МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при повреждении общего сухожилия сгибателя-пронатора на уровне локтевого сустава

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Тендинопатия сгибателя (предпочтительный термин), тендиноз сгибателя, медиальный эпикондилит, тендинит сгибателя, локоть гольфиста

2. Определения:
• Острое или хроническое повреждения начала общего сухожилия сгибателя у места прикрепления к медиальному надмыщелку плечевой кости
• Круглый пронатор тоже начинается здесь и может быть поврежден
• Часто термин «сухожилие общего сгибателя» включает в себя круглый пронатор
• Группа общего сгибателя включает круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинную ладонную мышцу, поверхностный сгибатель пальцев, локтевой сгибатель запястья

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Патологический сигнал или структура сухожилия общего сгибателя на МРТ
• Локализация:
о Сухожилие общего сгибателя дистальнее медиального надмыщелка плечевой кости
• Размер:
о Может варьировать от микроскопических разрывов до полного разрыва сухожильных единиц

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при повреждении общего сухожилия сгибателя-пронатора на уровне локтевого сустава
(Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS определяется локальное усиление сигнала около сухожилия общего сгибателя у пациента с болью по медиальному краю локтевого сустава.
(Справа) На осевой MPT РDВИ у этого же пациента незначительное усиление сигнала в центральных волокнах сухожилия общего сгибателя-пронатора около медиального надмыщелка плечевой кости. На осевых Т2-взвешенных изображениях с жироподавлением (не показаны) сигнал от жидкости в сухожилии не определяется; следовательно, это не частичный разрыв.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при повреждении общего сухожилия сгибателя-пронатора на уровне локтевого сустава
(Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS определяется усиление сигнала около начала сухожилия общего сгибателя-пронатора, прилежащего к медиальному надмыщелку плечевой кости. Степень разрыва сухожилия в этой локализации может быть сложно определить только на фронтальных срезах.
(Справа) Осевая МРТ PDВИ FS y этого же пациента лучше изображает степень повреждения сухожилия сгибателя; зона усиления сигнала, указывающая на частичный разрыв, охватывает 30% сухожилия на поперечном срезе.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при повреждении общего сухожилия сгибателя-пронатора на уровне локтевого сустава
(Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS определяется отчетливый частичный разрыв сухожилия общего сгибателя-пронатора у начала в виде участка сигнала жидкости в веществе сухожилия. Более периферические сухожильные волокна интактны. Локтевая коллатеральная связка лежит глубже комплекса сухожилия и интактна.
(Справа) Осевая МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента подтверждает внутрисухожильную локализацию интенсивного сигнала, соответствующего частичному разрыву сухожилия.

2. Рентгенография при повреждении общего сухожилия сгибателя-пронатора на уровне локтевого сустава:
• Изменения обычно отсутствуют
• Хроническая тракция вызывает изменения кортикального слоя медиального надмыщелка
• В некоторых хронических случаях может наблюдаться оссификация/энтезофит

3. КТ при повреждении общего сухожилия сгибателя-пронатора на уровне локтевого сустава:
• Оссификация сухожилия, образование субкортикальной кисты определяется лучше, чем при рентгенографии

4. МРТ при повреждении общего сухожилия сгибателя-пронатора на уровне локтевого сустава:
• Увеличение размера и/или усиление сигнала от начала сухожилия общего сгибателя-пронатора
• Ранние изменения сигнала лучше определяются при коротких частотах ТЕ (PDBИ,T1 ВИ) без жироподавления
• Локальный разрыв волокон проявляется в виде сигнала от жидкости в веществе сухожилия на Т2 ВИ ± жироподавление
• Может наблюдаться реактивный отек костного мозга в субхондральной кости медиального надмыщелка
• Околосухожильный отек
• Участки внутрисухожильной оссификации соответствуют сигналу костного мозга на всех частотах
• Растяжение сгибателя-пронатора: острое повреждение мышцы — перистое ↑ интенсивности сигнала в мышечных брюшках

5. УЗИ при повреждении общего сухожилия сгибателя-пронатора на уровне локтевого сустава:
• Серошкальное УЗИ:
о Утолщение сухожилия
о Разрушение нормальной фибриллярной архитектуры сухожилия:
- Гипоэхогенное
- Следует избегать анизотропии: луч ориентируют перпендикулярно волокнам сухожилия
о Локальная анэхогенная жидкость в случае частичного или полного разрыва
о Оссификация сухожилия - гиперэхогенность с затенением
• Цветовая допплерография:
о Усиление внутрисухожильного и околосухожильного кровотока

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Рекомендация по протоколу:
о Сочетание осевой и фронтальной МРТ PDВИ (для морфологии) и Т2ВИ FS (для локальных разрывов и отека мягких тканей)

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при повреждении общего сухожилия сгибателя-пронатора на уровне локтевого сустава
(Слева) На фронтальной МРТ PD BИ ВS определяется патологический промежуточный сигнал от сухожилия общего сгибателя и интактная, подлежащая локтевая коллатеральная связка.
(Справа) Осевая МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента подтверждает промежуточной сигнал в начале сухожилия общего сгибателя; поскольку он не разложился на составляющие это не артефакт магического угла. Так как он не такой же яркий как жидкость, такой сигнал соответствует не частичному разрыву, а тендинопатии.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при повреждении общего сухожилия сгибателя-пронатора на уровне локтевого сустава
(Слева) На фронтальной МРТ PD ВИ FS у футболиста 17 лет, который получил острую травму локтевого сустава в положении переразгибания с вальгус-ным сдавливанием, определяется полный разрыв локтевой коллатеральной связки, но практически с интактной сухожильной единицей общего сгибателя.
(Справа) На осевой МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента определяется перистый отек в мышечном брюшке поверхностного сгибателя пальцев с локальными полосками жидкости, указывающими на частичный разрыв мышцы низкой степени.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при повреждении общего сухожилия сгибателя-пронатора на уровне локтевого сустава
(Слева) На фронтальной МРТ Т1ВИ + FS после тяжелой травмы локтевого сустава определяется полный разрыв проксимального сухожилия сгибателя-пронатора с сопутствующим разрывом локтевой коллатеральной связки. Вероятно, разрыв произошел в результате сильного вальгусного давления на локтевой сустав.
(Справа) На осевой МРТ Т1ВИ С + FS у этого же пациента хорошо определяется степень разрыва тканей медиальной половины локтевого сустава. Начало на медиальном надмыщелке сухожилия общего сгибателя невозможно распознать, как и локтевую коллатеральную связку.

в) Дифференциальная диагностика повреждения общего сухожилия сгибателя-пронатора на уровне локтевого сустава:

1. Разрыв локтевой коллатеральной связки:
• Связки лежат глубже сухожилия
• Связки могут разорваться вместе с сухожилиями при тяжелом повреждении(вывих)

2. Локоть игрока малой лиги:
• Отрыв центра оссификации медиального надмыщелка у пациента с незрелым скелетом
• Начальные участи локтевой коллатеральной связки и сухожилия общего сгибателя прикреплялись к оторвавшемуся фрагменту
• Заболевание функционально соответствует полному разрыву сухожилия общего сгибателя

3. Перелом медиального надмыщелка:
• Прямой удар может привести к отрывному перелому надмыщелка
• В случае смещения может имитировать картину полного разрыва сухожилия сгибателя

4. Отложение гидроксиапатита:
• Кальцифицирующий тендинит
• Болезненное, самостоятельно излечивающее состояние
• Однородная кальцификация (не кости) в сухожилие
• Фенестрация или лаваж могут ускорить излечение

5. Неврит локтевого нерва:
• Боль в безымянном пальце и мизинце
• Неврологические симптомы

6. Остеоартрит медиальной полости:
• Сужение суставной щели, потеря хряща, остеофиты, субхондральные изменения костного мозга

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при повреждении общего сухожилия сгибателя-пронатора на уровне локтевого сустава
(Слева) На фронтальной МРТ Т2 ВИ FS в состоянии после операции перемещения локтевого нерва определяется частичный разрыв общего сухожилия сгибателя высокой степени.
(Справа) На осевой МРТ Т2ВИ у этого же пациента определяется неоднородное усиление сигнала от всего сухожилия общего сгибателя в результате частичного разрыва после смещения локтевого нерва. Смещенный нерв виден в подкожной жировой клетчатке локтевого сустава.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при повреждении общего сухожилия сгибателя-пронатора на уровне локтевого сустава
(Слева) На продольном ультразвуковом снимке медиальной половины локтевого сустава можно видеть утолщение и гипоэхогенность патологически измененного сухожилия общего сгибателя. Эхогенный медиальный надмыщелок лежит непосредственно под ним.
(Справа) На продольном ультразвуковом снимке у этого же пациента визуализируется более локальный участок анэхогенного частичного разрыва.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при повреждении общего сухожилия сгибателя-пронатора на уровне локтевого сустава
(Слева) На фронтальной МРТ PD ВИ FS у этого же пациента определяется интенсивный сигнал от сухожилия общего сгибателя, подтверждающий, по меньшей мере, тендинопатию.
(Справа) На осевой МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента видно, что интенсивность сигнала соответствует жидкости, что подтверждает частичный разрыв, который определялся при УЗИ. Для полной оценки частичных разрывов низкой степени, как в этом случае, необходимо исследование на истинных чувствительных к жидкости частотах (например Т2 FS или STIR). В подлежащем медиальном надмыщелке заметно реактивное изменение костного мозга.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Сухожилия глубокого и поверхностного сгибателя и сухожилие круглого пронатора начинаются на широком выступе медиального надмыщелка плечевой кости
• Сложно выявить отдельные сухожильные единицы
• Наиболее часто захватывает круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья

2. Стадирование, градации и классификация:
• Как и при всех повреждениях сухожилий
о 1 степень = растяжение: нормальное сухожилие, окруженное патологическим сигналом
о 2 степень = частичный разрыв: патологический сигнал + морфология в сухожилие без полного разрыва
о 3 степень = полный разрыв сухожильной единицы

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Тендинит - это неправильное название; воспалительный компонент редко выступает в качестве основного
• Заболевание, как правило, вызвано повторяющейся микротравмой, которая приводит к чрезмерному росту фиброзной ткани
• Ангиофибробластическая гиперплазия:
о Повторные микроразрывы и восстановление за счет фиброзной ткани
о Грануляционная ткань и неоваскуляризация
о Кальцификация
о Некроз
• Восстановленное сухожилие не такое крепкое, как нормальное

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль по медиальному краю локтевого сустава
о Усиливается при сгибании локтевого сустава и пронации предплечья
о ± опухоль
о Локальная болезненность над сухожилиями сгибателей 20 мм дистальне медиального надмыщелка
о Визуализация часто не является необходимой для диагностики:
- Используют при сложных/резистентных случаях
- Дополнительные данные с другими патологическими изменениями на МРТ, особенно, разрыв локтевой коллатеральной связки
• Другие признаки/симптомы:
о Нейропатия локтевого нерва: 50%

2. Демография:
• Возраст:
о Зависит от активности:
- Пик: 20-49 лет
- Может встречаться у подростков, занимающихся спортом
• Пол:
о М:Ж=2:1
• Расовая предрасположенность:
о Отсутствует
• Эпидемиология:
о Встречается гораздо реже, чем тендинопатия разгибателя
о Обычно вызвано характерными видами активности:
- Неправильный размах в гольфе
- Спортсмены-метатели, применяющие верхний бросок
- Подача в теннисе
- Боулинг, рэкетбол, стрельба из лука, тяжелая атлетика
- Повторяющиеся движения, связанные с профессиональной деятельностью:
Плотничные работы
о У некоторых активных спортсменов-метателей ослабевает, но не разрывается локтевая коллатеральная связка → последующее повреждение сухожилия общего сгибателя
о Часто сообщалось, что начинается с конкретного травматического явления:
- Длительное, незначительное, повторяющееся повреждение, в конце концов, приводит к механическому разрыву сухожилия
о Может быть связано с острой травмой высокой силы, вызывающей вальгусную деформацию локтевого сустава:
- Падения
- Автомобильные/мотоциклетные травмы
- Профессиональные или производственные травмы

3. Течение и прогноз:
• Обычно вследствие повторного повреждения сухожилия сгибателя-пронатора
• Сочетание активности собственных мышц во время действия вальгусных нагрузок в результате бросания/размахивания
• Симптомы улучшаются в покое, ухудшаются при активности
• Может прогрессировать до разрыва высокой степени без лечения

4. Лечение:
• Обычно хорошо отвечает на прекращение двигательной активности и консервативное лечение:
о Покой
о Лед
о НПВС
о Фиксирующая повязка
• Реабилитация
• Инъекция кортикостероида:
о Обеспечивает кратковременное купирование симптомов
• Инъекция аутокрови или тромбоцитарно-обогащенной плазмы крови под контролем УЗИ, прокалывание сухой иглой
• При более тяжелых повреждениях можно провести хирургическую некрэктомию:
о Требуется редко (<10%)
о Удаляют участки фиброзной дегенерации или некроза
о Осложнения:
- Если некрэктомия выполнена слишком глубоко, может повредиться локтевая коллатеральная связка
- Устойчивые или рецидивирующие симптомы

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Повторяющаяся двигательная активность или занятие спортом в анамнезе

2. Советы по интерпретации изображений:
• Локальные разрывы лучше визуализируются на осевой МРТ Т2ВИ

3. Рекомендации по отчетности:
• Описывают примерный процент разрыва сухожилия на поперечном срезе
о На основании осевых изображений

ж) Список использованной литературы:
1. Dewan АК et al: MRI of the elbow: techniques and spectrum of disease: AAOS exhibit selection. J Bone Joint Surg Am. 95 (14):e99 1-13, 2013
2. Konin GP et al: US of the elbow: indications, technique, normal anatomy, and pathologic conditions. Radiographics. 33(4):E125-47, 2013
3. Wenzke DR: MR Imaging of the elbow in the injured athlete. Radiol Clin North Am. 51(2):195-213, 2013
4. Peerbooms JC et al: Positive effect of an autologous platelet concentrate in lateral epicondylitis in a double-blind randomized controlled trial: plateletrich plasma versus corticosteroid injection with a 1-year follow-up. Am J Sports Med. 38(2):255-62, 2010
5. Van Hofwegen C et al: Epicondylitis in the athlete's elbow. Clin Sports Med. 29(4):577-97, 2010
6. Rineer CAet al: Elbow tendinopathy and tendon ruptures: epicondylitis, biceps and triceps ruptures. J Hand Surg Am. 34(3):566-76, 2009
7. Park GY etal: Diagnostic value of ultrasonography for clinical medial epicondylitis. Arch Phys Med Rehabil. 89(4):738-42, 2008
8. Tuite MJ etal: Sports-related injuries of the elbow: an approach to MRI interpretation. Clin Sports Med. 25(3):387-408, v, 2006
9. Kijowski R et al: Magnetic resonance imaging findings in patients with medial epicondylitis. Skeletal Radiol. 34(4): 196-202, 2005
10. Kijowski R etal: Magnetic resonance imaging of the elbow. Part II: Abnormalities of the ligaments, tendons, and nerves. Skeletal Radiol. 34(1):1 -18, 2005
11. Ciccotti MC et al: Diagnosis and treatment of medial epicondylitis of the elbow. Clin Sports Med. 23(4):693-705, xi, 2004
12. Descatha A et al: Medial epicondylitis in occupational settings: prevalence, incidence and associated risk factors. J Occup Environ Med. 45(9):993-1001, 2003

- Также рекомендуем "Признаки внутрисуставного тела локтевого сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.