а) Определение:
• Травма латерального коллатерального комплекса связок при отсутствии значительного повреждения костей
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Отек мягких тканей под верхушкой латеральной лодыжки
• ± выпот в суставе
• Отрывной перелом верхушки латеральной лодыжки
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава, выполненной в проекции суставной щели, определяется отек мягких тканей возле верхушки латеральной лодыжки, характерный для повреждения связок голеностопного сустава. При повреждении синдесмоза отек мягких тканей локализовался бы выше - на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируются интактные ПТМС и ЗТМС. ПТМС выявляется на самом верхнем срезе, проходящем через шейку таранной кости. ЗТМС характеризуется большой толщиной и состоит из множества пучков, отделенных изоинтенсивными и гиперинтенсивными прослойками.
(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS определяется отрыв ПТМС от таранной кости. Вблизи передней поверхности шейки таранной кости вследствие длительно существующего разрыва связки сформировалась синовиальная киста.
(Справа) При МР-артрографии в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS визуализируется затек контрастного препарата спереди и латерально через разрыв ПТМС. Выявляется лишь небольшая культя ПТМС. Наличие контрастного препарата во влагалище сухожилий малоберцовых мышц свидетельствует о разрыве ПМС. При этом во влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы контрастный препарат выявляется и в норме, поскольку влагалище сообщается с полостью сустава.
(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется небольшая культя ПТМС возле точки ее отхождения от малоберцовой кости. В ожидаемом месте прикрепления связки в области перехода тела таранной кости в ее шейку волокна связки отсутствуют. Косвенным признаком разрыва связки является наличие жидкости латеральнее сустава.
(Справа) При КТ-артрографии в аксиальной плоскости в ПТМС визуализируется дефект, через который контрастный препарат распространяется латеральнее малоберцовой кости. Вблизи дефекта связки выявляются утолщенные культи, подвергшиеся ретракции.
2. МРТ при повреждении связок голеностопного сустава:
• При полном разрыве наблюдаются нарушение целостности связки:
о Часто за пределами сустава обнаруживают жидкость
• При частичном разрыве связка растягивается и истончается или утолщается:
о При МРТ бывает достаточно сложно отличить частичный разрыв связки от полного
• Разрыв передней таранно-малоберцовой связки (ПТМС) лучше виден в аксиальной плоскости:
о Связка прикрепляется к шейке таранной кости, поэтому визуализируется на самом высоком срезе, проходящем в аксиальной плоскости через нее
о Связка видна нечетко, капсула сустава утолщена
• Разрыв ПМС выявляют в коронарной или аксиальной плоскости:
о Связка проходит косо сверху вниз, спереди назад
о Как правило, на одном срезе вся связка не видна
о Сухожилия малоберцовых мышц после разрыва ПМС часто мигрируют вверх и медиально под верхушку латеральной лодыжки
• Разрыв задней таранно-малоберцовой связки (ЗТМС) также обнаруживают в коронарной или аксиальной плоскости:
о Ориентирована горизонтально в латеральном свободном пространстве
о В норме связка характеризуется слоистой структурой
- Между слоями выявляется гиперинтенсивный на Т2 ВИ сигнал
о При разрыве наблюдается нарушение целостности волокон связки
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография позволяет исключить перелом о МРТ позволяет оценить тяжесть повреждения связки
• Рекомендации по выбору протокола:
о Аксиальные срезы в режиме Т2 FS или ПП ориентируют вдоль оси таранной кости
о Коронарные срезы в режиме Т2 FS или ПП ориентируют перпендикулярно аксиальным
о Сагиттальные срезы позволяют выявить сопутствующие повреждения суставных поверхностей
1. Перелом латерального отростка таранной кости:
• При рентгенографии в боковой проекции линия перелома проходит через основание отростка
• Также визуализируется в передне-задней проекции: следует оценивать область, расположенную чуть ниже
2. Перелом шиловидного отростка 5-й плюсневой кости:
• Эта область должна входить в поле зрения
3. Перелом латеральной лодыжки:
• Лучше всего виден в боковой проекции или проекции суставной щели голеностопного сустава
4. Повреждение синдесмоза:
• Отек мягких тканей локализуется выше
• Болезненный участок располагается на уровне синдесмоза, а не верхушки латеральной лодыжки
5. Перелом малоберцовой кости I типа по Салтеру-Харрису:
• Является эквивалентом повреждения связок голеностопного сустава у детей
6. Отрывной перелом области прикрепления короткого разгибателя пальцев стопы:
• Отрывной перелом переднелатерального края пяточной кости
(Слева) При МР-артрографии в коронарной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяются интактные пмс и зтмс. пмс располагается глубже сухожилий малоберцовых мышц, формируя дно их влагалища. Несмотря на то, что данная связка часто видна на коронарных срезах вместе с ЗТМС, вследствие косого направления отследить ее ход бывает достаточно трудно. При МРТ в норме ПМС должна выглядеть тонкой и туго натянутой. ЗТМС состоит из множества пучков, вследствие чего характеризуется слоистой структурой. Удерживатель малоберцовых мышц располагается над сухожилиями.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируется интактная ПМС: связка туго натянута и прикрепляется к пяточной кости.
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется утолщение и нарушение целостности ПМС. Следует отметить, что сухожилия малоберцовых мышц В сместились несколько вверх и медиально через дефект в связке. Такой характер смещения сухожилий является косвенным признаком разрыва ПМС.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируется длительно существующий отрыв ПМС В от места прикрепления к пяточной кости. Оптимальными ориентирами для установления ожидаемого хода ПМС в аксиальной плоскости являются сухожилия малоберцовых мышц.
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется длительно существующий разрыв ПМС. Волокна связки растянуты и утолщены. Вокруг сухожилий короткой и длинной малоберцовых мышц выявляется аморфный мягкотканный субстрат, что является признаком стенозирующего тен-довагинита.
(Справа) У другого пациента при МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируется длительно существующий разрыв утолщенной аморфной ПМС. Кроме того, выявляется частичный разрыв сухожилия короткой малоберцовой мышцы.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Сопутствующие патологические изменения:
о Фрагментирование суставной поверхности купола таранной кости или большеберцовой кости
о Разрыв сухожилий малоберцовых мышц или его удерживателя
о Разрыв поверхностного слоя дельтовидной связки
о Разрыв и тендовагинит сухожилий малоберцовых мышц
2. Классификация повреждения связок голеностопного сустава:
• Связки повреждаются в следующей последовательности: ПТМС - ПМС - ЗТМС
• В редких случаях при внутренней ротации стопы может возникать разрыв ПМС без разрыва ПТМС
3. Краткие анатомические сведения:
• ЛККС образован ПТМС, ПМС и ЗНМС:
о Препятствует избыточной внутренней ротации стопы
о Также обеспечивает стабильность сустава при ротации и движении в передне-заднем направлении
• ПТМС отходит от верхушки латеральной лодыжки на расстоянии 1 см выше ее дистального края и прикрепляется спереди к месту перехода тела таранной кости в ее шейку
• ПМС отходит от верхушки латеральной лодыжки, прикрепляется сзади к телу пяточной кости:
о Проходит глубже сухожилий малоберцовых мышц
о Образует дно влагалища сухожилий малоберцовых мышц
• ЗТМС отходит от глубоко лежащего края малоберцовой кости и прикрепляется к латеральному краю таранной кости
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Травма возникает при внутренней ротации стопы, проявляется болями и отеком мягких тканей по латеральной поверхности голеностопного сустава
2. Течение и прогноз:
• В большинстве случаев происходит репарация разрыва связок:
о После репарации связка растягивается и утолщается
о Образующийся при разрыве ПТМС рубец (менисковидное образование) может приводить к возникновению переднелатерального импиджмент-синдрома
• Может возникать нестабильность голеностопного сустава
3. Лечение:
• Иммобилизация
• Хирургическое восстановление связки при длительно существующей нестабильности голеностопного сустава
е) Список использованной литературы:
1. Kim YS et al: Reliability and validity of magnetic resonance imaging for the evaluation of the anterior talofibular ligament in patients undergoing ankle arthroscopy. Arthroscopy. 31 (8): 1540-7, 2015
2. van den Bekerom MP et al: Management of acute lateral ankle ligament injury in the athlete. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 21(6): 1390-5, 2013
3. Crim JR et al: Deltoid ligament abnormalities in chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 32(9):873-8, 2011
4. Fujii T et al: Ankle stability in simulated lateral ankle ligament injuries. Foot Ankle Int. 31 (6):531-7, 2010
5. Oae К et al: Evaluation of anterior talofibular ligament injury with stress radiography, ultrasonography and MR imaging. Skeletal Radiol. 39(1):41 -7, 2010
