Рентгенограмма, КТ, МРТ при повреждении дельтовидной связки
а) Определение:
• Медиальное свободное пространство: интервал между медиальной лодыжкой и медиальной поверхностью таранной кости, выявляемый при рентгенографии
• Пронация стопы: сложное движение, состоящее из наружной ротации стопы, отведения стопы и ротации голени, в результате которого происходит уплощение медиального свода стопы
• Супинация стопы: сложное движение, состоящее из внутренней ротации стопы, приведения стопы и ротации голени, в результате которого происходит увеличение медиального свода стопы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Рентгенография: увеличение медиального свободного пространства
о МРТ: в коронарной плоскости визуализируется уменьшение количества волокон, идущих от медиальной поверхности таранной кости к медиальной лодыжке
2. Рентгенография при повреждении дельтовидной связки:
• По стандартной методике:
о Выпот в голеностопном суставе
о Расширение медиального свободного пространства:
- В норме величина составляет <4 мм
- Значение 4-6 мм является пограничным
- Величина >6 мм соответствует патологическим изменениям
о Латеральное смещение таранной кости относительно малоберцовой вырезки большеберцовой кости:
- При рентгенографии, выполненной в проекции суставной щели, медиальное, латеральное и верхнее свободные пространства должны иметь равную величину
о Вальгусное положение таранной кости на рентгенограммах, полученных в проекции суставной щели:
- Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей медиального свободного пространства
о Отек мягких тканей с медиальной стороны
о Отрывной перелом медиальной лодыжки или медиального края тела таранной кости
о Хроническая травма:
- Периостальная реакция в области прикрепления поверхностного слоя дельтовидной связки
- Гетеротопическая оссификация разорванных волокон
• Рентгенография с нагрузкой (при вальгизации или стоя):
о Оба метода позволяют повысить чувствительность исследования
о Позволяют обнаружить расширение медиального свободного пространства
о Могут быть получены ложноотрицательные результаты, особенно при выполнении исследования в острый период травмы о Рентгенография с вальгизацией более достоверна, если проводится с анестезией
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется перелом малоберцовой кости типа В по Веберу. Отек мягких тканей с медиальной стороны выражен сильнее, чем можно было ожидать, что позволяет заподозрить травму связок. Несмотря на то, что в целом ширина суставной щели голеностопного сустава не отклоняется от нормы, медиальное свободное пространство снизу несколько шире, чем сверху.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции в положении наружной ротации стопы визуализируются увеличение медиального свободного пространства и наружная ротация таранной кости, что указывает на повреждение дельтовидной связки.
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции увеличение медиального свободного пространства определяется даже без нагрузки, что свидетельствует о разрыве дельтовидной связки. Следует отметить выраженный отек мягких тканей с медиальной стороны и отрывной перелом области прикрепления удерживателя сухожилий сгибателей.
(Справа) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируется отрывной перелом области прикрепления глубокого слоя дельтовидной связки к вогнутой медиальной поверхности тела таранной кости. Большеберцово-пяточный пучок поверхностного слоя связки выглядит интактным.
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется повреждение волокон глубокого слоя дельтовидной связки, проявляющееся утратой четкости их контура. Также выявляется разрыв синдесмоза.
(Справа) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируются отрывной переломен области прикрепления глубокого слоя дельтовидной связки к таранной кости, волнистость большеберцово-пяточного пучка поверхностного слоя дельтовидной связки и расщепление волокон поверхностного слоя возле точки их отхождения. Кроме того, выявляется тендинопатия малоберцовых мышц, обусловленная, вероятно, нарушением походки.
3. КТ при повреждении дельтовидной связки:
• Позволяет выявить те же изменения, что и рентгенография
• В мягкотканном режиме может быть обнаружено нарушение целостности волокон связки
4. МРТ при повреждении дельтовидной связки:
• Повреждение глубокого слоя дельтовидной связки:
о Обнаруживают при МРТ в коронарной или аксиальной плоскости
о Разрыв связки в средней ее трети или отрывной перелом области ее прикрепления к таранной кости
о Может определяться нарушение целостности волокон/растянутый вид связки
о Если растянута, то сохраняется нормальная слоистая структура
о Смещение волокон может быть минимальным
• Повреждение поверхностного слоя дельтовидной связки:
о Как правило, наблюдается отрыв связки от медиальной лодыжки:
- Жидкость между связкой и медиальной лодыжкой
- Лучше всего изменения видны в аксиальной плоскости о ± разрыв одного дистального пучка или более:
- Наблюдаются утолщение, растянутость, аморфность связки и нарушение целостности ее волокон
- Большеберцово-пяточный пучок является наиболее важным, лучше всего виден в коронарной плоскости:
Прикрепляется к опоре таранной кости
- Большеберцово-ладьевидный пучок лучше всего виден в аксиальной плоскости:
Располагается глубже сухожилия задней большеберцовой мышцы
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о В остром периоде выполняется рентгенография по стандартной методике ± исследованием с нагрузкой
о МРТ, как правило, проводят при хронической нестабильности заднего отдела стопы
• Рекомендации по выбору протокола:
о МРТ: срезы в коронарной и аксиальной плоскостях с использованием чувствительных к жидкости последовательностей
(Слева) Острый период травмы. При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяются разрыв глубокого слоя дельтовидной связки и отек прилежащих отделов костного мозга. Выявляется частичный отрыв поверхностного слоя дельтовидной связки.
(Справа) Этот же пациент спустя четыре года обратился с жалобами на длительные боли и ощущение «проваливания» при ходьбе. При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции визуализируются признаки остеоартроза медиальной лодыжки. В месте отрывного перелома области прикрепления поверхностною слоя дельтовидной связки выявляется гетеротопическая оссификация. Латеральнее определяется внутрисуставной фрагмент.
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется разрыв глубокого слоя дельтовидной связки в средней трети без расщепления лежащих выше волокон. Выявляется отрывной перелом области прикрепления поверхностною слоя дельтовидной связки.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS видно, что повреждены все волокна глубокого слоя дельтовидной связки. Наблюдается разрыв переднего поверхностного таранно-ладьевидною пучка, сочетающеюся с отеком прилежащею отдела костною мозга.
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется отрыв глубокою слоя дельтовидной связки от большеберцовой кости. Волокна связки растянуты. Поверхностный слой связки также оторван от точки отхождения.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируется отрыв надкостницы медиальной лодыжки вместе с поверхностным слоем дельтовидной связки и удерживателем сухожилий сгибателей.
2. Перелом медиальной лодыжки:
• Встречается чаще, чем повреждение дельтовидной связки
3. Повреждение подошвенной пяточно-ладьевидной связки:
• Боли локализуются ближе кпереди, в среднем отделе стопы
4. Разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы или ее тендинопатия:
• Проявляется болями по медиальной поверхности голеностопного сустава, обычно хроническими
5. Повреждение удерживателя сухожилий сгибателей:
• Также проявляется болями по медиальной поверхности голеностопного сустава
• Может наблюдаться как изолированный разрыв, так и сочетанное повреждение удерживателя вместе с травмами прочих структур голеностопного сустава, в том числе дельтовидной связки
• Удерживатель сухожилий сгибателей прикрепляется к заднему краю медиальной лодыжки
• Дельтовидная связка и удерживатель сухожилий сгибателей прикрепляются к надкостнице рядом друг с другом
(Слева) При МР-артрографии в коронарной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяется отсутствие волокон дельтовидной связки в ожидаемом месте их прикрепления к медиальной поверхности таранной кости. У пациента было повреждено множество связок, вследствие чего наблюдалась нестабильность голеностопного сустава как при пронации, так и супинации.
(Справа) У этого же пациента при МР-артрографии в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS визуализируется отсутствие волокон глубокого слоя дельтовидной связки в ожидаемом месте их прикрепления к таранной кости. Кроме того, у пациента выявляется разрыв ПТМС.
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяются разорванные волокна глубокого слоя дельтовидной связки, отек костного мозга медиальной лодыжки и отрывной перелом области прикрепления волокон поверхностного слоя дельтовидной связки.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскош на Т2ВИ в режиме FS визуализируется отрывной перелом передней точки прикрепления поверхностного слоя дельтовидной связки. Волокна глубокого слоя интактны. Данную картину часто выявляют при ротационной нестабильности голеностопного сустава.
(Слева) При МРТ в коронарной плоскош на Т2ВИ в режиме FS определяется разрыв передней чаш поверхностного слоя дельтовидной связки, в том числе большеберцово-таранного и большеберцово-пяточно-ладьевидного пучков. Кроме того, выявляются повреждение сухожилия задней большеберцовой мышцы и обширный отек костного мозга таранной кости.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскош на ППВИ в режиме FS визуализируется разрыв большеберцово-ладьевидного пучка поверхностного слоя дельтовидной связки. Также выявляется повреждение сухожилия задней большеберцовой мышцы.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Глубокий слой дельтовидной связки: пронационная травма
о Поверхностный слой дельтовидной связки: скручивающая травма
• Сопутствующие патологические изменения:
о Повреждение синдесмоза:
- Часто сочетается с выраженной травмой глубокого слоя дельтовидной связки
о Перелом «задней лодыжки»:
- Является проявлением травмы синдесмоза
- Отрывной перелом области прикрепления задней нижней межберцовой связки
о Перелом дистального отдела малоберцовой кости:
- Тип С по Веберу, реже-тип В
- Рентгенография с нагрузкой часто выполняется в процессе открытой репозиции и внутренней фиксации (ОРИФ) перелома дистального отдела малоберцовой кости; проводится с анестезией:
Позволяет оценить целостность дельтовидной связки
о Перелом Мезоннева:
- Перелом малоберцовой кости при пронационной травме
- При избыточной пронации происходят разрыв дельтовидной связки, разрыв синдесмоза и сепарация большеберцовой и малоберцовой костей
- При сохранении воздействия на проксимальный отдел малоберцовой кости возникает косой перелом
о Разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы или ее тендинопатия:
- Могут носить хронический характер, если возникают вследствие нестабильности медиальной лодыжки при нелеченном разрыве дельтовидной связки
- Могут возникать в остром периоде травмы удерживателя сухожилия сгибателей, сочетающейся с разрывом дельтовидной связки
о Разрыв удерживателя сухожилий сгибателей:
- При рентгенографии следует обращать внимание на наличие отрывного перелома
- Тонкий костный фрагмент располагается около дистальной, медиальной части метафиза большеберцовой кости
- Поверхностный слой дельтовидной связки и удерживатель сухожилий сгибателей прикрепляются к надкостнице рядом друг с другом:
При скручивающей травме может наблюдаться отрыв данных структур от медиальной лодыжки единым блоком
о Повреждение подошвенной пяточно-ладьевидной связки:
- Встречается при разрывах передней части поверхностного слоя дельтовидной связки
о Повреждение латерального коллатерального комплекса связок:
- Чаще всего сочетается с разрывами поверхностного слоя дельтовидной связки:
Обусловлено ротационным компонентом травмы
- Также встречается при травмах глубокого слоя дельтовидной связки:
При повторных травмах голеностопа повреждение возникает вследствие как супинации, так и пронации
о Вывих голеностопного сустава:
- Если при вывихе отсутствует перелом медиальной лодыжки, почти всегда наблюдается разрыв дельтовидной связки
2. Краткие анатомические сведения:
• Дельтовидная связка состоит из глубокого и поверхностного слоев:
о Глубокий слой дельтовидной связки:
- Препятствует избыточным пронации и отведению стопы
- Наиболее важный компонент дельтовидной связки
- Состоит из множества отдельных пучков:
Слоистая структура, внешне напоминает переднюю крестообразную связку колена
- Медиальная точка прикрепления: задняя поверхность переднего бугорка медиальной лодыжки
- Латеральная точка прикрепления: ямка на медиальной поверхности таранной кости:
2/3 ямки в норме заполнены волокнами дельтовидной связки
Точка прикрепления к таранной кости располагается несколько кпереди и ниже медиальной точки прикрепления
о Поверхностный слой дельтовидной связки:
- Препятствует избыточной ротации
- Пучки получили название в зависимости от костей, к которым они прикрепляются
- Пучок, отходящий от медиальной лодыжки:
Должен полностью покрывать верхний край медиальной лодыжки
- Наиболее прочным является большеберцово-пяточный пучок связки, прикрепляющийся к опоре таранной кости
- Передние точки прикрепления: шейка таранной кости, ладьевидная кость, опора таранной кости, подошвенная пяточно-ладьевидная связка:
Волокна дельтовидной связки (большеберцово-пяточ-но-ладьевидный пучок) вплетаются в волокна верхнемедиального пучка подошвенной пяточно-ладьевидной связки
- Задние точки прикрепления: задний край тела таранной кости
• Медиальное свободное пространство:
о Интервал между латеральным краем медиальной лодыжки и медиальным краем таранной кости:
- В норме величина составляет <4 мм
- Значение 4-6 мм является пограничным
- Величина >6 мм соответствует патологическим изменениям
- Приведенные критерии достоверны только для измерений в передне-задней проекции и проекции суставной щели
- Все свободные пространства голеностопного сустава (медиальное, верхнее и латеральное) при рентгенографии в проекции суставной щели должны иметь равную величину
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Болезненность с медиальной стороны голеностопного сустава
• Другие симптомы:
о Часто проявляется медиальной нестабильностью голеностопного сустава и хроническими травмами его структур
2. Течение и прогноз:
• Нестабильность:
о Помимо медиальной, может возникать и латеральная нестабильность голеностопного сустава
• Остеоартроз
• Переднемедиальный импиджмент-синдром:
о Обусловлен рубцеванием передней части поверхностного слоя дельтовидной связки
3. Лечение:
• Консервативное:
о При повреждении собственно дельтовидной связки, как правило, проводят иммобилизацию
о При сочетанном повреждении синдесмоза или переломе лодыжки часто выполняют ОРИФ
• Хирургическое:
о Глубокий слой дельтовидной связки восстанавливают редко
о Связка подвергается рубцеванию, хотя сопутствующее повреждение синдесмоза устраняют
о Поверхностный слой дельтовидной связки восстанавливают наложением швов или фиксаторов
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Термин «дельтовидная связка» часто употребляют в отношении лишь глубокого слоя, игнорируя поверхностный, поэтому следует подробно описывать анатомические особенности связки
• Часто повреждения различных структур могут сочетаться, поэтому следует помнить о феномене «насыщения поиска»
2. Советы по интерпретации изображений:
• В норме глубокий слой дельтовидной связки состоит из множества отдельных пучков, вследствие чего имеет слоистую структуру:
о Не следует путать слоистую структуру связки с ее разрывом
о Разрыв: нарушение целостности связки или ее волнистость
• Волокна поверхностного слоя дельтовидной связки вплетаются в подошвенную пяточно-ладьевидную связку, поэтому поле зрения при МРТ должно включать в себя соответствующую область
ж) Список использованной литературы:
1. Crim J et al: MRI and surgical findings in deltoid ligament tears. AJR Am J Roentgenol. 204(1 ):W63-9, 2015
2. Crim JR et al: Deltoid ligament abnormalities in chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 32(9):873-8, 2011
3. Beals TR et al: Deltoid ligament injuries in athletes: Techniques of repair and reconstruction. Oper Tech Sports Med, 18(1), 1-10,2010
4. Hintermann В et al: Medial ankle instability: an exploratory, prospective study of fifty-two cases. Am J Sports Med. 32(1): 183-90, 2004
5. Rasmussen О et al: Deltoid ligament. Functional analysis of the medial collateral ligamentous apparatus ofthe ankle joint. Acta Orthop Scand. 54(1):36-44, 1983
