МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, МРТ при травме медиальной коллатеральной связки коленного сустава

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Медиальная коллатеральная связка (МКС)

2. Синонимы:
• Разрыв медиальной коллатеральной связки
• Растяжение медиальной коллатеральной связки
• Разрыв коллатеральной связки большеберцовой кости

3. Определение:
• Частичный или полный разрыв волокон медиальной коллатеральной связки колена

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Патологический сигнал вокруг и иногда внутри МКС на коронарных срезах МРТ
• Локализация:
о Растяжение может проявляться диффузным отеком возле связки
о Очаговый разрыв чаще возникает в средней или дистальной части МКС
• Морфология:
о Глубокий слой:
- Представлен бедренно-менисковой и большеберцово-менисковой (коронарными) связками
- Прикрепляет медиальный мениск к соседним костям
- Прикрепляется непосредственно к околосуставным поверхностям
о Поверхностный слой:
- Проксимальное место прикрепления: задняя поверхность медиального мыщелка бедренной кости примерно на 5 см выше линии сустава
- Дистальное место прикрепления: медиальный диафиз большеберцовой кости на 6-7 см ниже линии сустава
о Задняя косая связка:
- Косые волокна заднего поверхностного слоя
- Некоторые авторы предлагают рассматривать как отдельную связку
- Берет начало от бугорка приводящих мышц бедренной кости (сзади и кверху от медиального надмыщелка)
- Дистальный конец прикрепляется к заднему рогу медиального мениска и сливается с задней капсулой сустава и оболочкой полуперепончатой мышцы

Рентгенограмма, МРТ при травме медиальной коллатеральной связки коленного сустава
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется растяжение МКС I степени. Сама связка имеет нормальную морфологию и сигнал, но окружена небольшим отеком. Такие изменения соответствуют клинически стабильной связке.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется растяжение проксимальной МКС II степени. Отмечается увеличенный размер и повышенный сигнал от проксимальной поверхности связки с небольшим отеком вокруг, но признаки полнот разрыва отсутствуют.
Рентгенограмма, МРТ при травме медиальной коллатеральной связки коленного сустава
(Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: определяется небольшое усиление сигнал вокруг МКС, характерное для травмы, но распространение повреждения трудно оценить.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется обширный отек вокруг МКС с частичным разрывом проксимальной части связки. Травмы II степени могут проявляться в виде ослабления контрастирования связки и/или в виде усиления сигнала от внутреннего вещества. Т2-взвешенные изображения обычно точнее Т1 при оценке тяжести травмы.
Рентгенограмма, МРТ при травме медиальной коллатеральной связки коленного сустава
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется частичный разрыв поверхностных волокон МКС проксимально и отек вокруг дистальных волокон. Глубокие волокна (бедренно-менисковые и большеберцово-менисковые связки) не повреждены.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этот же пациента определяется отслойка МКС с диффузным мягкотканным отеком вдоль следования связки, распространяющимся кпереди вдоль медиального удерживателя надколенника.

2. Рентгенография при травме медиальной коллатеральной связки коленного сустава:
• Рентгенография:
о «Обратный отрыв Сегонда» глубоких волокон МКС в месте прикрепления к большеберцовой кости (редко):
- Сочетается с травмой задней крестообразной связки
- Сочетается с периферическим разрывом медиального мениска
о Болезнь Пеллегрини-Стида:
- Линейные вертикальные кальцификаты или окостенение части МКС
- Обычно поражает проксимальные волокна возле медиального мыщелка бедренной кости
- Может прикрепляться или не прикрепляться к бедренной кости
- Лучше визуализируется в передне-задней проекции

3. МРТ при травме медиальной коллатеральной связки коленного сустава:
• Нормальная связка:
о Четкое линейное отсутствие сигнала на всех последовательностях, лучше определяется на коронарных срезах МРТ
о Отсутствие прямого прикрепления к средней части медиального мениска
• Травма I степени (растяжения легкой степени):
о Отек мягких тканей вокруг МКС (поверхностные > глубокие ткани)
о Лучше визуализируется на Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира на коронарных и аксиальных срезах МРТ
о Внутреннее вещество связки нормальное
• Травма II степени (частичный разрыв или растяжение тяжелой степени):
о Повышенная интенсивность сигнала всех частей МКС:
- Лучше всего визуализируется на Т1 - или PDBИ в коронарных последовательностях МРТ
о Некоторые волокна остаются неповрежденными
о Сопутствующий отек мягких тканей возле связки
• Травма III степени (полный разрыв):
о Очаговый разрыв МКС
о Окружающий отек в острую фазу
о Может сочетаться с костным отрывом в местах прикрепления (редко)
о Лучше всего визуализируется на Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира на коронарных срезах
• Сопутствующие состояния:
о Ушибы костного мозга:
- «Обрывная травма»: прямой удар сбоку от колена вызывает вальгусную нагрузку:
Ушибы латерального мыщелка бедренной кости ± латеральной поверхности большеберцовой кости
Травма МКС
о Травмы других связок:
- Чаще всего передней крестообразной связки (ПКС)
- В случае обратного отрыва Сегонда -ЗКС
• Хроническая травма МКС (фиброз):
о Утолщенная связка, в частности, в проксимальных отделах
о Гипоинтенсивная на всех последовательностях
о Отсутствие окружающего отека костного мозга
о Может быть кальцинированной или окостеневшей (болезнь Пеллегрини-Стида)
• Бурсит МКС:
о Очаговое скопление жидкости между слоями МКС
о Обычно с четкими контурами
о Иногда визуализируется при неповрежденной МКС
о Лучшая визуализация патологических изменений на Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира на коронарном и аксиальном срезах

4. УЗИ при травме медиальной коллатеральной связки коленного сустава:
• Утрата анизотрофии связки
• Очаговый анэхогенный дефект связки при полном разрыве

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира в коронарных и аксиальных срезах позволяют лучше оценить целостность связки и состояние соседних структур

Рентгенограмма, МРТ при травме медиальной коллатеральной связки коленного сустава
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется полный проксимальный разрыв поверхностных волокон МКС и бедренно-менисковой связки. Большеберцово-менисковая связка не повреждена.
(Справа) МРТ РDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется распространение отслойки и разрыв волокон проксимальной МКС. Аксиальные срезы МРТ позволяют оценить степень тяжести травмы МКС, в то время как на коронарных изображениях это невозможно.
Рентгенограмма, МРТ при травме медиальной коллатеральной связки коленного сустава
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется более обширный проксимальный отрыв МКС от бедренной кости со скоплением жидкости, рассекающей МКС и медиальный кортикальный слой бедренной кости, распространяющейся кверху вдоль медиальной границы медиальной широкой мышцы.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется полный разрыв проксимальной МКС с окружающим отеком. Разрыв бедренно-менисковой связки в области ее прикрепления привел к отрыву небольшой части медиального мениска.
Рентгенограмма, МРТ при травме медиальной коллатеральной связки коленного сустава
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется полный дистальный разрыв МКС с ретракцией и натяжением дистальных волокон. Отмечается умеренный отек вдоль всего хода связки.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется разрыв дистальной части МКС тяжелой степени: при более оптимальном размещении датчика была лучше визуализирована зона В выше места прикрепления связки к большеберцовой кости. МКС прикрепляется ниже 5-7 см от коленного сустава и эта область должна быть включена в объем сканирования.

в) Дифференциальная диагностика травмы медиальной коллатеральной связки коленного сустава:

1. Остеоартрит:
• Хроническая вальгусная деформация
• Приводит к тракционной нагрузке МКС и отеку связки

2. Травма при прямом ударе:
• Сопутствующий поверхностный отек мягких тканей ± ушибы медиального костного мозга

3. Разрыв медиального мениска:
• Периферический разрыв может имитировать разрыв бедренно-менисковой или большеберцово-менисковой связок

Рентгенограмма, МРТ при травме медиальной коллатеральной связки коленного сустава
(Слева) На рентгенографии в передне-задней проекции у пациента с болью в медиальной области колена, после травмы, определяется зона слабовыраженной неровности кортикального слоя В медиального мыщелка бедренной кости.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется кортикальный отрыв МКС от медиального мыщелка бедренной кости. Это относительно необычная травма и ее иногда трудно обнаружить при рентгенографии.
Рентгенограмма, МРТ при травме медиальной коллатеральной связки коленного сустава
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется заметное утолщение МКС, характерное для фиброза, вследствие предшествующей травмы. Поверхностный отек МКС указывает на новую травму легкой степени тяжести.
(Справа) При рентгенографии в косой коронарной проекции у пациента с хронической болью в медиальной области колена определяется линейный очаг костной плотности медиальнее медиального мыщелка бедренной кости. Это травма Пеллегрини-Стида или хроническое дистрофическое окостенение МКС вследствие предшествующей травмы.
Рентгенограмма, МРТ при травме медиальной коллатеральной связки коленного сустава
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у пациента с хронической болью в медиальной области колена определяется скопление жидкости с четкими контурами, располагающееся между поверхностными волокнами МКС, большеберцовой костью и медиальным мениском. Отмечаются тяжелые дегенеративные изменения медиального мыщелка бедренной кости и медиальная экструзия мениска.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется скопление жидкости в коленной сумке с четкими краями, располагающееся глубоко от МКС, что характерно для бурсита МКС.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Острая травма вследствие вальгусной нагрузки приложенной к колену:
- Может возникнуть изолированно или как часть более сложного механизма травмы
- Иногда является частью вращательно-смещающего механизма травмы ПКС
о Нередко вследствие прямого удара сбоку от колена:
- «Обрывная травма» в спорте
- Иногда сочетается с травмой ПКС
о Повторяющаяся травма может привести к растяжению или разрыву МКС:
- У пловцов брассом при ударе ногой
• Сопутствующие состояния:
о Травмы других связок:
- В частности, ПКС
- «Несчастная триада»: комбинация разрыва МКС, ПКС и медиального мениска:
Реже, чем принято считать
- Разрыв ЗКС и медиального мениска при обратном разрыве Сегонда
о Разрыв мениска:
- Медиальный мениск: вследствие тракционных сил
- Латеральный мениск: вследствие компрессионных сил

2. Стадирование, степени и классификация травмы медиальной коллатеральной связки коленного сустава:

• Классификация МРТ:
о 0 степень: норма
о I степень: отек вокруг связки, но внутреннее ее вещество нормальное
о II степень: патологический сигнал от связки, но полного разрыва нет
о III степень: полный разрыв связки

• Клиническая классификация:
о Американская Медицинская Ассоциация Комитета по спортивной медицине:
- I степень: расширение медиальной суставной щели на 0-5 мм
- II степень: расширение медиальной суставной щели на 5-10 мм
- III степень: расширение медиальной суставной щели на >10 мм
о Классификация O'Donoghue
- I степень: разорваны несколько волокон, клинически стабильный
- II степень: неполный разрыв, отсутствие патологической слабости
- III степень: полный разрыв, патологическая слабость

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Болезнь Пеллегрини-Стида:
о Дистрофические кальцификаты или окостенение поверхностного слоя МКС ± сухожилия наибольшей приводящей мышцы
о Связана с предшествующей травмой

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в медиальной половине колена
о Нестабильность:
- Субъективная нестабильность при движении колена
- Патологическая слабость при осмотре с расширением медиальной суставной щели

2. Течение и прогноз:
• Обычно заживает спонтанно
• При полном разрыве для достижения полной силы сухожилия может потребоваться один год

3. Лечение:
• В большинстве случаев лечение консервативное
• При повреждении нескольких связок применяется хирургическое лечение

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Сопутствующий разрыв мениска (медиального или латерального)
• Отрыв большеберцово-менисковой связки (обратная травма Сегонда)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Следует убедиться в том, что место прикрепления связки к большеберцовой кости включено в коронарный срез (6-7 см ниже линии сустава)

ж) Список использованной литературы:
1. De Maeseneer М et al: MR I spectrum of medial collateral ligament injuries and pitfalls in diagnosis. JBR-BTR. 93(2):97-103, 2010
2. Chen L et al: Medial collateral ligament injuries of the knee: current treatment concepts. Curr Rev Musculoskelet Med. 1(2): 108-13, 2008
3. Wen DY et al: MRI description of knee medial collateral ligament abnormalities in the absence of trauma: edema related to osteoarthritis and medial meniscal tears. Magn Reson Imaging. 25(2):209-14, 2007
4. Azar FM: Evaluation and treatment of chronic medial collateral ligament injuries of the knee. Sports Med Arthrosc. 14(2):84-90, 2006
5. Mendes LF et al: Pellegrini-Stieda disease: a heterogeneous disorder not synonymous with ossification/calcification of the tibial collateral ligamentanatomic and imaging investigation. Skeletal Radiol. 35(12):916-22, 2006
6. Pressman A et al: A review of ski injuries resulting in combined injury to the anterior cruciate ligament and medial collateral ligaments. Arthroscopy. 19(2): 194-202, 2003
7. Escobedo EM et al: The "reverse Segond” fracture: association with a tear of the posterior cruciate ligament and medial meniscus. AIR Am J Roentgenol. 178(4):979-83, 2002
8. Loredo R etal: Posteromedial corner of the knee: MR imaging with gross anatomic correlation. Skeletal Radiol. 28(6):305-11,1999
9. De Maeseneer M et al: Normal and abnormal medial meniscocapsular structures: MR imaging and sonography in cadavers. AJR Am J Roentgenol. 171 (4):969-76, 1998
10. Reider B: Medial collateral ligament injuries in athletes. Sports Med. 21 (2): 147-56, 1996
11. Cameron JC et al: Management of medial collateral ligament laxity. Orthop Clin North Am. 25(3):527-32, 1994

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.11.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.