Рентгенограмма, МРТ при травме передней крестообразной связки
а) Определение:
• Частичный или полный функциональный разрыв аппарата передней крестообразной связки (ПКС)
б) Визуализация:
1. Общие особенности:
• Основные диагностические критерии:
о Разрыв волокон ПКС на МРТ
о Аморфный гиперинтенсивный сигнал на Т1ВИ и Т2ВИ от всех частей ПКС
• Локализация:
о Большинство разрывов возникают в проксимальной или средней части связки
о Костный отрыв:
- Отрыв чаще происходит в области прикрепления к большеберцовой кости, нежели бедренной
• Морфология:
о ПКС внутрикапсульная и экстрасиновиальная
о Проксимальное место прикрепления: задняя латеральная стенка межмыщелковой вырезки
о Дистальное место прикрепления: суставная поверхность большеберцовой кости непосредственно латерально от передней ости большеберцовой кости
о ПКС состоит из двух отдельных пучков:
- Заднебоковой пучок:
Крупнее чем переднемедиальный
Напрягается при разгибании: первичная сдерживающая сила против движения большеберцовой кости вперед при разгибании колена
- Переднемедиальный пучок:
Меньше чем заднебоковой
Напрягается при сгибании: первичная сдерживающая сила против движения большеберцовой кости вперед при сгибании колена (тест переднего выдвижного ящика)
о ПКС служит первичной сдерживающей силой против переднего вывиха большеберцовой кости:
- Обеспечивает наибольшее сопротивление при разгибании коленного сустава
- Обеспечивает вторичное сопротивление против внутренней ротации и варусной/вальгусной нагрузки
(Слева) МРТ PDBИ, сагиттальный срез: у профессионального баскетболиста определяется интерстициальный разрыв ПКС легкой степени (растяжение I степени). В то время как связка проходит нормальным ходом через межмыщелковую вырезку, отмечается некоторая гетерогенность и отслойка волокон от вещества связки.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется небольшая отслойка волокон и отек в средней и дистальной частях ПКС. В норме место разволокнения пучков дистальной ПКС не должна быть отечным.
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется частичный разрыв ПКС тяжелой степени с неповрежденными задними волокнами. Отмечаются небольшие ушибы костного мозга заднебоковой поверхности большеберцовой кости и латерального мыщелка бедренной кости (изображение отсутствует), что указывает на существенную вращательно-смещающую травму.
(Справа) МРТ PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется частичный разрыв ПКС. Небольшая часть задне-бокового пучка остается неповрежденной. Аксиальные изображения обеспечивают лучшую оценку отдельных пучков.
(Слева) МРТ после острого разрыва ПКС (изображение отсутствует), PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется классическая картина ушиба костного мозга задней латеральной верхней суставной поверхности большеберцовой кости и в области терминальной борозды латерального мыщелка бедренной кости. Также отмечается смещение разрыва латеральною мениска с зеркально отраженным фрагментом.
(Справа) МРТ после острот разрыва ПКС, Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется задний ушиб большеберцовой кости; отек может распространяться за ожидаемую заднебоковую область большеберцовой кости. Также отмечается смещенный разрыв заднего рога медиального мениска.
2. Рентгенография при травме передней крестообразной связки:
о Признак глубокой борозды: углубление терминальной борозды латерального мыщелка бедренной кости указывает на вколачивание вследствие вращательно-смещающего механизма о Костно-хрящевой перелом заднебоковой верхней суставной поверхности большеберцовой кости
о Перелом Сегонда: отрыв латеральной связки капсулы от латеральной каймы большеберцовой кости:
- Почти 100% сочетание с разрывом ПКС
о Передний вывих большеберцовой кости по отношению к бедренной кости (рентгенографический признак «выдвижного ящика»):
- Предполагает травму вследствие сопротивления, как и при ПКС
3. МРТ при травме передней крестообразной связки:
• МРТ обладает высокой точностью при травме ПКС:
о Полный разрыв: чувствительность МРТ составляет 90-98%, специфичность - 90-100%, точность - 90-95 %
о Частичный разрыв: чувствительность 40-75%, специфичность 62-89%
• Прямые признаки разрыва: разрыв отдельных или всех волокон ПКС:
о Нормальные пучки связок имеют однородный гипоинтенсивный сигнал на всех последовательностях с фиброзно-жировой тканью между пучками
о Полный разрыв:
- В остро разорванных волокнах отмечаются повышенный сигнал, в частности, на Т1ВИ или PDBИ
- Хронический разрыв связки: признак «пустой вырезки» жировой клетчатки в ожидаемом месте ПКС
о Частичный разрыв:
- Лучше визуализируется на аксиальном срезе
- Частичные разрывы могут подразделяться на стабильные и нестабильные, основываясь на картине
- Стабильные разрывы хорошо лечатся консервативно:
ПКС приобретает эллиптическую форму на аксиальных изображениях
Плохо контрастируемая, но неповрежденная связка
Усиление сигнала от внутреннего вещества с отсутствием разрыва
- Нестабильные разрывы, более вероятно, нужно восстановить хирургическим способом; более вероятно приводит к хронической нестабильности:
Отсутствие связки на аксиальных срезах МРТ (спектр с полным разрывом ПКС)
Отсутствие одного пучка
Воздушное образование с гиперинтенсивным сигналом в месте ПКС
• Непрямой признак разрыва: морфологические изменения ПКС:
о Нормальная морфология:
- Нормальная ПКС прямая (натянута) при пассивном разгибании колена
- Нормальная ПКС овоидной формы на поперечном срезе с двумя отдельными пучками на аксиальных срезах МРТ:
Дистальная треть связки представлена расходящимися пучками с жировой клетчаткой между ними
о Разрыв или частичный разрыв связки зачастую округлой или аморфной формы
о Хронический разрыв: плохое контрастирование или отсутствие ПКС на визуализации, отсутствие отека:
- Хронически разорванная ПКС может подвергаться фиброзу вплоть до ЗКС, имитируя неповрежденную связку
• Непрямой признак разрыва: утрата нормальной оси связки:
о ПКС в норме идет параллельно линии Блюменсаата (угол дна межмышечной вырезки)
о Разрыв ПКС может «прогибаться» и свешиваться на заднюю крестообразную связку (ЗКС)
• Непрямой признак разрыва: ассоциированные ушибы костного мозга:
о Вращательно-смещающий механизм травмы ПКС приводит к характерной картине ушиба:
- Заднебоковая верхняя суставная поверхность большеберцовой кости с различным медиальным распространением
- Латеральный мыщелок бедренной кости в области терминальной борозды ± вколачивание кортикального слоя
- Чувствительность: 50-95%:
Ушиб большеберцовой кости более вероятен чем ушиб бедренной кости
- Изредка визуализируется при отсутствии полного разрыва ПКС у подростков
о Вследствие переразгибательного механизма травмы
- Передняя верхняя поверхность большеберцовой кости и передние мыщелки бедренной кости
• Костный отрыв связки:
о Чаще возникает у детей
о Почти всегда в области прикрепления у большеберцовой кости
о Проксимальный отрыв: латеральная стенка, межмыщелковая вырезка
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется муцинозная дегенерация и формирование ганглия на проксимальной поверхности ПКС. Передние пучки остаются неповрежденными. У пациента отсутствуют симптомы или признаки недостаточности ПКС.
(Справа) MPT PDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется расширенный контур ПКС вследствие наличия муцинозной кисты в связке. Неповрежденные волокна ПКС зачастую визуализируются с медиальной и латеральной сторон. Муцинозная дегенерация обычно визуализируется при наличии предыдущего частичного разрыва ПКС.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется острый разрыв ПКС. Отмечается отсутствие отека костного мозга от задней латеральной поверхности большеберцовой кости или латерального мыщелка бедренной кости. Отсутствие подобных ушибов очень необычно при остром разрыве ПКС.
(Справа) МРТ РDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у девочки 14 лет определяется типичный вращательно-смещающий механизм ушибов костного мозга. ПКС была неповрежденной на МРТ и на клиническом обследовании, что может отмечаться у подростков, вероятно вследствие увеличения гибкости связки.
(Слева) При рентгенографии в передне-задней проекции определяется отрыв ПКС в месте прикрепления к большеберцовой кости, а также оскольчатый перелом проксимальной малоберцовой кости. Отмечается костный отрыв латеральной каймы большеберцовой кости, т.е. травма Сегонда. Травма Сегонда часто сочетается с разрывом ПКС.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется отрыв Сегонда, а также разрыв дистальной медиальной коллатеральной связки. Отрыв ПКС частично визуализируется и располагается более кпереди.
1. Полный или частичный разрыв ПКС:
• Клинически значимый для определения показания к хирургическому лечению
2. Муцинозная дегенерация ПКС ± формирование ганглия:
• Гиперинтенсивный сигнал от внутреннего вещества на последовательностях, чувствительных к жидкости
• При наличии ганглия иногда с четкими контурами
• Трудно выявить частичный разрыв при отсутствии соответствующего анамнеза
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Сопутствующие состояния:
о Разрыв мениска (в 50-80% случаев):
- Обычно отмечаются вертикальные периферические разрывы
- Латеральный > медиальный
о Разрыв латеральной связки капсулы (травма Сегонда)
о Травма медиальной коллатеральной связки
о Травма малоберцовой коллатеральной связки
о Травма заднебокового угла:
- Обычно требуется более раннее восстановление (<3 недель), чем при изолированном разрыве ПКС
- Увеличенный риск неудачного восстановления ПКС
о Травма ЗКС (часто вследствие чрезмерного переразгибания или вывиха колена)
о Перелом хряща:
- В частности, в заднебоковой большеберцовой кости и латеральном мыщелке бедренной кости
2. Стадирование, степени и классификация травмы передней крестообразной связки:
• Полный разрыв: связка функционально некомпетентная:
о Некоторые волокна остаются морфологически неповрежденными
• Частичный разрыв:
о Тяжелая степень (нестабильный): патологический тест Ланчмана, но не полностью разорвана:
- Обычно ≥50% поперечного среза связки разорвана
- Разрывы поражают 50-75% связки — высокая вероятность прогрессирования полного разрыва
о Легкая степень (стабильный): некоторая слабость на осмотре, но определяется конечная точка теста переднего выдвижного ящика:
- Обычно <25% поперечного среза связок разорвано
• Муцинозная дегенерация: дегенерация волокон ± формирование кисты внутри связки:
о Может произойти вследствие предшествующего частичного разрыва
о Картина может оставаться стабильной на протяжении многих лет или может ухудшаться со временем
(Слева) При рентгенографии в боковой проекции у мальчика 14 лет определяется костный отрыв передней крестообразной связки в области ее прикрепления к большеберцовой кости. Фрагмент смещен и ротирован.
(Справа) При рентгенографии в передне-задней поверхности у этого же пациента определяется смещенный оторванный фрагмент межмыщелковой вырезки. Тщательное изучение рентгенографии является необходимым условием для определения данной травмы при меньшем смещении фрагмента. Отрыв ПКС чаще возникает у детей, чем у взрослых.
(Слева) МРТ РDВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется ротированный оторванный фрагмент ПКС в области ее прикрепления к большеберцовой кости. Отмечается некоторая внутренняя гетерогенность и утолщение ПКС.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется отрывная травма ПКС в области прикрепления ее к передним остям большеберцовой кости. Отмечается ассоциированный вколоченный ушиб в области терминальной борозды латерального мыщелка бедренной кости.
(Слева) МРТ PDBИ, сагиттальный срез: определяется хронический разрыв ПКС. Волокна ПКС сокращены и атрофированы. Дистальная часть связки ориентирована более горизонтально чем нормальная связка. Отмечается отсутствие отека в межмыщелковой вырезке, что свидетельствует об острой травме.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у этого же пациента определяется признак «пустой вырезки» хронического разрыва ПКС. Волокна разбросаны по всем соседним структурам, а жировая клетчатка заполняет латеральную поверхность вырезки.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Чувство нестабильности в колене, в частности, при смещении согнутой ступни
о Тест переднего выдвижного ящика: переднее смещение большеберцовой кости при согнутом на 90° коленном суставе
о Тест Ланчмана: тест выжвижного ящика выполняется при сгибании колена на 15-30°
о Вращательно-смещающийся тест: вальгусная сила, приложенная к колену во время сгибания/разгибания
о Артрометрия с помощью КТ-1000: определяет степень передней слабости большеберцовой кости
• Клинический профиль:
о Атлетическая травма вследствие торсионного растяжения колена:
- Травмы при занятии регби, баскетболом, футболом и горными лыжами
о «Щелчки» колена во время спортивной активности, с острым началом боли, нестабильности и отека колена
2. Демография:
• Пол:
о Встречаемость: Ж:М = 2,4-9,7:1
• Эпидемиология:
о Наиболее часто разрываемые связки колена: 95000 разрывов ПКС в год в США
о Частичные разрывы наблюдаются в 10-43% травм ПКС
3. Течение и прогноз:
• Частичные разрывы легкой степени (стабильные) хорошо поддаются терапии с отсутствием существенной нестабильности или прогрессирования
• Частичные разрывы тяжелой степени зачастую ведут к полному разрыву
• Отсутствие лечения разрыва ПКС:
о Увеличенный риск разрыва мениска о Хронический остеоартрит
4. Лечение:
• Консервативное:
о Частичный разрыв ПКС легкой степени (стабильный):
- Разрывы, поражающие <25% поперечника связки, имеют более благоприятный прогноз
о Пожилые или неактивные пациенты
• Хирургическое восстановление:
о Общая вероятность успеха хирургического восстановления: 75-95%
о Первичное: обычно используется при отрыве
о Реконструкция:
- Аутотрансплантация:
Сухожилие надколенника
Сухожилие мышц задней поверхности бедра
- Аллотрансплантация
- Трансплантация синтетическими материалами
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Сопутствующие травмы (связки, мениски, переломы хряща)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Использование аксиальных изображений на МРТ для определения частичного или полного разрыва
3. Рекомендации по отчетности:
• Описание локализации разрыва (проксимальный, средний, дистальный)
ж) Список использованной литературы:
1. Park HJ et al: Comparison between arthroscopic findings and 1,5-T and 3-T MRI of oblique coronal and sagittal planes of the knee for evaluation of selective bundle injury of the anterior cruciate ligament. AJR Am J Roentgenol. 203(2):W199-206, 2014
2. Aglietti P et al: Comparison between single-and double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective, randomized, single-blinded clinical trial. Am J Sports Med. 38(1):25-34, 2010
