отсутствию деформации костей
3. Вариант нормы: утолщение связок:
• Передняя капсульная связка заднего подтаранного сустава (утолщение передних отделов капсулы, расположенных кзади от межкостной таранно-пяточной связки)
• Межкостная таранно-пяточная связка в сагиттальной плоскости может имитировать внесуставное фиброзное таранно-пяточное сращение
4. Вариант нормы: добавочная суставная поверхность:
• Удлинение суставных поверхностей в медиальном направлении: расположены между задним краем опоры таранной кости и передненижним краем заднемедиального отростка таранной кости
• Удлинение суставных поверхностей кпереди: основание переднего отростка пяточной кости и передний край латерального отростка таранной кости и ее тела
5. Артродез:
• Хирургическая фиксация подтаранного сустава: наблюдается полное сращение суставных поверхностей:
о При тройном артродезе также производится фиксация таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов
• Визуализируются винты/пластины или следы от них
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на ППВИ в режиме FS определяется типичный косой ход таранно-пяточного сращения. Следует отметить, что пяточная кость находится в положении вальгусной пронации. Не удивительно, что пациент предъявлял жалобы на болезненное плоскостопие.
(Справа) У другой пациентки при МРТ в сагиттальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS на более медиальном срезе визуализируется отек в медиальном отделе подтаранного сустава. Также позади сухожилия сгибателя большого пальца стопы выявляется «объемное образование», характеризующееся смешанной интенсивностью сигнала. Пациентка предъявляла жалобы на жжение и покалывание в подошве.
(Слева) У этой же пациентки при МРТ в проекции по длинной оси на Т2 ВИ в режиме FS определяется смещение нижнего удерживателя сухожилий сгибателей «объемным образованием», характеризующимся смешанной интенсивностью сигнала. Медиальные отделы таранной кости удлинены, кистозно изменены и выпячиваются в сторону «объемного образования».
(Справа) У этой же пациентки при МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ визуализируется увеличение задней части медиальной суставной поверхности подтаранного сустава. Такая картина соответствует фиброзному сращению, которое привело к выпячиванию костной и фиброзной ткани кзади и медиально и развитию синдрома предплюсневого канала.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется шаровидная деформация большеберцово-таранного сустава: округлая форма купола таранной кости и дистальною метаэпифиза большеберцовой кости.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: определяются шаровидная деформация большеберцово-таранного сустава, а также обширная тарзальная коалиция: таранно-пяточное, таранно-ладьевидное и пяточно-кубовидное сращение. Большая протяженность сращения обусловила шаровидную деформацию большеберцово-таранною сустава, способствующую увеличению объема движений в суставе.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Как правило, врожденная аномалия (нарушение сегментации в период внутриутробного развития):
- Стопа в норме развивается из блока, из которого затем формируются отдельные костные элементы
- Сращение → снижение подвижности заднего/среднего отделов стопы
- Снижение подвижности одного сегмента приводит к увеличению подвижности других (в первую очередь в таранно-ладьевидном суставе)
- Развивается укорочение и постоянный или интермиттирующий спазм малоберцовых мышц
о В редких случаях может быть частью следующих синдромов:
- Наследственная синдактилия
- Синдром Апера
- Сочетание аномалий и пороков развития кистей, стоп и матки
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Симптомы могут отсутствовать либо может выявляться минимально выраженный болевой синдром
о Болезненное, ригидное плоскостопие
о Боли в боковом отделе голени вследствие спазма малоберцовых мышц
о Уменьшение объема движения заднего отдела стопы
о В редких случаях симптомы поражения пазухи или канала предплюсны
о При двухсторонней локализации симптомы могут определяться только с одной стороны; при этом следует исследовать и противоположную нижнюю конечность:
- Даже при отсутствии симптомов со стороны противоположной конечности в ней могут быть выявлены слабовыраженные морфологические изменения
2. Демография:
• Возраст:
о Выявляется в подростковом и молодом возрасте
о Может быть обнаружена уже при рождении, но симптомы возникают позже-по мере оссификации сросшихся костей
• Пол: М > Ж (незначительное преобладание)
• Эпидемиология: от 1 до 13% лиц в генеральной совокупности
3. Течение и прогноз: прогрессирование боли, ригидности
4. Лечение:
• Консервативное (ортезы, гипсовые повязки, НПВП)
• Резекция области сращения и интерпозиция жировой ткани или мышц
• При отсутствии эффекта от лечения - тройной артродез
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• В 25% случаев выявляется с обеих сторон, даже если клиническую симптоматику обнаруживают только с одной стороны
• Поскольку непосредственно выявить одиночное сращение при рентгенографии в двух проекциях (передне-задней и боковой) не представляется возможным, следует обращать внимание на слабовыраженные косвенные признаки тарзальной коалиции
ж) Список использованной литературы:
1. Lawrence DA et al: Tarsal Coalitions: Radiographic, CT, and MR Imaging Findings. HSSJ. 10(2): 153-66, 2014
2. Bixby SD et al: Unilateral subtalar coalition: contralateral sustentaculum tali morphology. Radiology. 257(3):830-5, 2010
3. Sperl M et al: Preliminary report: resection and interposition of a deepithelialized skin flap graft in tarsal coalition in children. J Pediatr Orthop B. 19(2): 171 -6, 2010
4. Linklater J et al: Anatomy of the subtalar joint and imaging of talo-calcanealcoalition. Skeletal Radiol. 38(5):437-49, 2009
5. Mubarak SJ et al: Calcaneonavicular coalition: treatment by excision and fat graft. J Pediatr Orthop. 29(5):418-26, 2009
6. Yoo JH et al: Tarsal coalition as a cause of failed tarsal tunnel release for tarsal tunnel syndrome. Orthopedics. 32(4), 2009
7. Crim J: Imaging of tarsal coalition. Radiol Clin North Am. 46(6): 1017-26, vi, 2008
8. Philbin TM et al: Results of resection for middle facet tarsal coalitions in adults. Foot Ankle Spec. 1(6):344-9, 2008
