а) Определение:
• Перелом суставной поверхности головки плюсневой кости либо ее остеонекроз
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Головка 2-й плюсневой кости (68%), головка 3-й плюсневой кости (27%)
2. Рентгенография при болезни Фрейберга:
• Нарушение структуры головки плюсневой кости:
о Чередование очагов затемнения и просветления в головке плюсневой кости
о Извитая или чашеобразная линия затемнения под суставной поверхностью
• Патологический контур головки плюсневой кости:
о Уплощение головки плюсневой кости:
- Может быть вариантом нормы; у лиц без клинической симптоматики встречается в 10% случаев
о Вогнутость суставной поверхности головки плюсневой кости свидетельствует о поздней стадии болезни Фрейберга:
- Уплощение центральной части головки плюсневой кости может сочетаться с заострением медиального и латерального ее краев
• Нестабильный фрагмент (поздняя находка):
о Обычно располагается дорсально; лучше всего виден при рентгенографии в косой проекции
(Слева) При рентгенографии среднего отдела стопы в передне-задней проекции определяются слабо заметные уплощение и затемнение головки 2-й плюсневой кости, обусловленные болезнью Фрейберга. Поскольку контур головки плюсневой кости может быть несколько уплощен и в норме, для постановки рентгенографического диагноза необходимо наличие субхондрального склероза или вогнутости суставной поверхности.
(Справа) При рентгенографии переднего отдела стопы в передне-задней проекции визуализируются уплощение головки 3-й плюсневой кости и ее субхондральный склероз, характерные для поздней стадии болезни Фрейберга. Чашеобразная линия затемнения является границей патологически измененной зоны.
3. МРТ при болезни Фрейберга:
• Отек костного мозга
• Извитая или чашеобразная гипоинтенсивная линия под суставной поверхностью
• Наличие свободных фрагментов возле суставной поверхности
• Вогнутость суставной поверхности головки плюсневой кости
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
в) Дифференциальная диагностика болезни Фрейберга:
1. Разрыв подошвенной связки:
• При рентгенографии может выявляться дорсальный подвывих плюснефалангового сустава
• При МРТ визуализируется нарушение целостности или выраженное утолщение подошвенной связки
• При МРТ часто обнаруживают значительный субхондральный отек
2. Неврома Мортона:
• При МРТ между головками плюсневых костей визуализируется интенсивно контрастирующееся веретеновидное образование
3. Межплюсневый бурсит:
• При МРТ между головками плюсневых костей визуализируется мешковидное скопление жидкости
• Может контрастироваться, если причиной его возникновения является неинфекционный артрит или хронический синовит
4. Повреждение коллатеральных связок:
• Капсульные связки, располагающиеся по бокам плюснефаланговых суставов
• При МРТ визуализируется разрыв связок
5. Перелом головки или шейки плюсневой кости:
• Линия перелома располагается проксимальнее, чем при болезни Фрейберга
(Слева) При МРТ по длинной оси плюсневых костей на ППВИ определяются признаки болезни Фрейберга: наличие в головке плюсневой кости гипоинтенсивной чашеобразной линии, окруженной гиперинтенсивной зоной. Область субхондрального склероза ЕЯ характеризуется гипоинтенсивным сигналом.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ визуализируются изогнутые гипоинтенсивные линии, окруженные зоной, которая имеет сигнальные характеристики жидкости. Область субхондрального склероза гипоинтенсивна при всех последовательностях.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Чаще всего возникает вследствие длительно повторяющейся травматизации
о Нарушение биомеханики приводит к усилению нагрузки на головки плюсневых костей и повышению риска развития болезни Фрейберга:
- Укорочение/вальгусная деформация 1-й плюсневой кости
- Ношение узкой обуви на высоком каблуке
о Некоторые авторы считают, что в основе болезни лежит первичный аваскулярный некроз
о Иногда болезнь Фрейберга возникает при сахарном диабете, системной красной волчанке
2. Классификация болезни Фрейберга:
• Классификация Смили:
о Стадия I: щель в эпифизе, окруженная скперозированной костной тканью
о Стадия II: слабо выраженное коллабирование субхондрального отдела кости
о Стадия III: заострение медиального и латерального краев головки плюсневой кости вследствие коллабирования субхондрального отдела
о Стадия IV: перелом краев головки плюсневой кости, формирование свободного фрагмента вследствие коллабирования центрального отдела головки
о Стадия V: коллабирование суставной поверхности на большом протяжении, остеоартроз
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Усиление болей при опоре на стопу на стороне поражения
• Другие симптомы:
о Отек мягких тканей на уровне 2-го плюснефалангового сустава, снижение объема движения в нем
2. Демография:
• М<Ж
3. Лечение:
• Уменьшение нагрузки на ранней стадии болезни:
о Стелька под плюсневую кость
о Широкая обувь
• Удаление свободных фрагментов, синовит
• Хирургическое восстановление биомеханики:
о Остеотомия диафиза или головки 2-й плюсневой кости
о Коррекция варусной деформации 1-й плюсневой кости
• Резекция суставной поверхности 2-го плюснефалангового сустава
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Нестабильность 2-го плюснефалангового сустава по клинической симптоматике может напоминать болезнь Фрейберга
2. Советы по интерпретации изображений:
• Изолированное уплощение головки плюсневой кости не является патогномоничным для болезни Фрейберга
ж) Список использованной литературы:
1. Schade VL: Surgical management of freiberg's infraction: a systematic review. Foot Ankle Spec. 8(6): 498-519, 2015
2. Talusan PG et al: Freiberg's infraction: diagnosis and treatment. Foot Ankle Spec. 7(1):52-6, 2014
3. Carmont MR et al: Current concepts review: Freiberg's disease. Foot Ankle Int. 30(2):167-76, 2009
