МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, МРТ при повреждении межберцового синдесмоза

а) Синоним:
• Повреждение межберцовых связок над голеностопным суставом

б) Визуализация:

1. Рентгенография при повреждении межберцового синдесмоза:
• Отек мягких тканей:
о Располагается на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости, выше, чем при повреждении связок голеностопного сустава
• Выпот в суставе
• Расширение межберцового синдесмоза:
о Передне-задняя проекция: тени малоберцовой и большеберцовой костей перекрываются менее чем на 1 см:
- Данный признак не является надежным, поскольку на величину перекрытия влияет ротация голени
о Проекция суставной щели:
- Тени малоберцовой и большеберцовой костей перекрываются менее чем на 1 см:
Перекрытие может отсутствовать и в норме, если голень избыточно ротирована внутрь
Признак избыточной внутренней ротации голени: тень медиальной лодыжки накладывается на тень шейки таранной кости
- Расширение латерального свободного пространства:
В норме величина составляет <4 мм, значение 4-6 мм является пограничным, величина >6 мм соответствует патологическим изменениям
о Если расширение синдесмоза в стандартных проекциях не визуализируется, его можно выявить при рентгенографии с нагрузкой (в положении пациента стоя или с наружной ротацией голени)
• Перелом Фолькмана (Ирла): отрывной перелом области прикрепления задней нижней межберцовой связки (ЗНМС) к латеральной поверхности задней «лодыжки»
• Перелом Тилло-Шапута: отрывной перелом области прикрепления передней нижней межберцовой связки (ПНМС) к латеральному краю передней поверхности большеберцовой кости
• Хроническая травматизация: периостальная реакция в области повреждения синдесмоза

Рентгенограмма, МРТ при повреждении межберцового синдесмоза
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава, выполненной в проекции суставной щели, определяются признаки повреждения синдесмоза: уменьшение глубины перекрытия теней большеберцовой и малоберцовой костей до менее чем 1 мм. Аналогичная картина может быть получена при избыточной внутренней ротации голени, однако при этом произошло бы наложение друг на друга теней медиальной лодыжки и тела таранной кости.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции визуализируется отрывной перелом области прикрепления ЗНМС. Кроме того, спереди в суставе выявляется выпот.
Рентгенограмма, МРТ при повреждении межберцового синдесмоза
(Слева) Пациент, у которого при наружной ротации возникла нестабильность голеностопного сустава. При МРТ в коронарной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS на срезе, проходящем через задний край голеностопного сустава, определяются частичный разрыв ЗНМС и нарушение целостности межлодыжковой связки.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS на срезе, проходящем ближе кпереди, визуализируется пучок ПНМС, который сместился в область синдесмоза. Распространение жидкости краниально на расстояние >1 смог нижней суставной поверхности большеберцовой кости указывает на разрыв связки, входящей в состав синдесмоза. Выявляются повреждение дельтовидной связки и отек костного мозга медиальной лодыжки.
Рентгенограмма, МРТ при повреждении межберцового синдесмоза
(Слева) При МР-артрографии в коронарной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяются разрывы 3FIMC, межкостной и межлодыжковой связок. При МР-артрографии с контрастным усилением разрыв увидеть проще, чем при нативном исследовании.
(Справа) У этого же пациента при МР-артрографии в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS визуализируется разрыв ПНМС. Большая часть ЗНМС располагается ниже, однако ее разрыв можно увидеть и на этом срезе.

2. МРТ при повреждении межберцового синдесмоза:
• В норме связки видны как в коронарной, так и в аксиальной плоскостях
• ПНМС обычно состоит из двух пучков:
о В аксиальной плоскости два пучка связки могут быть ошибочно расценены как части одного разорванного пучка
• ЗНМС лучше всего видна в аксиальной плоскости:
о Отрывной перелом области прикрепления к большеберцовой кости или разрыв среднего отдела связки
о Отрывной перелом встречается чаще, чем разрыв связки
• Межкостная связка лучше видна в коронарной плоскости:
о Распространение жидкости более чем на 1 см выше нижней суставной поверхности большеберцовой кости указывает на разрыв связки
• Позволяет обнаружить ротацию малоберцовой кости относительно большеберцовой кости

в) Дифференциальная диагностика повреждения межберцового синдесмоза:

1. Связка Бассетта:
• Добавочная ПНМС, располагающаяся ниже основной связки и идущая параллельно ей
• Как правило, визуализируется, но может и отсутствовать
• На томограммах в аксиальной плоскости может быть ошибочно расценена как пучок разорванной ПНМС

2. Повреждение связок голеностопного сустава:
• Повреждение латерального коллатерального комплекса связок (ЛККС) вследствие супинационной травмы
• В некоторых случаях разрыв ЛККС может сочетаться с разрывом ПНМС

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травма вследствие пронации стопы/наружной ротации голени
• Сопутствующие патологические изменения:
о Перелом «задней лодыжки»
о Повреждение дельтовидной связки
о Перелом медиальной лодыжки
о Перелом Мезоннева: перелом проксимального отдела малоберцовой кости
о Повреждение ЛККС
о Фрагментирование суставной поверхности купола таранной кости

2. Краткие анатомические сведения:
• Межберцовый синдесмоз состоит из трех связок:
о ПНМС:
- Направляется косо вниз и латерально
- Связка Бассетта: добавочная связка, располагающаяся ниже ПНМС; как правило, присутствует
о ЗНМС:
- Ориентирована горизонтально
- Располагается чуть ниже ПНМС
- Ее дополнительным пучком является межлодыжковая связка (поперечная связка):
Идет косо от «задней лодыжки» до верхушки малоберцовой кости
о Межкостная связка:
- Утолщение дистальной части межкостной мембраны
- Заканчивается на расстоянии 1 см выше нижней суставной поверхности большеберцовой кости

Рентгенограмма, МРТ при повреждении межберцового синдесмоза
(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS определяется хроническая травма синдесмоза, проявляющаяся периостальной реакцией кзади. Целостность ПНМС нарушена, в отличие от ЗНМС, которая характеризуется лишь растянутостью и гетерогенной структурой, обусловленной рубцеванием.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируется частичная консолидация перелома «задней лодыжки». Наблюдаются разрыв ПНМСЕЗ и латеральная ротация малоберцовой кости в малоберцовой вырезке. Наличие медиально периостальной реакции свидетельствует о разрыве дельтовидной связки (не показана).
Рентгенограмма, МРТ при повреждении межберцового синдесмоза
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава, выполненной в проекции суставной щели, определяется состояние после остеосинтеза перелома малоберцовой кости типа С по Веберу и перелома медиальной лодыжки. Видно, что был установлен синдесмозный винт. Наблюдается стабильное расширение синдесмоза: глубина перекрытия теней костей составляет <1 мм. Зона просветления вокруг синдесмозного винта указывает на его расшатывание.
(Справа) У этого же пациента при КТ в аксиальной плоскости в синдесмозе визуализируется костный фрагмент, который препятствовал выполнению закрытой репозиции. Фрагмент пришлось удалить и провести открытую репозицию. КТ позволяет установить причину неэффективности репозиции.
Рентгенограмма, МРТ при повреждении межберцового синдесмоза
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется смещение кверху разорванной ПНМС. Синдесмоз расширен. Наблюдается частичный разрыв волокон глубокого слоя дельтовидной связки.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируются разрывы ПНМС и ЗНМС. Малоберцовая кость ротирована латерально.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Клинический профиль:
о При травме голеностопного сустава синдесмоз повреждается в 10% случаев
о Как правило, при пронационной травме повреждается как ПНМС, так и ЗНМС
о При скручивании может возникать изолированное повреждение ПНМС или ЗНМС

2. Течение и прогноз:
• Может приводить к развитию хронической нестабильности голеностопного сустава и остеоартроза
• Результатом хронической травматизации ПНМС может стать возникновение переднелатерального импиджмент-синдрома
• Оссификация синдесмоза является признаком предшествующей травмы

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• При обнаружении изолированного перелома медиальной или «задней» лодыжки следует заподозрить разрыв межберцового синдесмоза

2. Советы по интерпретации изображений:
• Связка Бассетта может быть ошибочно принята за часть разорванного пучка ПНМС
• Ход связок следует прослеживать как в коронарной, так и в аксиальной плоскостях

ж) Список использованной литературы:
1. Hunt KJ et al: High ankle sprains and syndesmotic injuries in athletes. J Am Acad Orthop Surg. 23(11):661 - 73, 2015

- Также рекомендуем "Признаки повреждения связок голеностопного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.11.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.