1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Брюшная стенка > спина, в том числе окололопаточная область > бедро > грудная стенка:
- Здесь не рассматриваются метастазы во внутренних органах, непосредственное распространение первичной опухоли, лимфаденопатия, лимфома, лейкоз и миелома
о Под фасцией > над фасцией
о Локализация первичной опухоли: кожные покровы > легкие, молочная железа > почки, толстая кишка, прямая кишка:
- Метастазировать может опухоль любой локализации:
Локализация метастазов не зависит от расположения первичной опухоли
- В 13,5% случаев первичную опухоль выявить не удается:
Чаще всего в случае низкодифференцированной аденокарциномы
• Размер:
о Вариабелен; в среднем - 8,3 мм
• Морфология:
о Объемное образование с четким или нечетким контуром
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучевая картина неспецифична
• Для постановки диагноза требуется биопсия
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т1ВИ в подкожной жировой клетчатке определяется метастаз почечноклеточного рака. Это образование характеризуется изоинтенсивным сигналом по сравнению с мышцами.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости в режиме STIR метастаз характеризуется слабогетерогенным гиперинтенсивным сигналом. Следует отметить отсутствие перитуморального отека. Лучевые признаки этого объемного образования неспецифичны. Метастазы почечноклеточного рака также были выявлены в легких, лимфатических узлах, костях и головном мозге.
(Слева) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в подкожной жировой клетчатке переднебоковых отделов левого бедра визуализируется округлое объемное образование с интенсивным контрастированием периферических отделов.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ в поверхностных мягких тканях околопозвоночной области слева визуализируется гетерогенно гиперинтенсивное объемное образование. При чрескожной биопсии было подтверждено наличие метастаза низкодифференцированной аденокарциномы. Первичная опухоль именно такого типа ранее была обнаружена в пищеводе. Пациент скончался менее чем через шесть месяцев.
(Слева) При МРТ голени в аксиальной плоскости на Т1ВИ в медиальной головке икроножной мышцы определяется объемное образование, характеризующееся гомогенным слабогипоинтенсивным сигналом по сравнению с мышцами.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ объемное образование характеризуется гетерогенно гиперинтенсивным сигналом. При использовании этой последовательности определяется инфильтративная структура образования, что свидетельствует против саркомы. При биопсии был выявлен метастаз аденокарциномы.
3. КТ при метастазах опухоли в мягкие ткани:
• Изоденсны или гиподенсны по сравнению с мышцами
• Различный характер контрастирования
4. МРТ при метастазах опухоли в мягкие ткани:
• На Т1 ВИ изоинтенсивны или гипоинтенсивны по сравнению с мышцами:
о Метастазы меланомы могут характеризоваться повышенной интенсивностью сигнала на Т1 ВИ вследствие парамагнитного эффекта меланина
• Гетерогенно гиперинтенсивный сигнал при МРТ с чувствительными к жидкости последовательностями
• Гомогенный или гетерогенный характер контрастирования
• На диффузно-взвешенных изображениях объемные образования в мышцах характеризуются различными значениями измеряемого коэффициента диффузии (ADC):
о Значения ADC метастазов варьируют в широком диапазоне
о Метастазы и саркомы характеризуются значительно более высокими значениями ADC по сравнению с лимфомами
б) Дифференциальная диагностика метастазов опухоли в мягкие ткани:
1. Саркома мягких тканей:
• Может выявляться сходная лучевая картина
• Эпителиоидная саркома
о Гистологически сходна с метастазом карциномы
2. Доброкачественная опухоль мягких тканей:
• Может выявляться сходная лучевая картина
• Вследствие повышенного уровня поглощения F18 ФДГ при ПЭТ шваннома может имитировать метастаз
3. Лимфатический узел:
• Если не вовлечен в опухолевый процесс, то содержит жировые ворота
4. Гематома:
• Объемное образование гетерогенной структуры вследствие разрушения элементов крови
• Отсутствует контрастирование внутренних отделов
5. Абсцесс в мягких тканях:
• Неравномерное контрастирование периферических отделов
• Системные проявления инфекционного процесса
(Слева) При КТ с контрастным усилением в мышцах левой половины малого таза определяются три контрастирующихся объемных образования. У этого пациента было выявлено несколько сходных образований в мышцах, впоследствии метастазы были обнаружены в головном мозге и надпочечниках.
(Справа) У этого же пациента при УЗИ в косой продольной проекции в ягодичных мышцах слева визуализируется одно из образований, характеризующееся гомогенной гипоэхогенной структурой. Этот пациент ранее перенес эзофагэкгомию. При игольной биопсии был подтвержден метастаз рака пищевода.
(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ между левой грушевидной и левой большой ягодичной мышцами определяется гомогенно гипоинтенсивное объемное образование. Три года тому назад пациент перенес резекцию миксоидной липосаркомы, располагавшейся в другой области. Это образование является метастазом, возникшим либо в мягких тканях, либо в лимфатическом узле.
(Справа) У этого же пациента при ПЭТ/КТ c F-18 ФДГ образование характеризуется SUVмакс=2,8. Миксоидные липосаркомы относят к редким типам мягкотканных сарком, склонных к метастазированию в мягкие ткани.
(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ в мягких тканях проксимальных отделов бедра определяется метастаз лейомиосаркомы матки. Метастаз характеризуется гетерогенной структурой за счет гиперинтенсивных зон, соответствующих кровоизлиянию.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS это образование В характеризуется гетерогенным контрастированием. Такая особенность не является специфичным признаком, поскольку сходную лучевую картину выявляют и при саркоме. Ключевым фактором, позволяющим поставить правильный диагноз, являются сведения о резекции лейомиосаркомы матки.
в) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Тип опухоли: карцинома >> злокачественная меланома > саркома и карциносаркома:
- Мягкотканные саркомы метастазируют в мягкие ткани лишь в редких случаях:
Наиболее часто из первичных сарком в мягкие ткани метастазирует лейомиосаркома
о Считается, что метастазы в мягких тканях встречаются редко вследствие непостоянного кровотока, переменчивого давления в тканях, низкого парциального давления кислорода и непостоянной кислотности среды:
- Травма может способствовать возникновению метастаза в мышце вследствие нарушения нормальных физиологических процессов, происходящих в ней
2. Микроскопия:
• Постановка диагноза на основании результатов гистологического исследования может быть затруднена:
о Метастаз может быть ошибочно расценен, как первичная злокачественная опухоль мягких тканей
о Первичная эпителиоидная саркома может быть ошибочно расценена, как метастаз саркомы
• Важно использовать иммуногистохимические маркеры
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о В анамнезе сведения о первичной злокачественной опухоли могут отсутствовать
о Болевой синдром выявляется чаще, чем при первичной саркоме мягких тканей:
- Опухоль оболочки периферических нервов также характеризуется болевым синдромом
2. Демография:
• Возраст:
о Медиана: 53 года:
- Диапазон: 20-87 лет
• Эпидемиология:
о <2% от всех опухолей мягких тканей:
- В 70% случаев выявляется единственный поздний метастаз
- В 27% случаев метастазы являются первым проявлением злокачественной опухоли
- В 2,5% случаев обнаруживают диссеминированные метастазы
3. Течение и прогноз:
• Соответствуют IV стадии первичной опухоли вне зависимости от ее типа и локализации
4. Лечение:
• Методы лечения пациентов с метастазами опухоли зависят от ее типа и клинических проявлений
д) Список использованной литературы:
1. Surov A et al: Comparison of ADC values in different malignancies of the skeletal musculature: a multicentric analysis. Skeletal Radiol. 44(7):995-1000, 2015
2. Abed R et al: Soft-tissue metastases: their presentation and origin. J Bone Joint Surg Br. 91 (8):1083-5, 2009
