Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при бурсите локтевого сустава
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Локоть студента, локоть дартсмена, локоть шахтера
2. Определение:
• Опухолевидное образование и большое скопление хорошо определяемой жидкости кзади от проксимальной половины локтевого отростка
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Отграниченное скопление жидкости в подкожной клетчатке кзади от локтевого отростка
• Локализация:
о Подкожная ткань кзади от проксимальной половины локтевого отростка между кожей и костью
(Слева) На сагиттальной МРТ Т2ВИ FS определяется скопление небольшого количества жидкости кзади от локтевого отростка с легким реактивным периоститом. Периостит-это неспецифическая реакция на воспаление, он не всегда указывает на инфекцию.
(Справа) На осевой MPT Т2ВИ FS у этого же пациента визуализируются скопление жидкости в сумке и сухожилии трехглавой мышцы, а также определяется периостальная реакция.
(Слева) На осевой МРТ Т1ВИ у этого же пациента определяется низкий сигнал от жидкости к центру от толстого ободка более высокого сигнала воспалительной ткани.
(Справа) На осевой МРТ Т2ВИ у этого же пациента определяется небольшое скопление жидкости, окруженное толстым ободком воспалительной ткани кзади от локтевого отростка. Наличие толстой, неровной стенки часто свидетельствует о более осложненном бурсите, который наблюдается при инфекции или травме.
(Слева) На сагиттальной МРТ Т1 ВИ С + FS у этого же пациента определяется скопление жидкости, окруженное контрастирующей воспалительной тканью. Плохо очерченные края скопления не являются типичными для неосложненного бурсита и поэтому необходимо определить этиопатогенетический фактор.
(Справа) На осевой МРТ Т1 ВИ С+ FS у этого же пациента определяется неконтрастирующее скопление жидкости, окруженное толстой, контрастирующей мягкой тканью. При наркотической зависимости от внутривенного наркотика следует исключить инфекцию. При пункции обнаружен Staphylococcus aureus.
2. Рентгенография при бурсите локтевого отростка:
• Локальная припухлость мягких тканей кзади от локтевого отростка в боковой проекции
• ± кальцификация, особенно, при подагре или болезни отложения пирофосфата кальция
3. МРТ при бурсите локтевого отростка:
• Обычно сигнал соответствует простой жидкости:
о Ободок, если присутствует, ↓ на всех частотах
о Может быть окружен отеком мягких тканей
о ± реактивный отек в субкортикальной кости в локтевом отростке
о Постконтрастная МРТ: отсутствие контрастирования содержимого бурсы
• Более сложная жидкость может определяться при кровотечении, инфекции, кристаллической артропатии
4. УЗИ при бурсите локтевого отростка:
• Скопление отчетливой анэхогенной жидкости с теневым усилением кзади от локтевого отростка
• Сложная жидкость с низкоуровневыми эхосигналами при гнойном бурсите, подагре, болезни отложения пирофосфата кальция, кровотечении
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
(Слева) На боковой рентгенограмме у пациента с подагрой определяется опухоль мягких тканей кзади от локтевого отростка с несколькими кальцификатами. Подагра часто сочетается с локтевым бурситом.
(Справа) На осевой MPT Т2 ВИ определяется, преимущественно, сигнал от жидкости в опухолевидном образовании кзади от локтевого отростка. Маркерная капсула находится на коже. Несколько крошечных тел видны в жидкости воспаленной сумки локтевою отростка, которые, вероятно, являются остатками некротической ткани после хроническою синовита и/или большими кристаллами мочевой кислоты.
(Слева) На осевой МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента лучше визуализируются несколько крошечных тел в большом скоплении жидкости в сумке локтевою отростка.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т1ВИ FS противоположною локтевою сустава у этою же пациента определяется аналогичное опухолевидное образование, которое также соответствует бурситу локтевого отростка. Когда локтевой бурсит наблюдается с обеих сторон, обычно имеется фоновое системное заболевание, чаще подагра, как в этом случае. Ревматоидный артрит тоже может привести к двустороннему бурситу локтевого отростка.
(Слева) На продольном ультразвуковом снимке через заднюю половину локтевою сустава определяется фибриллярная эхоструктура нормального сухожилия трехглавой мышцы, прикрепляющейся к локтевому отростку. Частично визуализируется анэхогенное неравномерное скопление с толстым гипоэхо генным ободком синовита или некротических масс.
(Справа) При цветовой допплерографии у этою же пациента определяется повышенный кровоток, окружающий анэхогенное скопление жидкости. Это геморрагический бурсит. Усиление кровотока может наблюдаться при любой причине бурсита локтевою отростка.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Повторная травма
о Острая травма
о Системное воспалительное заболевание (в том числе ревматоидный артрит, подагра)
о Инфекция
о В случае двустороннего поражения, предварительным диагнозом будет подагра, пока не доказано иное
• Сопутствующие патологические изменения:
о Тендинопатия трехглавой мышцы
2. Микроскопия:
• Пункция жидкости для оценки:
о Окрашивания бактерий по Граму
о Количества лейкоцитов
о Определение солевого состава
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Локальная припухлость кзади от локтевого отростка:
- Часто безболезненная
- Хорошо очерченная
о ± Локальная боль, усиливающаяся при давлении
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Очень частое заболевание
3. Течение и прогноз:
• Часто хроническое ± рецидивирующее
• Большинство негнойных случаев излечиваются с помощью консервативной терапии ± 1-2 пункции
4. Лечение:
• Основное: покой, лед, компрессия, возвышенное положение
• НПВС
• Инъекция кортикостероида, если выпот не гнойный
• Гнойный: пункция (для диагностики и лечения):
о Осложнения:
- Рецидивирующая опухоль и боль
- Инфекция
- Постоянный дренаж через дренажную трубку
- Повреждение локтевого нерва
• Бурсэктомия в резистентных случаях
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Анамнез травмы
• Сопутствующую артропатию
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ищут другие признаки патологического процесса:
о Эрозии при ревматоидной артрите, подагре
о Гемартроз при нарушениях свертывания
о Отек костного мозга или перелом при травме
о При двустороннем поражении наиболее вероятной причиной является подагра
3. Рекомендации по отчетности:
• Указывают размер скопления и характер жидкости
е) Список использованной литературы:
1. Radunovic G et al: Ultrasound assessment of the elbow. Med Ultrason. 14(2):141-6, 2012
2. Blankstein A et al: Ultrasonographic findings in patients with olecranon bursitis. Ultraschall Med. 27(6):568-71, 2006
