МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ оценка хряща коленного сустава после операции

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Система костно-хрящевой аутотрансплантации (СКХТ)
• Костно-хрящевая трансплантация (КХП)
• Аутотрансплантация хондроцитов (АТХ)

2. Синоним:
• Мозаичная пластика: коммерческое название первого метода выполнения костно-хрящевой трансплантации множественных небольших костно-хрящевых пробок

3. Определения:
• Различные хирургические методы восстановления или замещения поврежденной или отсутствующей поверхности хряща коленного сустава
• Все методы начинаются с удаления патологического суставного хряща
• Методы стимуляции костного мозга:
о Подходят для небольших образований
о Пункция субхондрального слоя кости высвобождает полипотентные стволовые клетки, которые сформируют фибрознохрящевой рубец
о Образовавшийся рубец не обладает биомеханическими свойствами нормального хряща
о Длительные результаты несколько хуже, чем при трансплантации и методах АТХ
о Возможны различные комбинации методов:
- Микроперелом (метод типа «пинцет»):
В субхондральном слое кости с помощью шила создаются множественные небольшие отверстия для стимуляции кровотечения → фиброзно-хрящевой рубец
Как правило выполняется стимуляция костного мозга
Целостность после восстановительной процедуры через 18-36 недель может снижаться
В новых методиках в области протезирования устанавливается каркас или накладывается полимер
Например, аутологичный матрикс-индуцированный хондрогенез: свиной коллагеновый матрикс фиксируется в области хирургического лечения с помощью фибринового клея
- Абразивная артропластика:
Подлежащий субхондральный слой кости огрубляется с буром при артроскопии для того, чтобы вызвать кровотечение и последующее формирование рубца в дефекте хряща
- Субхондральное сверлениес:
Для трепанации субхондрального слоя кости и вызова кровотечения используется сверление — формирование фиброзно-хрящевого рубца
• Биодеградируемая спица/фиксация винтами:
о Биодеградируемые спицы используются для стабилизации травмы:
- Нестабильные костно-хрящевые травмы на месте
- Лоскутные разрывы хряща
о Спица абсорбируется через 6-24 месяцев
• Костно-хрящевая трансплантация:
о В научной литературе и клинической практике часто используются термины СКХП, КХП и «мозаичная пластика». Здесь для описания этих процедур будет использоваться термин «костно-хрящевая трансплантация»
о Подходит для образований размерами 1-4 см2
о Костно-хрящевые пробки вставляются в образование
о Костно-хрящевая аутотрансплантация:
- Забор из не несущей поверхности, обычно латерального мыщелка > край межмыщелковой вырезки
- Основывается на наличии пригодного донорского хряща
- Возможность развития патологических изменений донорского места
- Для заполнения одного крупного дефекта помещаются несколько фрагментов (мозаичная пластика):
Пространства между пробками постепенно заполняются фиброзно-хрящевым цементом
о Аллогенная трансплантация:
- Трансплантация трупного материала
- Используется для крупных образований
- Используются прямоугольные или округлые трансплантаты
- Изначальные опасения по поводу иммунного ответа и передачи заболевания на практике не оправдались
• АТХ:
о Подходит для образований размерами 2-12 см2
о Забирается собственный хрящ пациента с не несущей поверхности
о Клетки культивируются на протяжении 3-5 недель для продуцирования хондроцитов
о Периостальный слой или синтетическое покрытие/мембрана сшивается или приклеивается над дефектом
о Культивированные хондроциты вводятся под покрытие
о Образовавшийся гиалиноподобный хрящ должен обладать схожими биомеханическими свойствами, как и собственный хрящ
о Увеличенное время использования
• Матрикс-ассоциированная аутотрансплантация хондроцитов:
о Трехмерный биологический каркас, оптимизированный для культивированных хондроцитов, имплантируемый в дефект путем миниартротомии
о Вырезается для заполнения дефекта и затем приклеивается к нему

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о В общих чертах, процедуры выполняются на несущих поверхностях хряща:
- Чаще на медиальном или латеральном мыщелках бедренной кости
• Размер:
о Образования от нескольких миллиметров до >12 см2
• Морфология:
о После абразивной хондропластики края могут быть нечеткими
о После ауто-, аллотрансплантации или процедуры АТХ края обычно четкие:
- Со временем края восстановленного хряща зачастую размываются и становятся неразличимыми

КТ, МРТ оценка хряща коленного сустава после операции
(Слева) МРТ спустя месяц после микроперелома, Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется дефект хряща III степени (глубоко, на часть его толщины) латерального мыщелка бедренной кости с острыми краями. Отмечаются линейные следы от шила.
(Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента спустя 11 месяцев определяется заполнение дефекта рубцовым хрящом (фиброзным хрящом). Несмотря на то, что рубцовая ткань очень похожа на нормальную и зачастую неотличима от собственного гиалинового хряща, ее механические свойства хуже.
КТ, МРТ оценка хряща коленного сустава после операции
(Слева) МРТ после абразивной хондропластики задней поверхности ММБК, PDBИ, сагиттальный срез: определяется толстый неровный восстановленный хрящ в области бывшего дефекта. Это фиброзный хрящ, а не гиалиновый. В этой области отмечается субхондральный склероз.
(Справа) МРТ РDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется место восстановления. Отмечается область вдавления субхондрального слоя кости по отношению к месту резекции, ниже области кровотечения кости. Рубцовый хрящ в некоторой степени неровный, также определяются сопутствующие субхондральные кисты.
КТ, МРТ оценка хряща коленного сустава после операции
(Слева) МРТ после фиксации костно-хрящевого перелома спицами, Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется хорошее внедрение фрагмента с отсутствием жидкости на границе между ним и собственным мыщелком. Отмечается небольшой диффузный отек костного мозга по всему ММБК.
(Справа) МРТ после восстановления костно-хрящевого перелома ММБК, Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется скопление жидкости, проходящее в часть сочленения между фрагментом и собственным мыщелком. Это свидетельствует о неполном заживлении или, более вероятно, о нестабильном фрагменте.

2. КТ оценка хряща коленного сустава после операции:
• Граница области аутотрансплантата донора и реципиента обычно становится четкой спустя 1-2 года после хирургического лечения
• КТ-артрография может использоваться для оценки суставной поверхности в том случае, если пациент не может пройти МРТ

3. МРТ оценка хряща коленного сустава после операции:
• Методы стимуляции костного мозга:
о Абразивная артропластика:
- Острая:
Дефект хряща заполняется материалом, обладающим жидкостным сигналом
Может отмечаться субхондральный отек костного мозга
- Прогрессирующее заполнение дефекта рубцом из коллагена I типа
- Впоследствии, иногда происходит полное заполнение, при котором остается небольшой след изначального образования
- Через 1 -2 года заживление завершается
о Микроперелом:
- Небольшие очаги линейного гипоинтенсивного сигнала на Т1 от субхондрального слоя кости (от трепанации)
- Вышележащий дефект хряща заполняется кровью/жид-костью
- Прогрессирующее заполнение дефекта рубцом из коллагена I типа
- Иногда происходит полное заполнение, при котором остается небольшой след изначального образования
о Рубец иногда визуализируется идентично нормальному гиалиновому хрящу на всех последовательностях, что делает дифференцировку места восстановления затруднительной
о Чрезмерный рост субхондрального слоя кости глубоко в дефект хряща наблюдается в 25-49% случаев:
- Не всегда приводит к неблагоприятному исходу
- Поверхность вышележащего хряща может все еще быть конгруэнтной с самой костью
• Костно-хрящевая аутотрансплантация (СКХП, КХП, мозаичная пластика):
о Определяется жировой костный мозг в трансплантате и вокруг кости от шести недель до девяти месяцев после трансплантации:
- Отек постепенно снижается в течение данного периода времени
- Отек костного мозга может все еще присутствовать в течение двух лет
о Формирование кисты вокруг костного мозга свидетельствует о неблагоприятном внедрении
о Оценка поверхности хряща:
- Ожидается конгруэнтность с собственным хрящом
- Должны быть описаны уменьшение, выпячивание (выпуклость), поворот
о Оценка донорского места:
- Отек костного мозга в раннюю фазу
- Возврат к нормальному сигналу от костного мозга в течение 6-9 месяцев
о Целостность краев трансплантата:
- На гистологическом уровне может не отмечаться истинной целостности
- Нормальная картина: отсутствие видимой границы после заживления
- Жидкость, рассекающая границу, является патологическим признаком
- Жидкость, подмывающая хрящ в области субхондральной костной пластины = отслойка/зияние
• АТХ:
о Пролиферативная фаза (спустя 0-6 недель после хирургического лечения):
- Хондроциты имеют жидкостный сигнал:
Яркое контрастирование трансплантата при внутривенном контрастировании
- Интенсивный субхондральный отек костного мозга
- Неровная субхондральная костная пластина
- Дефект может выглядеть переполненным/зияющим
о Транзиторная фаза (спустя 7-26 недель после хирургического лечения):
- Снижение сигнала от трансплантата на Т2
- Снижение отека костного мозга
- Постоянный жидкостный сигнал в области краев трансплантата
о Фаза ремоделирования (спустя 27-52 недели после хирургического лечения):
- Стабилизация сигнала хондроцитов:
Могут оставаться гетерогенными
- Отек костного мозга обычно разрешается через год
- Края становятся гипоинтенсивными на всех последовательностях
о Осложнения:
- Фиброзное перерождение (гипертрофия) периосстального лоскута
- Отслойка (отделение периостального лоскута от нижележащих хондроцитов):
Материал трансплантата может быть полностью отделен от места трансплантации и свободно находиться в суставе
- Плохая целостность трансплантата

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ ± артрография:
- Для оценки конгруэнтности суставного хряща после КХП лучше всего подходит прямая МР-артрография
- Для оценки заживления трансплантата при АТХ рекомендуется непрямая МР-артрография
о Передовые методы MPT: Т2 картирование, Т1rho, dGEMRIC, перенос намагниченности, диффузная визуализация, натриевая визуализация в клинической практике широко не используются:
- Эти или другие передовые методы визуализации чрезвычайно редко становятся инструментами для наблюдения
• Советы по протоколу исследования:
о Методы с высоким разрешением:
- Небольшое поле зрения
- Объемный передатчик-приемник
о Индивидуальный подход к выбору последовательностей МРТ
о МР-артрография имеет преимущества в обнаружении постоянного краевого дефекта после КХП

КТ, МРТ оценка хряща коленного сустава после операции
(Слева) МРТ, выполненная спустя шесть месяцев после коано-хрящевой аутотрансплантации (КХТ) задней поверхности ММБК, Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется небольшой остаточный гиперинтенсивный сигнал от трансплантатами. Вышележащий хрящ уменьшен по сравнению с соседней собственной суставной поверхноаью, что оставляет риск запирания или отслаивания.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у этого же пациента определяется заживление трансплантата КХТ ММБК. Трансплантация латерального мыщелка бедренной кости выполнена 18 месяцев назад. Определяется более незрелое внедрение костной пробки.
КТ, МРТ оценка хряща коленного сустава после операции
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у женщины 28 лет с предшествующей трансплантацией бугорка большеберцовой кости и восстановлением медиальной бедренно-надколенниковой связки со множеавенными дефектами хряща определяется симптоматический дефект на всю толщину в латеральном мыщелке с сопутствующими изменениями костного мозга.
(Справа) МРТ, выполненная спустя два года после лечения микропереломом, Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется заполнение дефекта фиброзным хрящом и отсутствие последующего патологического сигнала от костного мозга.
КТ, МРТ оценка хряща коленного сустава после операции
(Слева) МРТ PDBИ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется небольшая неровность восстановленного хряща, но с другой стороны отмечается нормальный сигнал.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется гетерогенный сигнал от восстановленного хряща, хорошо внедрен и стабилен. В нижележащем костном мозге остаточный патологический сигнал не определяется.
КТ, МРТ оценка хряща коленного сустава после операции
(Слева) МРТ, выполненная через восемь месяцев после КХП латерального мыщелка бедренной кости, Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется остаточный отек костного мозга в трансплантированной пробке. Отек внутри и вокруг трансплантата может визуализироваться через два года после хирургического лечения. Отмечается скопление жидкости, подмывающее суставную поверхность трансплантата, что было подтверждено во время операции в виде недостаточности трансплантата.
(Справа) МРТ Т2ВИ FS, сагиттальный срез, состояние после АХТ: гипертрофия надкостницы трансплантата.
КТ, МРТ оценка хряща коленного сустава после операции
(Слева) МРТ, прямая артрография после процедуры АТХ задней поверхности латерального мыщелка бедренной кости, PDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется глубокая щель, распространяющаяся через переднюю границу трансплантата, что указывает на частичную отслойку трансплантата. Обратите внимание на частичную отслойку задней границы трансплантата.
(Справа) МРТ, прямая артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется место частичной отслойки с заполнением щели контрастом. Остаток трансплантата расположен удачно.
КТ, МРТ оценка хряща коленного сустава после операции
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: у пациента с новой болью и запиранием колена через шесть месяцев после АТХ, выполненной в качестве лечения при крупном коано-хрящевом дефекте латерального мыщелка бедренной кости, определяется дефект в области АТХ. Пересаженные хондроциты и вышележащий периостальный лоскут не визуализируются.
(Справа) МРТ Т2ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется отслоенный трансплантат в наднадколенниковой сумке коленного сустава. Смещение трансплантата является конечным результатом отслойки АТХ.

в) Патология. Микроскопия:
• Несмотря на похожую картину или на идентичность нормальному гиалиновому хрящу, формирование рубца после стимуляции костного мозга приводит к формированию фиброзного хряща:
о Коллаген I типа (фиброзный хрящ) вместо коллагена II типа (нормальный гиалиновый хрящ)
о Плохие механические свойства сопротивления к нагрузкам
о Более высокая вероятность к повторной травме чем у нормального хряща

г) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Время после хирургического лечения для оценки значимости признаков на МРТ

2. Рекомендации по отчетности:
• Оценка донорского места на предмет заживления
• Оценка области хирургического вмешательства:
о Процент заполнения дефекта для стимуляции, АТХ:
- Оценивается как глубина, так и ширина заполнения
о Выпуклость, образование карманов и конгруэнтность трансплантата
о Формирование центрального остеофита (гипертрофия субхондральной костной пластины)
о Целостность границ или краевые дефекты/отсутствие целостности
о Новые дефекты за пределами краев изначального образования о Состояния субхондрального слоя кости:
- Отек должен разрешиться через 12-18 месяцев
- Очаговый отек может свидетельствовать о специфичном месте неудачного восстановления
- Субхондральные кисты свидетельствуют о плохой целостности
• Оценка смещенных фрагментов, нестабильности хрящевых лоскутов
• Оценка рубцевания и спаек

д) Список использованной литературы:
1. Forney МС et al: Magnetic resonance imaging of cartilage repair procedures. Magn Reson Imaging Clin N Am. 22(4):671-701, 2014

- Также рекомендуем "Признаки травмы передней крестообразной связки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.11.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.