1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Подкожная клетчатка между кожными покровами и костными выступами:
- Чаще всего узелки выявляются над локтевым отростком, а также в других областях разгибательной поверхности верхней конечности
- Также их обнаруживают в ягодичной области, области ахиллова сухожилия, большого вертела бедренной кости, седалищной бугристости, затылочной и пяточной костей
о Реже располагаются вне кожных покровов:
- Легкие, синовиальная оболочка, твердая мозговая оболочка, брыжейка, склера, ретрофарингеальные ткани и сердце
- На границе цемента и кости после артропластики
• Размер: от нескольких миллиметров до более чем 6 см
• Морфология:
о Округлая форма, четкий или нечеткий контур
о Одиночные или множественные узелки
(Слева) Рентгенография пальцев в ЗП проекции: в мягких тканях визуализируется узелок, вызвавший узурацию прилежащей кости. Следует отметить снижение высоты суставной щели 2-го пястно-фалангового сустава и наличие краевых эрозий.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции, этот же пациент: определяется утолщение мягких тканей над шиловидным отростком локтевой кости, сужение суставной щели лучезапястного сустава, эрозивные изменения и ульнарная девиация костей запястья. Такая картина типична для ревматоидного артрита.
(Слева) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ в подкожной жировой клетчатке подошвы под пяточной костью определяется овоидное объемное образование, с изоинтенсивным сигналом по сравнению с мышцами. Контур образования четкий. Также выявляются обширные эрозивные изменения костей заднего и среднего отделов стопы, а также сужение соответствующих суставных щелей. Картина типична для ревматоидного артрита.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1ВИ в режиме FS объемное образование с гетерогенным контрастированием преимущественно периферических отделов. Ревматоидные узелки в стопе выявляют менее чем в 1% случаев.
(Слева) У пациента с ревматоидным артритом при МРТ коленного сустава в сагиттальной плоскости на ППВИ на уровне бугристости большеберцовой кости визуализируется ревматоидный узелок В с дольчатой структурой, изоинтенсивным и слабогиперинтенсивным сигналом по сравнению с мышцами. Узелки в нижней конечности встречаются редко, однако расположение возле костных выступов является для них типичным.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируются и другие признаки ревматоидного артрита: выпот, синовит и реактивный отек кости.
2. Рентгенография при ревматоидном узелке:
• Мягкотканное объемное образование ± узурация прилежащих костей
• В редких случаях выявляется кальцификация
3. МРТ при ревматоидном узелке:
• Т1 ВИ в режиме FS:
о Гомогенный или гетерогенный изоинтенсивный или гипоинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами
• Т2ВИ в режиме FS:
о Гетерогенный сигнал различной интенсивности:
- ± крайне гиперинтенсивные кистозные участки
• Т1 ВИ с контрастным усилением в режиме FS
о Диффузное гомогенное или гетерогенное контрастирование преимущественно периферических отделов образования
• Подтверждает диагноз наличие связи с прилежащей синовиальной сумкой
4. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ/КТ:
о Вследствие умеренного накопления ФДГ (SUVмакс = 4,2) при ПЭТ/КТ может имитировать опухоль
1. Абсцесс в мягких тканях:
• Неравномерное контрастирование периферических отделов образования
• Системные симптомы инфекционного процесса
2. Опухоль мягких тканей:
• Доброкачественные и злокачественные опухоли мягких тканей могут характеризоваться сходными лучевыми признаками
• Чаще всего ревматоидные узелки путают с гигантоклеточной опухолью сухожильного влагалища
• Также узелки могут имитировать ганглионарную/синовиальную кисту, лимфому и саркому
3. Инородное тело:
• Гранулематозная реакция характеризуется изоинтенсивным сигналом при МРТ
• Инородное тело может быть гипоинтенсивным
4. Подагра:
• Обызвествление тофусов облегчает дифференцирование с ревматоидными узелками
5. Ревматоидный нодулез:
• Атипичное внесуставное проявление ревматоидного артрита
• Множественные узелки в подкожной клетчатке, возникающие на фоне отсутствия системных проявлений ревматоидного артрита:
о Также известны, как псевдоревматоидные узелки
• Методами лучевой диагностики выявляют костные дефекты, сохраненную высоту суставных щелей и отсутствие остеопороза
(Слева) Рентгенография кистей в ЗП проекции: определяются сужение суставных щелей пястно-фаланговых суставов и ульнарная девиация пальцев. Также в обеих кистях определяется сужение суставные щелей всех запятых суставов и эрозивные изменения шиловидных отростков локтевых костей. Картина типична для ревматоидного артрита.
(Справа) Рентгенография стопы в боковой проекции, этот же пациент: в подкожной жировой клетчатке под бугристостью пяточной кости визуализируется округлое мягкотканное объемное образование.
(Слева) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ визуализируется объемное образование с четким контуром и изоинтенсивным сигналом по сравнению с мышцами. На поверхноаи пяточной кости выявляется небольшая эрозия. Эрозивные изменения в костях заднего и среднею отделов стопы отсутствуют.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ определяется объемное образование, расположенное в подкожной клетчатке, с относительно гомогенной структурой, состоящей из двух долей. Наличие в кистях типичных для ревматоидною артрита изменений позволяет заподозрить ревматоидной узелок в стопе.
(Слева) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR узелок характеризуется гетерогенным сигналом от гипоинтенсивного до гиперинтенсивного по сравнению с мышцами. Сигнал от небольшой эрозии бугристости пяточной кости гиперинтенсивен.
(Справа) У этого же пациента при МРТ с контрастым усилением в сагиттальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS объемное образование характеризуется контрастированием преимущественно периферических отделов. Также наблюдается контрастирование небольшой эрозии пяточной кости. В дифференциальный ряд также следует включить абсцесс, сопровождающийся остеомиелитом.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Предложены различные варианты патогенеза:
- В качестве этиологических факторов рассматриваются травма/сдавливание и васкулит
2. Микроскопия:
• Мягкотканное объемное образование, гистологически разделенное на три зоны:
о Зона некроза в центре ± кисты
о Промежуточная зона, содержащая продолговатые гистиоцитоподобные клетки
о Периферическая зона, состоящая из грануляционной ткани
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Безболезненное при пальпации объемное образование:
- Часто спаяно с глубокой фасцией или надкостницей
- Может сохранять подвижность
о Часто пациенты серопозитивны по ревматоидному фактору
о Гистологически сходные узелки обнаруживают при системной красной волчанке, артропатии Жакку, анкилозирующем спондилите и агаммоглобулинемии
• Другие симптомы:
о ± выраженный суставной синдром и васкулит
2. Демография:
• Пол:
о Ревматоидные узелки чаще встречаются у лиц мужского пола:
- Ревматоидный артрит чаще выявляется у лиц женского пола (3:1)
• Эпидемиология:
о Узелки обнаруживают у 20-35% пациентов, страдающих ревматоидным артритом
о Чаще выявляются у пациентов, принимающих метотрексат
3. Течение и прогноз:
• Существует риск инфицирования и изъязвления
4. Лечение:
• Могут спонтанно регрессировать
• Препараты для лечения ревматоидного артрита, введение в узелки глюкокортикоидов
• Резекция при инфицировании, сдавливании сосудисто-нервного пучка или ограничении объема движений в суставе
е) Список использованной литературы:
1. Plymale М et al: Isolated intra-articular pseudorheumatoid nodule of the knee. Skeletal Radiol. 40(4):463-6, 2011
2. Sanders TG et al: Rheumatoid nodule of the foot: MRI appearances mimicking an indeterminate soft tissue mass. Skeletal Radiol. 27(8):457-60, 1998
