2. Определения:
• Острое или хроническое повреждения начала общего сухожилия сгибателя у места прикрепления к медиальному надмыщелку плечевой кости
• Круглый пронатор тоже начинается здесь и может быть поврежден
• Часто термин «сухожилие общего сгибателя» включает в себя круглый пронатор
• Группа общего сгибателя включает круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинную ладонную мышцу, поверхностный сгибатель пальцев, локтевой сгибатель запястья
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Патологический сигнал или структура сухожилия общего сгибателя на МРТ
• Локализация:
о Сухожилие общего сгибателя дистальнее медиального надмыщелка плечевой кости
• Размер:
о Может варьировать от микроскопических разрывов до полного разрыва сухожильных единиц
(Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS определяется локальное усиление сигнала около сухожилия общего сгибателя у пациента с болью по медиальному краю локтевого сустава.
(Справа) На осевой MPT РDВИ у этого же пациента незначительное усиление сигнала в центральных волокнах сухожилия общего сгибателя-пронатора около медиального надмыщелка плечевой кости. На осевых Т2-взвешенных изображениях с жироподавлением (не показаны) сигнал от жидкости в сухожилии не определяется; следовательно, это не частичный разрыв.
(Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS определяется усиление сигнала около начала сухожилия общего сгибателя-пронатора, прилежащего к медиальному надмыщелку плечевой кости. Степень разрыва сухожилия в этой локализации может быть сложно определить только на фронтальных срезах.
(Справа) Осевая МРТ PDВИ FS y этого же пациента лучше изображает степень повреждения сухожилия сгибателя; зона усиления сигнала, указывающая на частичный разрыв, охватывает 30% сухожилия на поперечном срезе.
(Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS определяется отчетливый частичный разрыв сухожилия общего сгибателя-пронатора у начала в виде участка сигнала жидкости в веществе сухожилия. Более периферические сухожильные волокна интактны. Локтевая коллатеральная связка лежит глубже комплекса сухожилия и интактна.
(Справа) Осевая МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента подтверждает внутрисухожильную локализацию интенсивного сигнала, соответствующего частичному разрыву сухожилия.
2. Рентгенография при повреждении общего сухожилия сгибателя-пронатора на уровне локтевого сустава:
• Изменения обычно отсутствуют
• Хроническая тракция вызывает изменения кортикального слоя медиального надмыщелка
• В некоторых хронических случаях может наблюдаться оссификация/энтезофит
3. КТ при повреждении общего сухожилия сгибателя-пронатора на уровне локтевого сустава:
• Оссификация сухожилия, образование субкортикальной кисты определяется лучше, чем при рентгенографии
4. МРТ при повреждении общего сухожилия сгибателя-пронатора на уровне локтевого сустава:
• Увеличение размера и/или усиление сигнала от начала сухожилия общего сгибателя-пронатора
• Ранние изменения сигнала лучше определяются при коротких частотах ТЕ (PDBИ,T1 ВИ) без жироподавления
• Локальный разрыв волокон проявляется в виде сигнала от жидкости в веществе сухожилия на Т2 ВИ ± жироподавление
• Может наблюдаться реактивный отек костного мозга в субхондральной кости медиального надмыщелка
• Околосухожильный отек
• Участки внутрисухожильной оссификации соответствуют сигналу костного мозга на всех частотах
• Растяжение сгибателя-пронатора: острое повреждение мышцы — перистое ↑ интенсивности сигнала в мышечных брюшках
5. УЗИ при повреждении общего сухожилия сгибателя-пронатора на уровне локтевого сустава:
• Серошкальное УЗИ:
о Утолщение сухожилия
о Разрушение нормальной фибриллярной архитектуры сухожилия:
- Гипоэхогенное
- Следует избегать анизотропии: луч ориентируют перпендикулярно волокнам сухожилия
о Локальная анэхогенная жидкость в случае частичного или полного разрыва
о Оссификация сухожилия - гиперэхогенность с затенением
• Цветовая допплерография:
о Усиление внутрисухожильного и околосухожильного кровотока
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Рекомендация по протоколу:
о Сочетание осевой и фронтальной МРТ PDВИ (для морфологии) и Т2ВИ FS (для локальных разрывов и отека мягких тканей)
(Слева) На фронтальной МРТ PD BИ ВS определяется патологический промежуточный сигнал от сухожилия общего сгибателя и интактная, подлежащая локтевая коллатеральная связка.
(Справа) Осевая МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента подтверждает промежуточной сигнал в начале сухожилия общего сгибателя; поскольку он не разложился на составляющие это не артефакт магического угла. Так как он не такой же яркий как жидкость, такой сигнал соответствует не частичному разрыву, а тендинопатии.
(Слева) На фронтальной МРТ PD ВИ FS у футболиста 17 лет, который получил острую травму локтевого сустава в положении переразгибания с вальгус-ным сдавливанием, определяется полный разрыв локтевой коллатеральной связки, но практически с интактной сухожильной единицей общего сгибателя.
(Справа) На осевой МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента определяется перистый отек в мышечном брюшке поверхностного сгибателя пальцев с локальными полосками жидкости, указывающими на частичный разрыв мышцы низкой степени.
(Слева) На фронтальной МРТ Т1ВИ + FS после тяжелой травмы локтевого сустава определяется полный разрыв проксимального сухожилия сгибателя-пронатора с сопутствующим разрывом локтевой коллатеральной связки. Вероятно, разрыв произошел в результате сильного вальгусного давления на локтевой сустав.
(Справа) На осевой МРТ Т1ВИ С + FS у этого же пациента хорошо определяется степень разрыва тканей медиальной половины локтевого сустава. Начало на медиальном надмыщелке сухожилия общего сгибателя невозможно распознать, как и локтевую коллатеральную связку.
в) Дифференциальная диагностика повреждения общего сухожилия сгибателя-пронатора на уровне локтевого сустава:
1. Разрыв локтевой коллатеральной связки:
• Связки лежат глубже сухожилия
• Связки могут разорваться вместе с сухожилиями при тяжелом повреждении(вывих)
2. Локоть игрока малой лиги:
• Отрыв центра оссификации медиального надмыщелка у пациента с незрелым скелетом
• Начальные участи локтевой коллатеральной связки и сухожилия общего сгибателя прикреплялись к оторвавшемуся фрагменту
• Заболевание функционально соответствует полному разрыву сухожилия общего сгибателя
3. Перелом медиального надмыщелка:
• Прямой удар может привести к отрывному перелому надмыщелка
• В случае смещения может имитировать картину полного разрыва сухожилия сгибателя
4. Отложение гидроксиапатита:
• Кальцифицирующий тендинит
• Болезненное, самостоятельно излечивающее состояние
• Однородная кальцификация (не кости) в сухожилие
• Фенестрация или лаваж могут ускорить излечение
5. Неврит локтевого нерва:
• Боль в безымянном пальце и мизинце
• Неврологические симптомы
(Слева) На фронтальной МРТ Т2 ВИ FS в состоянии после операции перемещения локтевого нерва определяется частичный разрыв общего сухожилия сгибателя высокой степени.
(Справа) На осевой МРТ Т2ВИ у этого же пациента определяется неоднородное усиление сигнала от всего сухожилия общего сгибателя в результате частичного разрыва после смещения локтевого нерва. Смещенный нерв виден в подкожной жировой клетчатке локтевого сустава.
(Слева) На продольном ультразвуковом снимке медиальной половины локтевого сустава можно видеть утолщение и гипоэхогенность патологически измененного сухожилия общего сгибателя. Эхогенный медиальный надмыщелок лежит непосредственно под ним.
(Справа) На продольном ультразвуковом снимке у этого же пациента визуализируется более локальный участок анэхогенного частичного разрыва.
(Слева) На фронтальной МРТ PD ВИ FS у этого же пациента определяется интенсивный сигнал от сухожилия общего сгибателя, подтверждающий, по меньшей мере, тендинопатию.
(Справа) На осевой МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента видно, что интенсивность сигнала соответствует жидкости, что подтверждает частичный разрыв, который определялся при УЗИ. Для полной оценки частичных разрывов низкой степени, как в этом случае, необходимо исследование на истинных чувствительных к жидкости частотах (например Т2 FS или STIR). В подлежащем медиальном надмыщелке заметно реактивное изменение костного мозга.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Сухожилия глубокого и поверхностного сгибателя и сухожилие круглого пронатора начинаются на широком выступе медиального надмыщелка плечевой кости
• Сложно выявить отдельные сухожильные единицы
• Наиболее часто захватывает круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья
2. Стадирование, градации и классификация:
• Как и при всех повреждениях сухожилий
о 1 степень = растяжение: нормальное сухожилие, окруженное патологическим сигналом
о 2 степень = частичный разрыв: патологический сигнал + морфология в сухожилие без полного разрыва
о 3 степень = полный разрыв сухожильной единицы
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Тендинит - это неправильное название; воспалительный компонент редко выступает в качестве основного
• Заболевание, как правило, вызвано повторяющейся микротравмой, которая приводит к чрезмерному росту фиброзной ткани
• Ангиофибробластическая гиперплазия:
о Повторные микроразрывы и восстановление за счет фиброзной ткани
о Грануляционная ткань и неоваскуляризация
о Кальцификация
о Некроз
• Восстановленное сухожилие не такое крепкое, как нормальное
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль по медиальному краю локтевого сустава
о Усиливается при сгибании локтевого сустава и пронации предплечья
о ± опухоль
о Локальная болезненность над сухожилиями сгибателей 20 мм дистальне медиального надмыщелка
о Визуализация часто не является необходимой для диагностики:
- Используют при сложных/резистентных случаях
- Дополнительные данные с другими патологическими изменениями на МРТ, особенно, разрыв локтевой коллатеральной связки
• Другие признаки/симптомы:
о Нейропатия локтевого нерва: 50%
2. Демография:
• Возраст:
о Зависит от активности:
- Пик: 20-49 лет
- Может встречаться у подростков, занимающихся спортом
• Пол:
о М:Ж=2:1
• Расовая предрасположенность:
о Отсутствует
• Эпидемиология:
о Встречается гораздо реже, чем тендинопатия разгибателя
о Обычно вызвано характерными видами активности:
- Неправильный размах в гольфе
- Спортсмены-метатели, применяющие верхний бросок
- Подача в теннисе
- Боулинг, рэкетбол, стрельба из лука, тяжелая атлетика
- Повторяющиеся движения, связанные с профессиональной деятельностью:
Плотничные работы
о У некоторых активных спортсменов-метателей ослабевает, но не разрывается локтевая коллатеральная связка → последующее повреждение сухожилия общего сгибателя
о Часто сообщалось, что начинается с конкретного травматического явления:
- Длительное, незначительное, повторяющееся повреждение, в конце концов, приводит к механическому разрыву сухожилия
о Может быть связано с острой травмой высокой силы, вызывающей вальгусную деформацию локтевого сустава:
- Падения
- Автомобильные/мотоциклетные травмы
- Профессиональные или производственные травмы
3. Течение и прогноз:
• Обычно вследствие повторного повреждения сухожилия сгибателя-пронатора
• Сочетание активности собственных мышц во время действия вальгусных нагрузок в результате бросания/размахивания
• Симптомы улучшаются в покое, ухудшаются при активности
• Может прогрессировать до разрыва высокой степени без лечения
4. Лечение:
• Обычно хорошо отвечает на прекращение двигательной активности и консервативное лечение:
о Покой
о Лед
о НПВС
о Фиксирующая повязка
• Реабилитация
• Инъекция кортикостероида:
о Обеспечивает кратковременное купирование симптомов
• Инъекция аутокрови или тромбоцитарно-обогащенной плазмы крови под контролем УЗИ, прокалывание сухой иглой
• При более тяжелых повреждениях можно провести хирургическую некрэктомию:
о Требуется редко (<10%)
о Удаляют участки фиброзной дегенерации или некроза
о Осложнения:
- Если некрэктомия выполнена слишком глубоко, может повредиться локтевая коллатеральная связка
- Устойчивые или рецидивирующие симптомы
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Повторяющаяся двигательная активность или занятие спортом в анамнезе
2. Советы по интерпретации изображений:
• Локальные разрывы лучше визуализируются на осевой МРТ Т2ВИ
3. Рекомендации по отчетности:
• Описывают примерный процент разрыва сухожилия на поперечном срезе
о На основании осевых изображений
ж) Список использованной литературы:
1. Dewan АК et al: MRI of the elbow: techniques and spectrum of disease: AAOS exhibit selection. J Bone Joint Surg Am. 95 (14):e99 1-13, 2013
2. Konin GP et al: US of the elbow: indications, technique, normal anatomy, and pathologic conditions. Radiographics. 33(4):E125-47, 2013
3. Wenzke DR: MR Imaging of the elbow in the injured athlete. Radiol Clin North Am. 51(2):195-213, 2013
4. Peerbooms JC et al: Positive effect of an autologous platelet concentrate in lateral epicondylitis in a double-blind randomized controlled trial: plateletrich plasma versus corticosteroid injection with a 1-year follow-up. Am J Sports Med. 38(2):255-62, 2010
5. Van Hofwegen C et al: Epicondylitis in the athlete's elbow. Clin Sports Med. 29(4):577-97, 2010
6. Rineer CAet al: Elbow tendinopathy and tendon ruptures: epicondylitis, biceps and triceps ruptures. J Hand Surg Am. 34(3):566-76, 2009
7. Park GY etal: Diagnostic value of ultrasonography for clinical medial epicondylitis. Arch Phys Med Rehabil. 89(4):738-42, 2008
8. Tuite MJ etal: Sports-related injuries of the elbow: an approach to MRI interpretation. Clin Sports Med. 25(3):387-408, v, 2006
9. Kijowski R et al: Magnetic resonance imaging findings in patients with medial epicondylitis. Skeletal Radiol. 34(4): 196-202, 2005
10. Kijowski R etal: Magnetic resonance imaging of the elbow. Part II: Abnormalities of the ligaments, tendons, and nerves. Skeletal Radiol. 34(1):1 -18, 2005
11. Ciccotti MC et al: Diagnosis and treatment of medial epicondylitis of the elbow. Clin Sports Med. 23(4):693-705, xi, 2004
12. Descatha A et al: Medial epicondylitis in occupational settings: prevalence, incidence and associated risk factors. J Occup Environ Med. 45(9):993-1001, 2003
