МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, МРТ при повреждении межберцового синдесмоза

а) Синоним:
• Повреждение межберцовых связок над голеностопным суставом

б) Визуализация:

1. Рентгенография при повреждении межберцового синдесмоза:
• Отек мягких тканей:
о Располагается на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости, выше, чем при повреждении связок голеностопного сустава
• Выпот в суставе
• Расширение межберцового синдесмоза:
о Передне-задняя проекция: тени малоберцовой и большеберцовой костей перекрываются менее чем на 1 см:
- Данный признак не является надежным, поскольку на величину перекрытия влияет ротация голени
о Проекция суставной щели:
- Тени малоберцовой и большеберцовой костей перекрываются менее чем на 1 см:
Перекрытие может отсутствовать и в норме, если голень избыточно ротирована внутрь
Признак избыточной внутренней ротации голени: тень медиальной лодыжки накладывается на тень шейки таранной кости
- Расширение латерального свободного пространства:
В норме величина составляет <4 мм, значение 4-6 мм является пограничным, величина >6 мм соответствует патологическим изменениям
о Если расширение синдесмоза в стандартных проекциях не визуализируется, его можно выявить при рентгенографии с нагрузкой (в положении пациента стоя или с наружной ротацией голени)
• Перелом Фолькмана (Ирла): отрывной перелом области прикрепления задней нижней межберцовой связки (ЗНМС) к латеральной поверхности задней «лодыжки»
• Перелом Тилло-Шапута: отрывной перелом области прикрепления передней нижней межберцовой связки (ПНМС) к латеральному краю передней поверхности большеберцовой кости
• Хроническая травматизация: периостальная реакция в области повреждения синдесмоза

Рентгенограмма, МРТ при повреждении межберцового синдесмоза
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава, выполненной в проекции суставной щели, определяются признаки повреждения синдесмоза: уменьшение глубины перекрытия теней большеберцовой и малоберцовой костей до менее чем 1 мм. Аналогичная картина может быть получена при избыточной внутренней ротации голени, однако при этом произошло бы наложение друг на друга теней медиальной лодыжки и тела таранной кости.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции визуализируется отрывной перелом области прикрепления ЗНМС. Кроме того, спереди в суставе выявляется выпот.
Рентгенограмма, МРТ при повреждении межберцового синдесмоза
(Слева) Пациент, у которого при наружной ротации возникла нестабильность голеностопного сустава. При МРТ в коронарной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS на срезе, проходящем через задний край голеностопного сустава, определяются частичный разрыв ЗНМС и нарушение целостности межлодыжковой связки.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS на срезе, проходящем ближе кпереди, визуализируется пучок ПНМС, который сместился в область синдесмоза. Распространение жидкости краниально на расстояние >1 смог нижней суставной поверхности большеберцовой кости указывает на разрыв связки, входящей в состав синдесмоза. Выявляются повреждение дельтовидной связки и отек костного мозга медиальной лодыжки.
Рентгенограмма, МРТ при повреждении межберцового синдесмоза
(Слева) При МР-артрографии в коронарной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяются разрывы 3FIMC, межкостной и межлодыжковой связок. При МР-артрографии с контрастным усилением разрыв увидеть проще, чем при нативном исследовании.
(Справа) У этого же пациента при МР-артрографии в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS визуализируется разрыв ПНМС. Большая часть ЗНМС располагается ниже, однако ее разрыв можно увидеть и на этом срезе.

2. МРТ при повреждении межберцового синдесмоза:
• В норме связки видны как в коронарной, так и в аксиальной плоскостях
• ПНМС обычно состоит из двух пучков:
о В аксиальной плоскости два пучка связки могут быть ошибочно расценены как части одного разорванного пучка
• ЗНМС лучше всего видна в аксиальной плоскости:
о Отрывной перелом области прикрепления к большеберцовой кости или разрыв среднего отдела связки
о Отрывной перелом встречается чаще, чем разрыв связки
• Межкостная связка лучше видна в коронарной плоскости:
о Распространение жидкости более чем на 1 см выше нижней суставной поверхности большеберцовой кости указывает на разрыв связки
• Позволяет обнаружить ротацию малоберцовой кости относительно большеберцовой кости

в) Дифференциальная диагностика повреждения межберцового синдесмоза:

1. Связка Бассетта:
• Добавочная ПНМС, располагающаяся ниже основной связки и идущая параллельно ей
• Как правило, визуализируется, но может и отсутствовать
• На томограммах в аксиальной плоскости может быть ошибочно расценена как пучок разорванной ПНМС

2. Повреждение связок голеностопного сустава:
• Повреждение латерального коллатерального комплекса связок (ЛККС) вследствие супинационной травмы
• В некоторых случаях разрыв ЛККС может сочетаться с разрывом ПНМС

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травма вследствие пронации стопы/наружной ротации голени
• Сопутствующие патологические изменения:
о Перелом «задней лодыжки»
о Повреждение дельтовидной связки
о Перелом медиальной лодыжки
о Перелом Мезоннева: перелом проксимального отдела малоберцовой кости
о Повреждение ЛККС
о Фрагментирование суставной поверхности купола таранной кости

2. Краткие анатомические сведения:
• Межберцовый синдесмоз состоит из трех связок:
о ПНМС:
- Направляется косо вниз и латерально
- Связка Бассетта: добавочная связка, располагающаяся ниже ПНМС; как правило, присутствует
о ЗНМС:
- Ориентирована горизонтально
- Располагается чуть ниже ПНМС
- Ее дополнительным пучком является межлодыжковая связка (поперечная связка):
Идет косо от «задней лодыжки» до верхушки малоберцовой кости
о Межкостная связка:
- Утолщение дистальной части межкостной мембраны
- Заканчивается на расстоянии 1 см выше нижней суставной поверхности большеберцовой кости

Рентгенограмма, МРТ при повреждении межберцового синдесмоза
(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS определяется хроническая травма синдесмоза, проявляющаяся периостальной реакцией кзади. Целостность ПНМС нарушена, в отличие от ЗНМС, которая характеризуется лишь растянутостью и гетерогенной структурой, обусловленной рубцеванием.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируется частичная консолидация перелома «задней лодыжки». Наблюдаются разрыв ПНМСЕЗ и латеральная ротация малоберцовой кости в малоберцовой вырезке. Наличие медиально периостальной реакции свидетельствует о разрыве дельтовидной связки (не показана).
Рентгенограмма, МРТ при повреждении межберцового синдесмоза
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава, выполненной в проекции суставной щели, определяется состояние после остеосинтеза перелома малоберцовой кости типа С по Веберу и перелома медиальной лодыжки. Видно, что был установлен синдесмозный винт. Наблюдается стабильное расширение синдесмоза: глубина перекрытия теней костей составляет <1 мм. Зона просветления вокруг синдесмозного винта указывает на его расшатывание.
(Справа) У этого же пациента при КТ в аксиальной плоскости в синдесмозе визуализируется костный фрагмент, который препятствовал выполнению закрытой репозиции. Фрагмент пришлось удалить и провести открытую репозицию. КТ позволяет установить причину неэффективности репозиции.
Рентгенограмма, МРТ при повреждении межберцового синдесмоза
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется смещение кверху разорванной ПНМС. Синдесмоз расширен. Наблюдается частичный разрыв волокон глубокого слоя дельтовидной связки.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируются разрывы ПНМС и ЗНМС. Малоберцовая кость ротирована латерально.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Клинический профиль:
о При травме голеностопного сустава синдесмоз повреждается в 10% случаев
о Как правило, при пронационной травме повреждается как ПНМС, так и ЗНМС
о При скручивании может возникать изолированное повреждение ПНМС или ЗНМС

2. Течение и прогноз:
• Может приводить к развитию хронической нестабильности голеностопного сустава и остеоартроза
• Результатом хронической травматизации ПНМС может стать возникновение переднелатерального импиджмент-синдрома
• Оссификация синдесмоза является признаком предшествующей травмы

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• При обнаружении изолированного перелома медиальной или «задней» лодыжки следует заподозрить разрыв межберцового синдесмоза

2. Советы по интерпретации изображений:
• Связка Бассетта может быть ошибочно принята за часть разорванного пучка ПНМС
• Ход связок следует прослеживать как в коронарной, так и в аксиальной плоскостях

ж) Список использованной литературы:
1. Hunt KJ et al: High ankle sprains and syndesmotic injuries in athletes. J Am Acad Orthop Surg. 23(11):661 - 73, 2015

- Также рекомендуем "Признаки повреждения связок голеностопного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.11.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.