3. Определение:
• Частичный или полный разрыв волокон ЗКС или в области их прикрепления
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Прерывистые волокна ЗКС на сагиттальных срезах МРТ
• Локализация:
о Разрыв внутреннего вещества: обычно вокруг изгиба связки:
- Меньшая вероятность разрыва в вертикальном сегменте связки:
Обычно возле места прикрепления к большеберцовой кости
- Разрыв может возникнуть в горизонтальном сегменте:
Обычно посередине между изгибом связки и местом прикрепления к бедренной кости
о Отрыв: заднее прикрепление большеберцовой кости
• Размер:
о Разрывы варьируют от микроскопического разрыва волокна до полного нарушения целостности связки
• Морфология:
о ЗКС является внутрикапсулярной и экстрасиновиальной
о ЗКС вдвое толще и сильнее чем передняя крестообразная связка (ПКС)
о Проксимальное место прикрепления: медиальная стенка межмыщелковой вырезки/латеральная поверхность медиального мыщелка бедренной кости
о Дистальное место прикрепления: центральная ямка задней проксимальной большеберцовой кости:
- Находится на 1 см дистальнее линии сустава
о ЗКС состоит из двух отдельных пучков волокон:
- Заднемедиальный пучок: напрягается при разгибании:
Сильнее чем переднебоковой пучок
- Переднебоковой пучок: напрягается при сгибании
о Синергичное и кодоминантное взаимоотношение между пучками
о ЗКС служит первичной ограничивающей силой против заднего смещения большеберцовой кости при сгибании коленного сустава на 30-90°
(Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется небольшая неровность и гетерогенность сигнала в области изгиба ЗКС. Это разрыв волокон легкой степени (растяжение).
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется небольшой отек вокруг ЗКС. Артефакт волшебного угла может вызвать кажущееся повышение сигнала от изгиба ЗКС на коротких сагиттальных срезах; рекомендуется подтверждение патологических изменений на Т2-взвешенных последовательностях.
(Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется частичный разрыв ЗКС. Задняя часть связки относительно сохранена, но передние волокна разорваны. Также визуализируется передняя бедренно-менисковая связка Хамфри, она не должна быть ошибочно принята за часть ЗКС.
(Справа) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется старый частичный разрез ЗКС с неповрежденными передними волокнами и разорванными и смещенными кзади задними волокнами.
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется усиление сигнала от центральной части ЗКС, характерное для старого частичного разрыва. Передние и задние волокна остаются неповрежденными. Такая картина может также свидетельствовать о муцинозной дегенерации связки.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется расширенный гетерогенный горизонтальный сегмент ЗКС, что указывает на разрыв волокон и муцинозные изменения. Передняя крестообразная связка визуализируется на латеральной поверхности вырезки.
2. Рентгенография при травме задней крестообразной связки коленного сустава:
• Отрыв в области прикрепления к большеберцовой кости: редкий, но патогномоничный признак
• Передние вколоченные переломы
• Задние смещение большеберцовой кости по отношению к бедренной
• Обратный перелом Сегонда:
о Отрыв глубоких волокон медиальной коллатеральной связки от медиального края большеберцовой кости
о Редкий признак, с большой вероятностью указывающий на разрыв ЗКС
• Выпот в суставе
3. МРТ при травме задней крестообразной связки коленного сустава:
• Точность МРТ в отношении острого разрыва ЗКС: 96-100%
• Разрыв некоторых или всех волокон ЗКС:
о Необходима визуализация на нескольких срезах
о Полный разрыв: очаговое нарушение целостности волокон ЗКС на Т1-, PD- или Т2ВИ с утолщением связки:
- Обычно возле изгиба ЗКС
о Частичный разрыв: частичный разрыв волокон с усилением сигнала на Т1-, Т2- и PDBИ
о Хронический разрыв ЗКС: отсутствие нормальных волокон ЗКС в ожидаемой локализации, отсутствие отека:
- Нарушение контуров
• Морфологические изменения в ЗКС:
о Нормальная ЗКС имеет кривую форму на сагиттальных изображениях МРТ с изгибом при пассивном разгибании
о Утолщение связки с аморфными контурами
о Очаговый разрыв в плавном изгибе контура связки
• Костный отрыв связки:
о Может быть со смещением или с его отсутствием
о Иногда выявляется отек костного мозга
о Размер фрагмента может быть небольшим
• Отек около связки: не такой глубокий как при разрыве ПКС
• Сопутствующие ушибы костного мозга:
о Задний механизм смещения большеберцовой кости:
- Передняя верхняя суставная поверхность
о Механизм переразгибания:
- Передняя верхняя суставная поверхность + передняя поверхность мыщелков бедренной кости
- Также может отмечаться разрыв задней капсулы сустава
• Выпот в суставе
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Для описания общей целостности ЗКС лучше всего подходят сагиттальные PD- или Т2 ВИ
о Для оценки горизонтальной части используются коронарные изображения
о Для оценки вертикальной части используются аксиальные изображения
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется очаговый разрыв ЗКС со скоплением жидкости в промежутке между фрагментами связки. Отсутствие утолщения связки и окружающего мягкотканного отека свидетельствует о хроническом течении.
(Справа) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется острый разрыв ЗКС Изгиб и вертикальная часть утолщены, гетерогенные и дезорганизованные. Большеберцовая кость смещена кзади по отношению к бедренной кости.
(Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяются отрыв ЗКС в месте прикрепления к большеберцовой кости с окружающим отеком мягких тканей и костного мозга. Структура ЗКС не нарушена. Отек брюшка подколенной мышцы указывает на травму заднебокового угла, что должно быть оценено на Т2 взвешенных изображений в режиме подавления сигнала от жира.
(Справа) При рентгенографии в передне-задней проекции определяется отрыв ЗКС от большеберцовой кости с небольшой ротацией фрагмента. Отрывы с отсутствием смещения, как в этом случае, могут быть слабовыраженными на рентгенографии.
(Слева) КТ, коронарный срез: определяется отрыв ЗКС от большеберцовой кости с небольшим смещением фрагмента. Большинство отрывов ЗКС приводят к небольшому смещению неявного костного фрагмента.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется острый отрыв ЗКС от большеберцовой кости с небольшим отеком костного мозга. Структура ЗКС не нарушена. Отсутствие смещения костного отрыва ЗКС указывает на благоприятный прогноз, лечение при этом обычно консервативное.
в) Дифференциальная диагностика травмы задней крестообразной связки:
1. Муцинозная дегенерация ЗКС с отсутствием разрыва:
• Патологический гиперинтенсивный сигнал на последовательностях, чувствительных к жидкостям, увеличение ЗКС + формирование кисты
2. Нормальные бедренно-менисковые связки (Хамфри и Вризберга):
• Идут от заднего рога латерального мениска и прикрепляются к медиальной стенке межмыщелковой вырезки в области ЗКС
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Чаще всего вследствие заднего смещения большеберцовой кости по отношению к бедренной при сгибании коленного сустава:
- Травма о приборную панель: согнутое колено ударяется о приборную панель во время резкого торможения
- Падение на согнутое колено
о Переразгибание:
- Иногда сочетается с разрывом ПКС
о Вывих коленного сустава: в 80% отмечается разрыв ЗКС
о Вальгусная и наружная ротация колена стоя, но при отсутствии нагрузки
• Сопутствующие состояния:
о В 40% случаев изолированные травмы
о Разрыв ПКС:
- Травма при переразгибании
- Вывих коленного сустава
о Травма заднебокового угла:
- Существенное ухудшение прогноза при отсутствии хирургического лечения для коррекции обеих травм
о Разрыв мениска: реже чем разрыв ПКС
о Разрыв задней капсулы сустава:
- Травма при переразгибании
2. Стадирование, степени и классификация травмы задней крестообразной связки:
• Частичный разрыв связки:
о Некоторые волокна остаются неповрежденными
о Подразделяются на клинически стабильные или нестабильные
о Точность МРТ при дифференцировке частичных и полных разрывов ЗКС составляет около 67%
• Полный разрыв связки
• Костный отрыв: в 10% случаев:
о Чаще всего в области прикрепления большеберцовой кости:
- От небольшого до среднего размера фрагментов в области прикрепления
- Различная степень смещения
- Крупные фрагменты могут смещаться кпереди
- Фрагмент, ограниченный местом прикрепления, является патогномоничным, но редким признаком
о «Отогнутая» травма бедренной кости (кортикальный отрыв ЗКС в области прикрепления к бедренной кости)
• Муцинозная дегенерация:
о Может быть результатом предшествующего частичного разрыва
о Может отмечаться у пожилых пациентов
о В связках могут выявляться кисты
(Слева) МРТ после острот отрыва ЗКС, PDBИ, сагиттальный срез: определяется место отрыва с небольшим смещением и вколоченный ушиб в передней латеральной поверхности большеберцовой кости вследствие прямого удара о приборную панель.
(Справа) На рисунке сагиттального среза показано обычное распределение ушибов костного мозга на передней поверхности проксимального отдела большеберцовой кости и передней поверхности латерального мыщелка бедренной костив вследствие травмы переразгибания, приведшей к разрыву ЗКС. Подобным механизм травмы часто приводит к разрыву ПКС.
(Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у пациента с разрывом ЗКС вследствие переразгибания определяется характерная картина отека костного мозга при его ушибе по передней поверхности мыщелков большеберцовой и бедренной костей.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у тот же пациента определяется диффузная природа ушиба проксимального отдела большеберцовой кости вследствие механизма переразгибания. Ушиб бедренной кости изолирован от медиального мыщелка в данном случае, но подобный ушиб может поражать либо один, либо оба мыщелка бедренной кости.
(Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется хроническая травма ЗКС. Обратите внимание на патологическую конфигурацию вертикальной части связки.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется хроническая травма ЗКС. При хронических разрывах связка может рубцеваться по ходу своего движения, поэтому необходимо уделить особое внимание конфигурации связки, что позволит выявить признаки хронической травмы.
д) Клинические особенности:
1. Проявления травмы задней крестообразной связки:
• Типичные признаки/симптомы:
о Неопределенное ощущение нестабильности колена, в частности, при спуске по лестнице
о Тест заднего выдвижного ящика: заднее смещение большеберцовой кости при положении пациента лежа на спине и при согнутом на 90° коленном суставе:
- 1 степень: слабость большеберцовой кости по сравнению с противоположной стороной, но она остается кпереди от мыщелков бедренной кости
- 2 степень: большеберцовая кость смещается на уровень переднего края мыщелков бедренной кости
- 3 степень: большеберцовая кость смещается кзади от переднего края мыщелков бедренной кости
о Тест на задний прогиб (Годфри): большеберцовая кость пассивно смещается кзади при тесте заднего выдвижного ящика
о Обратный вращательно-смещающий тест: вальгусная сила, приложенная к большеберцовой кости с наружной ротацией ступни и разгибание коленного сустава
• Клинический профиль:
о Травма о приборную панель при ДТП
о Спортивная травма: падение на согнутое колено (регби, футбол)
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно у подростков и взрослых
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о Составялет 5-20% травм связок колена
3. Течение и прогноз:
• ↑ заболеваемости остеоартритом при отсутствии лечения:
о В частности, медиального и бедренно-надколенникового ложа
• В литературе предполагается увеличение частоты разрывов мениска в отдаленной перспективе
4. Лечение:
• Консервативное: иногда применяется при изолированном разрыве ЗКС
• Хирургическое восстановление:
о Необходимо при наличии сопутствующей травмы заднебокового угла или травмы нескольких связок
о Использование костно-сухожильно-костного аллотрансплантата сухожилия надколенника или аллотрансплантата ахиллова сухожилия
о Эффективность восстановления с помощью двойного пучка в настоящее время точно не определена
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Оценка целостности заднебокового угла при наличии острого разрыва ЗКС
2. Советы по интерпретации изображений:
• Использование всех доступных проекций визуализации для определения распространения разрыва ЗКС
3. Рекомендации по отчетности:
• Описание соответствующих положительных и отрицательных вспомогательных признаков, связанных с менисками, травмами хряща, заднебокового угла и передней крестообразной связки
ж) Список использованной литературы:
1. LaPrade CM et al: Emerging updates on the posterior cruciate ligament: a review of the current literature. Am J Sports Med. 43(12): 3077-92, 2015
2. Levy BA et al: Advances in posterior cruciate ligament reconstruction. Instr Course Led. 64:543-54, 2015
3. Narvy SI et al: Anatomy of the femoral footprint of the posterior cruciate ligament: a systematic review. Arthroscopy. 31 (2):345-54, 2015
4. Naraghi A et al: MR imaging of cruciate ligaments. Magn Reson Imaging Clin NAm. 22(4):557-80, 2014
5. Park HJ et al: The usefulness of the oblique coronal plane in knee MRI on the evaluation of the posterior cruciate ligament. Acta Radiol. 55(8):961 -8, 2014
6. Wang JH et al: Effeds of knee flexion angle and loading conditions on the end-to-end distance of the posterior cruciate ligament: a comparison of the roles of the anterolateral and posteromedial bundles. Am J Sports Med. 42(12):2972-8,2014
7. White EA et al: Cruciate ligament avulsion fradures: Anatomy, biomechanics, injury patterns, and approach to management. Emerg Radiol. Epub ahead of print, 2013
8. Rosenthal MD et al: Evaluation and management of posterior cruciate ligament injuries. Phys Ther Sport. 13(4): 196-208, 2012
9. Chen В et al: Double-bundle posterior cruciate ligament reconstrudion using a non-hardware suspension fixation technique and 8 strands of autogenous hamstring tendons. Arthroscopy. 25(7):777-82, 2009
10. Hermans S et al: Long-term results of isolated anterolateral bundle reconstructions of the posterior cruciate ligament: a 6- to 12-year follow-up study. Am J Sports Med. 37(8):1499-507, 2009
11. McAllister DR et al: Posterior cruciate ligament biomechanics and options for surgical treatment. Instr Course Led. 58:377-88, 2009
12. Sorrentino F et al: Role of high-resolution ultrasonography without and with real-time spatial compound imaging in evaluating the injured posterior cruciate ligament: preliminary study. Radiol Med. 114(2):312-20, 2009
13. Jung YB et al: Charaderization of spontaneous healing of chronic posterior cruciate ligament injury: Analysis of instability and magnetic resonance imaging. J Magn Reson Imaging. 27(6):1336-40, 2008
14. Rodriguez W Jr et al: MRI appearance of posterior cruciate ligament tears. AJR Am J Roentgenol. 191(4):1031, 2008
