3. Определение:
• Частичный или полный разрыв волокон медиальной коллатеральной связки колена
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Патологический сигнал вокруг и иногда внутри МКС на коронарных срезах МРТ
• Локализация:
о Растяжение может проявляться диффузным отеком возле связки
о Очаговый разрыв чаще возникает в средней или дистальной части МКС
• Морфология:
о Глубокий слой:
- Представлен бедренно-менисковой и большеберцово-менисковой (коронарными) связками
- Прикрепляет медиальный мениск к соседним костям
- Прикрепляется непосредственно к околосуставным поверхностям
о Поверхностный слой:
- Проксимальное место прикрепления: задняя поверхность медиального мыщелка бедренной кости примерно на 5 см выше линии сустава
- Дистальное место прикрепления: медиальный диафиз большеберцовой кости на 6-7 см ниже линии сустава
о Задняя косая связка:
- Косые волокна заднего поверхностного слоя
- Некоторые авторы предлагают рассматривать как отдельную связку
- Берет начало от бугорка приводящих мышц бедренной кости (сзади и кверху от медиального надмыщелка)
- Дистальный конец прикрепляется к заднему рогу медиального мениска и сливается с задней капсулой сустава и оболочкой полуперепончатой мышцы
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется растяжение МКС I степени. Сама связка имеет нормальную морфологию и сигнал, но окружена небольшим отеком. Такие изменения соответствуют клинически стабильной связке.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется растяжение проксимальной МКС II степени. Отмечается увеличенный размер и повышенный сигнал от проксимальной поверхности связки с небольшим отеком вокруг, но признаки полнот разрыва отсутствуют.
(Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: определяется небольшое усиление сигнал вокруг МКС, характерное для травмы, но распространение повреждения трудно оценить.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется обширный отек вокруг МКС с частичным разрывом проксимальной части связки. Травмы II степени могут проявляться в виде ослабления контрастирования связки и/или в виде усиления сигнала от внутреннего вещества. Т2-взвешенные изображения обычно точнее Т1 при оценке тяжести травмы.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется частичный разрыв поверхностных волокон МКС проксимально и отек вокруг дистальных волокон. Глубокие волокна (бедренно-менисковые и большеберцово-менисковые связки) не повреждены.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этот же пациента определяется отслойка МКС с диффузным мягкотканным отеком вдоль следования связки, распространяющимся кпереди вдоль медиального удерживателя надколенника.
2. Рентгенография при травме медиальной коллатеральной связки коленного сустава:
• Рентгенография:
о «Обратный отрыв Сегонда» глубоких волокон МКС в месте прикрепления к большеберцовой кости (редко):
- Сочетается с травмой задней крестообразной связки
- Сочетается с периферическим разрывом медиального мениска
о Болезнь Пеллегрини-Стида:
- Линейные вертикальные кальцификаты или окостенение части МКС
- Обычно поражает проксимальные волокна возле медиального мыщелка бедренной кости
- Может прикрепляться или не прикрепляться к бедренной кости
- Лучше визуализируется в передне-задней проекции
3. МРТ при травме медиальной коллатеральной связки коленного сустава:
• Нормальная связка:
о Четкое линейное отсутствие сигнала на всех последовательностях, лучше определяется на коронарных срезах МРТ
о Отсутствие прямого прикрепления к средней части медиального мениска
• Травма I степени (растяжения легкой степени):
о Отек мягких тканей вокруг МКС (поверхностные > глубокие ткани)
о Лучше визуализируется на Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира на коронарных и аксиальных срезах МРТ
о Внутреннее вещество связки нормальное
• Травма II степени (частичный разрыв или растяжение тяжелой степени):
о Повышенная интенсивность сигнала всех частей МКС:
- Лучше всего визуализируется на Т1 - или PDBИ в коронарных последовательностях МРТ
о Некоторые волокна остаются неповрежденными
о Сопутствующий отек мягких тканей возле связки
• Травма III степени (полный разрыв):
о Очаговый разрыв МКС
о Окружающий отек в острую фазу
о Может сочетаться с костным отрывом в местах прикрепления (редко)
о Лучше всего визуализируется на Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира на коронарных срезах
• Сопутствующие состояния:
о Ушибы костного мозга:
- «Обрывная травма»: прямой удар сбоку от колена вызывает вальгусную нагрузку:
Ушибы латерального мыщелка бедренной кости ± латеральной поверхности большеберцовой кости
Травма МКС
о Травмы других связок:
- Чаще всего передней крестообразной связки (ПКС)
- В случае обратного отрыва Сегонда -ЗКС
• Хроническая травма МКС (фиброз):
о Утолщенная связка, в частности, в проксимальных отделах
о Гипоинтенсивная на всех последовательностях
о Отсутствие окружающего отека костного мозга
о Может быть кальцинированной или окостеневшей (болезнь Пеллегрини-Стида)
• Бурсит МКС:
о Очаговое скопление жидкости между слоями МКС
о Обычно с четкими контурами
о Иногда визуализируется при неповрежденной МКС
о Лучшая визуализация патологических изменений на Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира на коронарном и аксиальном срезах
4. УЗИ при травме медиальной коллатеральной связки коленного сустава:
• Утрата анизотрофии связки
• Очаговый анэхогенный дефект связки при полном разрыве
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира в коронарных и аксиальных срезах позволяют лучше оценить целостность связки и состояние соседних структур
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется полный проксимальный разрыв поверхностных волокон МКС и бедренно-менисковой связки. Большеберцово-менисковая связка не повреждена.
(Справа) МРТ РDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется распространение отслойки и разрыв волокон проксимальной МКС. Аксиальные срезы МРТ позволяют оценить степень тяжести травмы МКС, в то время как на коронарных изображениях это невозможно.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется более обширный проксимальный отрыв МКС от бедренной кости со скоплением жидкости, рассекающей МКС и медиальный кортикальный слой бедренной кости, распространяющейся кверху вдоль медиальной границы медиальной широкой мышцы.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется полный разрыв проксимальной МКС с окружающим отеком. Разрыв бедренно-менисковой связки в области ее прикрепления привел к отрыву небольшой части медиального мениска.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется полный дистальный разрыв МКС с ретракцией и натяжением дистальных волокон. Отмечается умеренный отек вдоль всего хода связки.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется разрыв дистальной части МКС тяжелой степени: при более оптимальном размещении датчика была лучше визуализирована зона В выше места прикрепления связки к большеберцовой кости. МКС прикрепляется ниже 5-7 см от коленного сустава и эта область должна быть включена в объем сканирования.
3. Разрыв медиального мениска:
• Периферический разрыв может имитировать разрыв бедренно-менисковой или большеберцово-менисковой связок
(Слева) На рентгенографии в передне-задней проекции у пациента с болью в медиальной области колена, после травмы, определяется зона слабовыраженной неровности кортикального слоя В медиального мыщелка бедренной кости.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется кортикальный отрыв МКС от медиального мыщелка бедренной кости. Это относительно необычная травма и ее иногда трудно обнаружить при рентгенографии.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется заметное утолщение МКС, характерное для фиброза, вследствие предшествующей травмы. Поверхностный отек МКС указывает на новую травму легкой степени тяжести.
(Справа) При рентгенографии в косой коронарной проекции у пациента с хронической болью в медиальной области колена определяется линейный очаг костной плотности медиальнее медиального мыщелка бедренной кости. Это травма Пеллегрини-Стида или хроническое дистрофическое окостенение МКС вследствие предшествующей травмы.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у пациента с хронической болью в медиальной области колена определяется скопление жидкости с четкими контурами, располагающееся между поверхностными волокнами МКС, большеберцовой костью и медиальным мениском. Отмечаются тяжелые дегенеративные изменения медиального мыщелка бедренной кости и медиальная экструзия мениска.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется скопление жидкости в коленной сумке с четкими краями, располагающееся глубоко от МКС, что характерно для бурсита МКС.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Острая травма вследствие вальгусной нагрузки приложенной к колену:
- Может возникнуть изолированно или как часть более сложного механизма травмы
- Иногда является частью вращательно-смещающего механизма травмы ПКС
о Нередко вследствие прямого удара сбоку от колена:
- «Обрывная травма» в спорте
- Иногда сочетается с травмой ПКС
о Повторяющаяся травма может привести к растяжению или разрыву МКС:
- У пловцов брассом при ударе ногой
• Сопутствующие состояния:
о Травмы других связок:
- В частности, ПКС
- «Несчастная триада»: комбинация разрыва МКС, ПКС и медиального мениска:
Реже, чем принято считать
- Разрыв ЗКС и медиального мениска при обратном разрыве Сегонда
о Разрыв мениска:
- Медиальный мениск: вследствие тракционных сил
- Латеральный мениск: вследствие компрессионных сил
2. Стадирование, степени и классификация травмы медиальной коллатеральной связки коленного сустава:
• Классификация МРТ:
о 0 степень: норма
о I степень: отек вокруг связки, но внутреннее ее вещество нормальное
о II степень: патологический сигнал от связки, но полного разрыва нет
о III степень: полный разрыв связки
• Клиническая классификация:
о Американская Медицинская Ассоциация Комитета по спортивной медицине:
- I степень: расширение медиальной суставной щели на 0-5 мм
- II степень: расширение медиальной суставной щели на 5-10 мм
- III степень: расширение медиальной суставной щели на >10 мм
о Классификация O'Donoghue
- I степень: разорваны несколько волокон, клинически стабильный
- II степень: неполный разрыв, отсутствие патологической слабости
- III степень: полный разрыв, патологическая слабость
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Болезнь Пеллегрини-Стида:
о Дистрофические кальцификаты или окостенение поверхностного слоя МКС ± сухожилия наибольшей приводящей мышцы
о Связана с предшествующей травмой
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в медиальной половине колена
о Нестабильность:
- Субъективная нестабильность при движении колена
- Патологическая слабость при осмотре с расширением медиальной суставной щели
2. Течение и прогноз:
• Обычно заживает спонтанно
• При полном разрыве для достижения полной силы сухожилия может потребоваться один год
3. Лечение:
• В большинстве случаев лечение консервативное
• При повреждении нескольких связок применяется хирургическое лечение
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Сопутствующий разрыв мениска (медиального или латерального)
• Отрыв большеберцово-менисковой связки (обратная травма Сегонда)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Следует убедиться в том, что место прикрепления связки к большеберцовой кости включено в коронарный срез (6-7 см ниже линии сустава)
ж) Список использованной литературы:
1. De Maeseneer М et al: MR I spectrum of medial collateral ligament injuries and pitfalls in diagnosis. JBR-BTR. 93(2):97-103, 2010
2. Chen L et al: Medial collateral ligament injuries of the knee: current treatment concepts. Curr Rev Musculoskelet Med. 1(2): 108-13, 2008
3. Wen DY et al: MRI description of knee medial collateral ligament abnormalities in the absence of trauma: edema related to osteoarthritis and medial meniscal tears. Magn Reson Imaging. 25(2):209-14, 2007
4. Azar FM: Evaluation and treatment of chronic medial collateral ligament injuries of the knee. Sports Med Arthrosc. 14(2):84-90, 2006
5. Mendes LF et al: Pellegrini-Stieda disease: a heterogeneous disorder not synonymous with ossification/calcification of the tibial collateral ligamentanatomic and imaging investigation. Skeletal Radiol. 35(12):916-22, 2006
6. Pressman A et al: A review of ski injuries resulting in combined injury to the anterior cruciate ligament and medial collateral ligaments. Arthroscopy. 19(2): 194-202, 2003
7. Escobedo EM et al: The "reverse Segond” fracture: association with a tear of the posterior cruciate ligament and medial meniscus. AIR Am J Roentgenol. 178(4):979-83, 2002
8. Loredo R etal: Posteromedial corner of the knee: MR imaging with gross anatomic correlation. Skeletal Radiol. 28(6):305-11,1999
9. De Maeseneer M et al: Normal and abnormal medial meniscocapsular structures: MR imaging and sonography in cadavers. AJR Am J Roentgenol. 171 (4):969-76, 1998
10. Reider B: Medial collateral ligament injuries in athletes. Sports Med. 21 (2): 147-56, 1996
11. Cameron JC et al: Management of medial collateral ligament laxity. Orthop Clin North Am. 25(3):527-32, 1994
