Рентгенограмма, МРТ при отрыве передней губы плечевого сустава без отделения от периостальной манжеты
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Вариант повреждения Банкарта:
о Кроме того, включает повреждение Пертеса, частичный разрыв Банкарта, повреждение с разрывом губы суставной впадины
2. Определение:
• Разорванная передненижняя губа смещена медиально и связана с лопаткой только за счет надкостницы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Смещенная в медиальном направлении губа с низкоинтенсивным сигналом в месте прикрепления к шейке лопатки на МРТ или МР-артрографии
• Локализация:
о Передняя губа
2. Рентгенография при отрыве передней губы плечевого сустава без отделения от периостальной манжеты:
• ± вдавленный перелом Хилла-Сакса
• ± дефицит переднего суставного края
(Слева) Осевая МР-артрограмма Т1 FS, пациент с вывихом и повреждением с отрывом передней губы без отделения от периостальной манжеты в анамнезе: губа оторвана от суставного края и смещена медиально; тем не менее, она все еще связана с шейкой лопатки за счет периостальной манжеты.
(Справа) На осевой МР-артрограмме Т1 FS (выше) у этого же пациента визуализируется оторванная губа, окруженная синовитом. Периостальная манжета несколько извитая. Заметен вдавленный перелом Хилла-Сакса по заднему краю головки плечевой кости.
(Слева) Осевая Т1 FS МР-артрограмма, пациент с повреждением в виде отрыва передней губы без отделения от периостальной манжеты: обнаженный передний суставной край и медиально смещенный фрагмент губы, связанный с шейкой лопатки надкостницей.
(Справа) На осевой МР-артрограмме Т1 FS ниже у этого же пациента определяются разрыв и смещенная губа с периостальной манжетой. Суставной край притуплен как в результате перелома Банкарта, так и механической эрозии в результате множественных предшествующих эпизодов вывихов.
(Слева) На МР-артрограмме Т1 FS с отведением и наружной ротацией у этого же пациента визуализируется смещенный фрагмент губы, связанный с шейкой лопатки посредством периостальной манжеты.
(Справа) На смежной артрограмме Т1 FS с отведением и наружной ротацией у этого же пациента вновь визуализируется разорванная губа и периостальная манжета. Передний пучок нижней суставно-плечевой связки все еще интактный, но связан с нестабильной передненижней губой, поэтому у пациента имеется нестабильность. Повреждения с отрывом передней губы без отделения от периостальной манжеты легче выявить при МР-артрографии в прямой проекции.
3. МРТ при отрыве передней губы плечевого сустава без отделения от периостальной манжеты:
• PD/промежуточная FS:
о Губа смещена от суставного края с низким Т2 сигналом в месте прикрепления к шейке лопатки (надкостница):
- Острый отрыв передней губы без отделения от периостальной манжеты: кровотечение и отек передних тканей капсулы и связки
- Хронический отрыв передней губы без отделения от периостальной манжеты: низкоинтенсивным сигнал от образования (смещенная губа), «прилипшего» к шейке лопатки
• МР-артрография:
о Отрыв передней губы без отделения от периостальной манжеты: губа окружена контрастом за исключением места прикрепления к надкостнице лопатки
о Хронический отрыв передней губы без отделения от периостальной манжеты:
- Контраст вокруг обнаженного суставного края
- Небольшое внесуставное образование (смещенная губа), связанное с шейкой лопатки
о На изображениях с отведением и наружной ротацией разрыв может быть виден лучше
в) Дифференциальная диагностика:
1. Повреждение Пертеса:
• Аналогично отрыву передней губы без отделения от периостальной манжеты, но без медиального смещения
• Губа тоже связана с периостальной манжетой
4. Разрывы нижней суставно-плечевой связки:
• Разрыв капсульно-связочного комплекса латерально губы
(Слева) На осевом рисунке повреждения с хроническим отрывом передней губы без отделения от периостальной манжеты показана медиально смещенная губа, «прилипшая» к шейке лопатки и покрытая синовиальной тканью.
(Справа) На осевой МР-артрограмме Т1 FS хронического повреждения в виде отрыва передней губы без отделения от периостальной манжеты визуализируется разорванная передненижняя губа, смещенная медиально, прилежащая к шейке лопатки. Кроме того, губа ротирована вниз, поэтому на этом осевом срезе она кажется большой. С суставным краем связан только небольшой остаточный участок губы.
(Слева) На осевой МР-артрограмме Т1 FS пациента с повреждением в виде хронического отрыва передней губы без отделения от периостальной манжеты визуализируется губа, «прилипшая» к шейке лопатки. Также видна часть средней суставно-плечевой связки, ее не следует путать с повреждением Банкарта.
(Справа) На фронтальной косой МР-артрограмме Т2 FS у этого же пациента определяется хронический отрыв передней губы без отделения от периостальной манжеты, ротированной вниз и связанной с передненижним краем шейки лопатки. Губа покрыта синовиальной оболочкой, имеется легкий синовит прилежащих тканей.
(Слева) На осевой МР-артрограмме Т1 FS повреждения в виде хронического отрыва передней губы без отделения от периостальной манжеты визуализируется передненижняя губа, смещенная медиально и покрытая синовиальной оболочкой. Выявление такого повреждения говорит хирургу о необходимости идентифицировать складку между суставным краем и синовиальной оболочкой, покрывающей губу, в месте разреза при диссекции губы при подготовке к пластике.
(Справа) На МР-артрограмме Т1 FS с отведением и наружной ротацией у этого же пациента визуализируется нижняя суставно-плечевая связка, прикрепленная к образованию в виде хронического отрыва передней губы без отделения от периостальной манжеты.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Передний вывих плечевого сустава
• Сопутствующие патологические изменения:
о Повреждение Хилла-Сакса
о Возможен перелом Банкарта или дефицит суставного края
2. Стадирование, градации и классификация:
• Отрыв передней губы без отделения от периостальной манжеты (острый):
о Губа смещена медиально, кпереди по отношению к лопатке
• Хронический отрыв передней губы без отделения от периостальной манжеты:
о Губа и периостальная манжета связаны с лопаткой фиброзной тканью
о Губа покрыта синовиальной и фиброзной тканью
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Губа смещена медиально, но связана с шейкой лопатки за счет надкостницы:
о Ротирована вниз
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в плечевом суставе
о Рецидивирующие передние вывихи:
- Часто у пациентов больше эпизодов вывихов, чем классического повреждения Банкарта
2. Демография:
• Возраст:
о <25 лет
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о 20-25% передних вывихов
3. Течение и прогноз:
• Нестабильность и рецидивирующие вывихи
• Медиально смещенная губа покрывается синовиальной и фиброзной тканью: хронический отрыв передней губы без отделения от периостальной манжеты
4. Лечение:
• Передняя пластика губы и капсулы
• Хронический отрыв передней губы без отделения от периостальной манжеты: иссечение губы от лопатки и затем пластика губы и капсулы
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Хронический отрыв передней губы без отделения от периостальной манжеты в случае обнаженного суставного края, но невидимой губы в суставе
• Медиальное смещение губы отличается от повреждения Пертеса
ж) Список использованной литературы:
1. Bernhardson AS et al: Glenoid bone loss in the setting of an anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion tear. Am J Sports Med. 42(9):2136-40, 2014
2. Mutlu Set al: Anterior glenohumeral instability: classification of pathologies of anteroinferior labroligamentous structures using MR arthrography. Adv Orthop. 2013:473194,2013
3. Waldt S et al: Anterior shoulder instability: accuracy of MR arthrography in the classification of anteroinferior labroligamentous injuries. Radiology. 237(2):578-83, 2005
