МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

МРТ оценка передней крестообразной связки после операции

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Передняя крестообразная связка (ПКС)

2. Определения:
• Изометрия трансплантата:
о Относится к достижению постоянной длины и напряжения трансплантата путем нормального диапазона движений
• Линия Блюменсаата: наклон дна межмыщелковой вырезки на сагиттальном срезе
• Наклонный угол: сагиттальный угол трансплантата, измеряемый по отношению к линии Блюменсаата
• Травма циклопа:
о Очаговая гипертрофия синовиальной оболочки спереди от восстановленной ПКС
о «Жесткий» узел: ограничивает конечное разгибание колена
о «Мягкий» циклопический рубец: в меньшей степени вызывает ограничение движения

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Морфология:
о Трансплантация сухожилия надколенника:
- Костно-сухожильно-костный трансплантат, забранный из средней трети сухожилия
- Костные пробки в любом конце трансплантата позволяют внедрить костно-костный трансплантат
- Фиксируются интерферентными винтами
о Трансплантация сухожилия мышц задней поверхности бедра:
- Забираются сухожилия полусухожильной ± нежной
- Четыре тяжа трансплантата сплетены вместе
- Фиксируются с помощью шовных пуговиц, скоб, интерферентных винтов или винтами и промывочной машиной
о Синтетический трансплантат:
- 75% волокна из полигликоевой кислоты
- Прикрепляются к синовиальной оболочке
о Трансплантат с двойным пучком:
- Методы воссоздания собственной морфологии ПКС с помощью отдельных заднебоковых и переднемедиальных пучков

МРТ оценка передней крестообразной связки после операции
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, сагиттальный срез: определяется правильное размещение каналов ПКС, что привело к наклону угла трансплантата прямо за линией Блюменсаата. Эта линия представлена проекцией угла дна межмыщелковой вырезки по отношению к большеберцовой кости.
(Справа) МРТ PDBИ, сагиттальный срез: определяется заднее смещение канала транплантата большеберцовой кости, что привело к вертикальному направлению трансплантата ПКС. Обратите внимание на то, что наклон дна межмыщелковой вырезки выпячивается под более тупым углом.
МРТ оценка передней крестообразной связки после операции
(Слева) МРТ спустя один день после восстановления ПКС (вследствие новой травмы), Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется отек костного мозга вокруг каналов трансплантатов бедренной и большеберцовой костей. Подобный отек остается спустя месяцы после размещения трансплантата.
(Справа) МРТ PDBИ, сагиттальный срез: определяется нормальная картина нескольких пучков трансплантата сухожилий задней мышцы бедренной кости, используемая для восстановления ПКС. Обратите внимание на отдельные пучки, разделенные тонким пучком более гиперинтенсивного сигнала. Несколько спингов сухожилий полуперепончатой и тонкой мышц используются для создания таких трансплантатов.
МРТ оценка передней крестообразной связки после операции
(Слева) МРТ PDBИ, сагиттальный срез: определяется острый полный разрыв костно-сухожильно-костного трансплантата для восстановления ПКС. Разорванный трансплантат утолщен, аморфный и обладает гиперинтенсивным сигналом, отмечается утрата структуры волокон, слабость и задний изгиб. Небольшая неровность сухожилия надколенника возникла вследствие предшествующего забора трансплантата.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется гиперинтенсивный сигнал от вещества проксимального отдела трансплантата и вколоченный ушиб заднебоковой верхней суставной поверхности большеберцовой кости, что подтверждает наличие острой травмы.

2. МРТ оценка передней крестообразной связки после операции:

• Нормальная картина после хирургического лечения:
о Трансплантация:
- Относительно однородный гипоинтенсивный сигнал от трансплантата в первые несколько недель после хирургического лечения
- Трансплантация начинается с «лигаментации» через шесть недель после хирургического лечения:
Увеличение интенсивности сигнала на коротких ТЕ последовательностях
Может становиться немного утолщенной
- Области гиперинтенсивного сигнала на Т2ВИ нормальные через четыре года после хирургического лечения:
Подобные области не связаны с нестабильностью трансплантата или соударением
Отмечаются у большинства пациентов при хорошем канальном размещении
о Каналы трансплантата:
- Отек костного мозга вокруг канала отмечается спустя несколько недель/месяцев
- Скопление жидкости в каналах обычно разрешается через 18 месяцев
о Размещение:
- Функция трансплантата зависит от изометрии, которая соответствует воссозданию нормальных анатомических условий
- Канал бедренной кости сзади от вырезки 2 мм в глубину в заднем кортикальном слое
- Канал большеберцовой кости непосредственно сзади от сочленения линии Блюменсаата с большеберцовой костью
- Трансплантат должен быть немного косым на вертикальном срезе коронарных томограмм, приблизительно параллельно линии Блюменсаата на сагиттальном срезе
о Донорское место (аутотрансплантат сухожилия надколенника):
- Центральный дефект на треть сухожилия надколенника (место забора трансплантата)
- Сухожилие утолщено и неровно спустя 12-18 месяцев после хирургического лечения
- Небольшой отек костного мозга в надколеннике и в бугорке большеберцовой кости разрешается спустя несколько недель

• Осложнения:
о Разрыв трансплантата:
- Очаговый разрыв волокон:
Может быть частичным или полным
- Горизонтальная ориентация волокон трансплантата на сагиттальном срезе
- Слабость волокон трансплантата
- Окружающий мягкотканный отек
- Сопутствующие ушибы костного мозга:
Заднебоковая верхняя суставная поверхность большеберцовой кости
Латеральный мыщелок бедренной кости возле терминальной борозды
- Выпот в суставе
о Муцинозная дегенерация трансплантата:
- Утолщение трансплантата
- Повышенный сигнал от трансплантата на МРТ Т1- и Т2ВИ
- Отсутствие признаков разрыва волокон тяжелой степени
- Обнаруживается в 60% трансплантатов на аутопсии
- Не служит признаком недостаточности трансплантата
о Неподходящее помещение трансплантата (лучше всего оценивается на сагиттальных изображениях МРТ):
- Бедренный канал располагается слишком позади:
Размещение «за рамками»
Длина и натяжение трансплантата увеличивается при разгибании
- Канал бедренной кости располагается слишком кпереди:
Длина и натяжение трансплантата увеличивается при сгибании
- Канал большеберцовой кости располагается слишком позади:
Трансплантат выглядит вертикальным
Снижение передней стабильности большеберцовой кости
- Канал большеберцовой кости располагается слишком кпереди:
Соударение дна межмыщелковой вырезки трансплантата
о Внутреннее соударение (в области вырезки):
- Трансплантат контактирует с дном межмыщелковой вырезки
- Трансплантат может быть изогнут сзади в области контакта
- ± усиление сигнала от трансплантата
- Лучше визуализируется на сагиттальных срезах МРТ
о Травма циклопа:
- Ограниченный артрофиброз спереди от трансплантата ПКС
- Сигнал от низкой до умеренной интенсивности на Т1- и Т2 ВИ
- Может отмечаться прикрепление к трансплантату
- Зачастую окружен жидкостью
- Мешает полному разгибанию коленного сустава
о Вставленная культя ПКС:
- Дистальная оставшаяся часть ПКС, вставленная между латеральным мыщелком бедренной кости и латеральной поверхностью большеберцовой кости
- Ограничивает конечное разгибание колена
- Может имитировать травму циклопа:
Более линейный чем при травме циклопа
Определяется прикрепление в области ПКС
о Туннельный синдром большеберцовой кости:
- Формирование кисты в канале трансплантата большеберцовой кости:
Может выпячивать кпереди в большеберцовую кость и выглядеть как объемное образование
- Расширение канала вследствие эффекта стеклоочистителя трансплантата:
Движение трансплантата вперед и назад во время сгибания-разгибания расширяет канал
Чаще возникает при отсутствии внутрикостной фиксации трансплантата
о Синдром трения подвздошно-большеберцового пучка:
- Вследствие контакта с перемещенными или фрагментированными поперечными спицами при трансплантации сухожилий мышц задней поверхности бедра
о Осложнения установки металлоконструкций:
- Разрыхление или смещение винтов, спиц
- Фрагментация биоабсорбируемых спиц или винтов
о Осложнения донорского места:
- Костно-сухожильно-костный трансплантат надколенника:
Перелом надколенника
Разрыв сухожилия надколенника (редко)
- Забор сухожилий мышц задней поверхности бедра ассоциирован с небольшой заболеваемостью
о Инфицирование:
- Кумулятивная заболеваемость = 0,1 -0,9%
- МРТ позволяет обнаружить дренируемые скопления жидкости, синовит, эрозии и отек костного мозга

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Химическое подавление сигнала от жира может быть нарушено ввиду дисторсии поля вследствие наличия металлоконструкции:
- Замена на STIR или на изображения с отсутствием подавления сигнала от жира
о Некоторые авторы предпочитают косые сагиттальные изображения вдоль плоскости трансплантата

в) Патология. Макроскопические и хирургические особенности:
• Травмы циклопа:
о Очаговая фиброзно-синовиальная ткань в передней межмыщелковой вырезке
о На артроскопии определяется «голова» с центральной областью нарушения пигментации; отсюда вытекает название травма циклопа

МРТ оценка передней крестообразной связки после операции
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнал от жира, коронарный срез: определяется острый разрыв трансплантата ПКС со скоплением жидкости, окружающей фрагменты трансплантата в области латеральной поверхности межмыщелковой вырезки.
(Справа) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется частичный разрыв четырех пучков сухожилия мышц задней поверхности бедра для восстановления трансплантата ПКС. Два из этих тяжей остаются неповрежденными и следуют нормальному ходу в бедренный канал. Два передних тяжа разорваны и вклинены в переднюю вырезку, что создает ограничения для конечного разгибания колена.
МРТ оценка передней крестообразной связки после операции
(Слева) МРТ PDВИ, сагиттальный срез: определяется полный разрыв трансплантата ПКС в области начала мышц задней поверхности бедра. Биоабсорбируемый поперечный винт фиксирует дистальный трансплантат в большеберцовом канале, а две биоабсорбируемые спицы Я фиксируют проксимальный конец. Обратите внимание на отсутствие металлического артефакта вокруг металлоконструкции.
(Справа) MPT PDВИ, сагиттальный срез: определяется хронический разрыв трансплантата ПКС. Отмечается переднее смещение большеберцовой кости, которое выглядит как соударение вырезки.
МРТ оценка передней крестообразной связки после операции
(Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: определяется крупный костный клин в латеральной стенке межмыщелковой вырезки, разрывающий и смещающий трансплантат ПКС. Соударение латеральной стенки устраняется пластикой межмыщелковой вырезки, при которой костные выступы удаляются, обычно во время размещения трансплантата.
(Справа) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется соударение дна межмыщелковой вырезки трансплантата ПКС и формирование травмы циклопа. Обратите внимание на умеренную интенсивность сигнала от скопления при циклоп-синдроме.

г) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Разрыв трансплантата:
- Переднее смещение большеберцовой кости и нестабильность:
Имитирует первичный разрыв ПКС
- Ранняя недостаточность (<6 месяцев после хирургического лечения) вследствие плохого размещения или неудавшегося внедрения
- Поздняя недостаточность вследствие повторяющейся травмы
о Травма циклопа или вставление культи ПКС:
- Ограничение конечного разгибания колена
- Боль в передней области коленного сустава
о Соударение в области вырезки:
- Ограничение конечного разгибания колена
о Артрофиброз:
- Ограничение и болезненность при движении

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Симптоматический остеоартрит после восстановления ПКС = 13,6-21,5%:
- Чаще встречается в сочетании с менискэктомией
о Рецидивирующая нестабильность ПКС = 1-8%

3. Течение и прогноз:
• Внутреннее соударение трансплантата может привести к его последующему разрыву

4. Лечение:
• Циклоп-синдром:
о Резекция направлена на полное выздоровление
• Соударение в области вырезки:
о «Пластика вырезки» открытой передней верхней поверхности вырезки и облегчение соударения

МРТ оценка передней крестообразной связки после операции
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется крупная травма «циклопа» кпереди от трансплантата ПКС. Обычно размер образования не превышает 1 см, однако размер этого образование 2 см, что обусловлено существенной механической обструкцией движения.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется неповрежденный трансплантат ПКС, созданный из элементов сухожилий мышц задней поверхности бедра. Четкий линейный очаг гипоинтенсивного сигнала Я определяется спереди от трансплантата и прикрепление к передней ости большеберцовой кости. Это вставленная культя собственной ПКС.
МРТ оценка передней крестообразной связки после операции
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяются скопления с жидкостным сигналом в каналах трансплантата бедренной и большеберцовой костей после восстановления ПКС трансплантом сухожилий мышц задней поверхности бедра. Такие ганглиозные кисты могут увеличиваться со временем, вызывать боль и привести к патологическому движению трансплантата.
(Справа) МРТ PDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется крупная киста канала трансплантата большеберцовой кости Я, выступающая через передний кортикальный слой кости в подкожные ткани и имеющая вид болезненного объемного образования. Такие кисты должны быть резецированы, поскольку они имеют тенденцию к росту.
МРТ оценка передней крестообразной связки после операции
(Слева) МР-артрография, выполненная после восстановления ПКС, Т1ВИ, коронарный срез: определяется перелом биоабсорбируемого винта бедренной кости.
(Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяются фрагменты биоабсорбируемо-го поперечного винта Я внутри кисты в канале большеберцовой кости трансплантата ПКС. Биоабсорбируемые устройства для фиксации реабсорбируются после внедрения в трансплантат и могут разрыхляться и фрагментироваться, создавая тем самым риск недостаточности трансплантата. Сухожилие надколенника после забора трансплантата утолщается.

д) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Повышение интенсивности сигнала на Т2 ВИ наблюдается у большинства трансплантатов через 4 года после хирургического лечения и не связано с функциональной недостаточностью

2. Советы по интерпретации изображений:
• Дифференциация травмы циклопа от вставления культи ПКС:
о При культе определяется чистое прикрепление в области ПКС

3. Рекомендации по отчетности:
• Оценка наклона угла трансплантата на сагиттальном срезе по отношению к линии Блюменсаата

е) Список использованной литературы:
1. Kiekara Т et al: Tunnel communication and increased graft signal intensity on magnetic resonance imaging of double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 30(12): 1595-601, 2014
2. Ntoulia A et al: Evaluation with contrast-enhanced magnetic resonance imaging of the anterior cruciate ligament graft during its healing process: a two-year prospective study. Skeletal Radiol. 42(4):541-52,2013
3. Ghazikhanian V etal: Tibial tunnel and pretibial cysts following ACL graft reconstruction: MR imaging diagnosis. Skeletal Radiol. 41(11): 1375-9, 2012
4. Kiekara T et al: MRI of double-bundle ACL reconstruction: evaluation of graft findings. Skeletal Radiol. 41 (7):835-42, 2012
5. Naraghi AM et al: Anterior cruciate ligament reconstruction: MR imaging signs of anterior knee laxity in the presence of an intact graft. Radiology. 263(3):802-10,2012
6. Bakhru P et al: MRI of broken bioabsorbable crosspin fixation in hamstring graft reconstruction of the anterior cruciate ligament. Skeletal Radiol. 40(6)737-43, 2011
7. Bencardino JT et al: MR imaging of complications of anterior cruciate ligament graft reconstruction. Radiographics. 29(7):2115-26, 2009
8. Casagranda BU et al: Normal appearance and complications of doublebundle and selective-bundle anterior cruciate ligament reconstructions using optimal MRI techniques. AJR Am J Roentgenol. 2009 May; 192(5): 1407-15. Review. Erratum in: AJR Am J Roentgenol. 192(6): 1454, 2009

- Также рекомендуем "Признаки травмы задней крестообразной связки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.11.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.