МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при повреждении дельтовидной связки

а) Определение:
• Медиальное свободное пространство: интервал между медиальной лодыжкой и медиальной поверхностью таранной кости, выявляемый при рентгенографии
• Пронация стопы: сложное движение, состоящее из наружной ротации стопы, отведения стопы и ротации голени, в результате которого происходит уплощение медиального свода стопы
• Супинация стопы: сложное движение, состоящее из внутренней ротации стопы, приведения стопы и ротации голени, в результате которого происходит увеличение медиального свода стопы

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Рентгенография: увеличение медиального свободного пространства
о МРТ: в коронарной плоскости визуализируется уменьшение количества волокон, идущих от медиальной поверхности таранной кости к медиальной лодыжке

2. Рентгенография при повреждении дельтовидной связки:
• По стандартной методике:
о Выпот в голеностопном суставе
о Расширение медиального свободного пространства:
- В норме величина составляет <4 мм
- Значение 4-6 мм является пограничным
- Величина >6 мм соответствует патологическим изменениям
о Латеральное смещение таранной кости относительно малоберцовой вырезки большеберцовой кости:
- При рентгенографии, выполненной в проекции суставной щели, медиальное, латеральное и верхнее свободные пространства должны иметь равную величину
о Вальгусное положение таранной кости на рентгенограммах, полученных в проекции суставной щели:
- Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей медиального свободного пространства
о Отек мягких тканей с медиальной стороны
о Отрывной перелом медиальной лодыжки или медиального края тела таранной кости
о Хроническая травма:
- Периостальная реакция в области прикрепления поверхностного слоя дельтовидной связки
- Гетеротопическая оссификация разорванных волокон
• Рентгенография с нагрузкой (при вальгизации или стоя):
о Оба метода позволяют повысить чувствительность исследования
о Позволяют обнаружить расширение медиального свободного пространства
о Могут быть получены ложноотрицательные результаты, особенно при выполнении исследования в острый период травмы о Рентгенография с вальгизацией более достоверна, если проводится с анестезией

Рентгенограмма, КТ, МРТ при повреждении дельтовидной связки
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется перелом малоберцовой кости типа В по Веберу. Отек мягких тканей с медиальной стороны выражен сильнее, чем можно было ожидать, что позволяет заподозрить травму связок. Несмотря на то, что в целом ширина суставной щели голеностопного сустава не отклоняется от нормы, медиальное свободное пространство снизу несколько шире, чем сверху.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции в положении наружной ротации стопы визуализируются увеличение медиального свободного пространства и наружная ротация таранной кости, что указывает на повреждение дельтовидной связки.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при повреждении дельтовидной связки
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции увеличение медиального свободного пространства определяется даже без нагрузки, что свидетельствует о разрыве дельтовидной связки. Следует отметить выраженный отек мягких тканей с медиальной стороны и отрывной перелом области прикрепления удерживателя сухожилий сгибателей.
(Справа) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируется отрывной перелом области прикрепления глубокого слоя дельтовидной связки к вогнутой медиальной поверхности тела таранной кости. Большеберцово-пяточный пучок поверхностного слоя связки выглядит интактным.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при повреждении дельтовидной связки
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется повреждение волокон глубокого слоя дельтовидной связки, проявляющееся утратой четкости их контура. Также выявляется разрыв синдесмоза.
(Справа) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируются отрывной переломен области прикрепления глубокого слоя дельтовидной связки к таранной кости, волнистость большеберцово-пяточного пучка поверхностного слоя дельтовидной связки и расщепление волокон поверхностного слоя возле точки их отхождения. Кроме того, выявляется тендинопатия малоберцовых мышц, обусловленная, вероятно, нарушением походки.

3. КТ при повреждении дельтовидной связки:
• Позволяет выявить те же изменения, что и рентгенография
• В мягкотканном режиме может быть обнаружено нарушение целостности волокон связки

4. МРТ при повреждении дельтовидной связки:
• Повреждение глубокого слоя дельтовидной связки:
о Обнаруживают при МРТ в коронарной или аксиальной плоскости
о Разрыв связки в средней ее трети или отрывной перелом области ее прикрепления к таранной кости
о Может определяться нарушение целостности волокон/растянутый вид связки
о Если растянута, то сохраняется нормальная слоистая структура
о Смещение волокон может быть минимальным
• Повреждение поверхностного слоя дельтовидной связки:
о Как правило, наблюдается отрыв связки от медиальной лодыжки:
- Жидкость между связкой и медиальной лодыжкой
- Лучше всего изменения видны в аксиальной плоскости о ± разрыв одного дистального пучка или более:
- Наблюдаются утолщение, растянутость, аморфность связки и нарушение целостности ее волокон
- Большеберцово-пяточный пучок является наиболее важным, лучше всего виден в коронарной плоскости:
Прикрепляется к опоре таранной кости
- Большеберцово-ладьевидный пучок лучше всего виден в аксиальной плоскости:
Располагается глубже сухожилия задней большеберцовой мышцы

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о В остром периоде выполняется рентгенография по стандартной методике ± исследованием с нагрузкой
о МРТ, как правило, проводят при хронической нестабильности заднего отдела стопы
• Рекомендации по выбору протокола:
о МРТ: срезы в коронарной и аксиальной плоскостях с использованием чувствительных к жидкости последовательностей

Рентгенограмма, КТ, МРТ при повреждении дельтовидной связки
(Слева) Острый период травмы. При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяются разрыв глубокого слоя дельтовидной связки и отек прилежащих отделов костного мозга. Выявляется частичный отрыв поверхностного слоя дельтовидной связки.
(Справа) Этот же пациент спустя четыре года обратился с жалобами на длительные боли и ощущение «проваливания» при ходьбе. При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции визуализируются признаки остеоартроза медиальной лодыжки. В месте отрывного перелома области прикрепления поверхностною слоя дельтовидной связки выявляется гетеротопическая оссификация. Латеральнее определяется внутрисуставной фрагмент.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при повреждении дельтовидной связки
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется разрыв глубокого слоя дельтовидной связки в средней трети без расщепления лежащих выше волокон. Выявляется отрывной перелом области прикрепления поверхностною слоя дельтовидной связки.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS видно, что повреждены все волокна глубокого слоя дельтовидной связки. Наблюдается разрыв переднего поверхностного таранно-ладьевидною пучка, сочетающеюся с отеком прилежащею отдела костною мозга.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при повреждении дельтовидной связки
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется отрыв глубокою слоя дельтовидной связки от большеберцовой кости. Волокна связки растянуты. Поверхностный слой связки также оторван от точки отхождения.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируется отрыв надкостницы медиальной лодыжки вместе с поверхностным слоем дельтовидной связки и удерживателем сухожилий сгибателей.

в) Дифференциальная диагностика повреждения дельтовидной связки:

1. Повреждение связок голеностопного сустава:
• Повреждение латерального коллатерального комплекса связок

2. Перелом медиальной лодыжки:
• Встречается чаще, чем повреждение дельтовидной связки

3. Повреждение подошвенной пяточно-ладьевидной связки:
• Боли локализуются ближе кпереди, в среднем отделе стопы

4. Разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы или ее тендинопатия:
• Проявляется болями по медиальной поверхности голеностопного сустава, обычно хроническими

5. Повреждение удерживателя сухожилий сгибателей:
• Также проявляется болями по медиальной поверхности голеностопного сустава
• Может наблюдаться как изолированный разрыв, так и сочетанное повреждение удерживателя вместе с травмами прочих структур голеностопного сустава, в том числе дельтовидной связки
• Удерживатель сухожилий сгибателей прикрепляется к заднему краю медиальной лодыжки
• Дельтовидная связка и удерживатель сухожилий сгибателей прикрепляются к надкостнице рядом друг с другом

Рентгенограмма, КТ, МРТ при повреждении дельтовидной связки
(Слева) При МР-артрографии в коронарной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяется отсутствие волокон дельтовидной связки в ожидаемом месте их прикрепления к медиальной поверхности таранной кости. У пациента было повреждено множество связок, вследствие чего наблюдалась нестабильность голеностопного сустава как при пронации, так и супинации.
(Справа) У этого же пациента при МР-артрографии в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS визуализируется отсутствие волокон глубокого слоя дельтовидной связки в ожидаемом месте их прикрепления к таранной кости. Кроме того, у пациента выявляется разрыв ПТМС.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при повреждении дельтовидной связки
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяются разорванные волокна глубокого слоя дельтовидной связки, отек костного мозга медиальной лодыжки и отрывной перелом области прикрепления волокон поверхностного слоя дельтовидной связки.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскош на Т2ВИ в режиме FS визуализируется отрывной перелом передней точки прикрепления поверхностного слоя дельтовидной связки. Волокна глубокого слоя интактны. Данную картину часто выявляют при ротационной нестабильности голеностопного сустава.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при повреждении дельтовидной связки
(Слева) При МРТ в коронарной плоскош на Т2ВИ в режиме FS определяется разрыв передней чаш поверхностного слоя дельтовидной связки, в том числе большеберцово-таранного и большеберцово-пяточно-ладьевидного пучков. Кроме того, выявляются повреждение сухожилия задней большеберцовой мышцы и обширный отек костного мозга таранной кости.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскош на ППВИ в режиме FS визуализируется разрыв большеберцово-ладьевидного пучка поверхностного слоя дельтовидной связки. Также выявляется повреждение сухожилия задней большеберцовой мышцы.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Глубокий слой дельтовидной связки: пронационная травма
о Поверхностный слой дельтовидной связки: скручивающая травма
• Сопутствующие патологические изменения:
о Повреждение синдесмоза:
- Часто сочетается с выраженной травмой глубокого слоя дельтовидной связки
о Перелом «задней лодыжки»:
- Является проявлением травмы синдесмоза
- Отрывной перелом области прикрепления задней нижней межберцовой связки
о Перелом дистального отдела малоберцовой кости:
- Тип С по Веберу, реже-тип В
- Рентгенография с нагрузкой часто выполняется в процессе открытой репозиции и внутренней фиксации (ОРИФ) перелома дистального отдела малоберцовой кости; проводится с анестезией:
Позволяет оценить целостность дельтовидной связки
о Перелом Мезоннева:
- Перелом малоберцовой кости при пронационной травме
- При избыточной пронации происходят разрыв дельтовидной связки, разрыв синдесмоза и сепарация большеберцовой и малоберцовой костей
- При сохранении воздействия на проксимальный отдел малоберцовой кости возникает косой перелом
о Разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы или ее тендинопатия:
- Могут носить хронический характер, если возникают вследствие нестабильности медиальной лодыжки при нелеченном разрыве дельтовидной связки
- Могут возникать в остром периоде травмы удерживателя сухожилия сгибателей, сочетающейся с разрывом дельтовидной связки
о Разрыв удерживателя сухожилий сгибателей:
- При рентгенографии следует обращать внимание на наличие отрывного перелома
- Тонкий костный фрагмент располагается около дистальной, медиальной части метафиза большеберцовой кости
- Поверхностный слой дельтовидной связки и удерживатель сухожилий сгибателей прикрепляются к надкостнице рядом друг с другом:
При скручивающей травме может наблюдаться отрыв данных структур от медиальной лодыжки единым блоком
о Повреждение подошвенной пяточно-ладьевидной связки:
- Встречается при разрывах передней части поверхностного слоя дельтовидной связки
о Повреждение латерального коллатерального комплекса связок:
- Чаще всего сочетается с разрывами поверхностного слоя дельтовидной связки:
Обусловлено ротационным компонентом травмы
- Также встречается при травмах глубокого слоя дельтовидной связки:
При повторных травмах голеностопа повреждение возникает вследствие как супинации, так и пронации
о Вывих голеностопного сустава:
- Если при вывихе отсутствует перелом медиальной лодыжки, почти всегда наблюдается разрыв дельтовидной связки

2. Краткие анатомические сведения:
• Дельтовидная связка состоит из глубокого и поверхностного слоев:
о Глубокий слой дельтовидной связки:
- Препятствует избыточным пронации и отведению стопы
- Наиболее важный компонент дельтовидной связки
- Состоит из множества отдельных пучков:
Слоистая структура, внешне напоминает переднюю крестообразную связку колена
- Медиальная точка прикрепления: задняя поверхность переднего бугорка медиальной лодыжки
- Латеральная точка прикрепления: ямка на медиальной поверхности таранной кости:
2/3 ямки в норме заполнены волокнами дельтовидной связки
Точка прикрепления к таранной кости располагается несколько кпереди и ниже медиальной точки прикрепления
о Поверхностный слой дельтовидной связки:
- Препятствует избыточной ротации
- Пучки получили название в зависимости от костей, к которым они прикрепляются
- Пучок, отходящий от медиальной лодыжки:
Должен полностью покрывать верхний край медиальной лодыжки
- Наиболее прочным является большеберцово-пяточный пучок связки, прикрепляющийся к опоре таранной кости
- Передние точки прикрепления: шейка таранной кости, ладьевидная кость, опора таранной кости, подошвенная пяточно-ладьевидная связка:
Волокна дельтовидной связки (большеберцово-пяточ-но-ладьевидный пучок) вплетаются в волокна верхнемедиального пучка подошвенной пяточно-ладьевидной связки
- Задние точки прикрепления: задний край тела таранной кости
• Медиальное свободное пространство:
о Интервал между латеральным краем медиальной лодыжки и медиальным краем таранной кости:
- В норме величина составляет <4 мм
- Значение 4-6 мм является пограничным
- Величина >6 мм соответствует патологическим изменениям
- Приведенные критерии достоверны только для измерений в передне-задней проекции и проекции суставной щели
- Все свободные пространства голеностопного сустава (медиальное, верхнее и латеральное) при рентгенографии в проекции суставной щели должны иметь равную величину

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Болезненность с медиальной стороны голеностопного сустава
• Другие симптомы:
о Часто проявляется медиальной нестабильностью голеностопного сустава и хроническими травмами его структур

2. Течение и прогноз:
• Нестабильность:
о Помимо медиальной, может возникать и латеральная нестабильность голеностопного сустава
• Остеоартроз
• Переднемедиальный импиджмент-синдром:
о Обусловлен рубцеванием передней части поверхностного слоя дельтовидной связки

3. Лечение:
• Консервативное:
о При повреждении собственно дельтовидной связки, как правило, проводят иммобилизацию
о При сочетанном повреждении синдесмоза или переломе лодыжки часто выполняют ОРИФ
• Хирургическое:
о Глубокий слой дельтовидной связки восстанавливают редко
о Связка подвергается рубцеванию, хотя сопутствующее повреждение синдесмоза устраняют
о Поверхностный слой дельтовидной связки восстанавливают наложением швов или фиксаторов

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Термин «дельтовидная связка» часто употребляют в отношении лишь глубокого слоя, игнорируя поверхностный, поэтому следует подробно описывать анатомические особенности связки
• Часто повреждения различных структур могут сочетаться, поэтому следует помнить о феномене «насыщения поиска»

2. Советы по интерпретации изображений:
• В норме глубокий слой дельтовидной связки состоит из множества отдельных пучков, вследствие чего имеет слоистую структуру:
о Не следует путать слоистую структуру связки с ее разрывом
о Разрыв: нарушение целостности связки или ее волнистость
• Волокна поверхностного слоя дельтовидной связки вплетаются в подошвенную пяточно-ладьевидную связку, поэтому поле зрения при МРТ должно включать в себя соответствующую область

ж) Список использованной литературы:
1. Crim J et al: MRI and surgical findings in deltoid ligament tears. AJR Am J Roentgenol. 204(1 ):W63-9, 2015
2. Crim JR et al: Deltoid ligament abnormalities in chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 32(9):873-8, 2011
3. Beals TR et al: Deltoid ligament injuries in athletes: Techniques of repair and reconstruction. Oper Tech Sports Med, 18(1), 1-10,2010
4. Hintermann В et al: Medial ankle instability: an exploratory, prospective study of fifty-two cases. Am J Sports Med. 32(1): 183-90, 2004
5. Rasmussen О et al: Deltoid ligament. Functional analysis of the medial collateral ligamentous apparatus ofthe ankle joint. Acta Orthop Scand. 54(1):36-44, 1983

- Также рекомендуем "Признаки повреждения подошвенной пяточно-ладьевидной связки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.11.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.