а) Терминология:
1. Синонимы:
• Частичный разрыв губы или повреждение Банкарта
• Повреждение Пертеса
• Кроме того: повреждение с отрывом передней губы без отделения от периостальной манжеты губы и повреждения с разрывом губы суставной впадины являются вариантами повреждения Банкарта
2. Определение:
• Передненижний разрыв губы без полного отделения (как при истинном повреждении Банкарта)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Частичное повреждение Банкарта: высокоинтенсивный сигнал, переходящий частично через губу; надкостница интактная
• Локализация:
о Передненижняя губа
2. КТ диагностика вариантов повреждения Банкарта:
• КТ-артрография:
о Контраст переходит частично через губу
(Слева) Осевая МР-артрограмма Т1 FS пациента с частичным повреждением Банкарта. Контраст частично проходит через прикрепление передненижней губы к суставному краю с интактной тканью губы кпереди.
(Справа) На смежной осевой МР-артрограмме Т1 FS у этого же пациента снова виден контраст, проходящий между передненижней губой и прилежащим краем суставной впадины. Несмотря на то, что при частичных повреждениях Банкарта сохраняется интактной часть ткани губы, они могут вызвать нестабильность.
(Слева) На осевой МР-артрограмме Т1 FS пациента с частичным разрывом Банкарта определяется небольшое зазубривание в передней губе. Обратите внимание на прикрепление переднего пучка нижней суставно-плечевой связки.
(Справа) На смежной осевой МР-артрограмме Т1 FS у этого же пациента снова визуализируется небольшое зазубривание в передней губе. Это может быть складка в губе, но она находится на уровне прикрепления переднего пучка нижней суставно-плечевой связки. У пациента с нестабильностью такое незначительное нарушение может указывать на небольшое частичное повреждение Банкарта.
(Слева) Нa МР-артрограмме Т1 FS с отведением и наружной ротацией у этого же пациента виден частичный разрыв Банкарта. Тракция за передний пучок нижней суставно-плечевой связки подтверждает, что периферическая ткань губы все еще интактна.
(Справа) Нa смежной МР-артрограмме Т1 FS с отведением и наружной ротацией у этого же пациента определяется частичный разрыв Банкарта. На снимках с отведением и наружной ротацией часто лучше виден разрыв, при этом можно точнее оценить истинную глубину частичного разрыва Банкарта. Частичные разрывы Банкарта могут вызвать нестабильность и страх вывиха.
3. МРТ диагностика вариантов повреждения Банкарта:
• PD/промежуточная FS:
о Повышенный сигнал частично проходит через губу
о Частичный разрыв Банкарта: в некоторых случаях интактная ткань губы предупреждает полное отделение губы
о Повреждение Пертеса: губа разорвана от суставного края, но удерживается на месте посредством интактной надкостницы
о Ушиб кости Хилла-Сакса или вдавленный перелом
о Чувствительность при стандартной МРТ <70%:
- Низкая чувствительность при отсутствии выпота или недавнем эпизоде вывиха
• Прямая МР-артрография:
о Контраст переходит на разрыв губы
о Минимальное смещение разорванной части губы на стандартных осевых томограммах полученных в положении приведения
о Чувствительность: 50-70% на осевых срезах при прямой МР-артрографии
о Томограммы полученные при отведении/наружной ротации:
↑ чувствительности на 10-20% по сравнению со стандартной осевой МР-артрографией:
- Тракция за переднюю губу расширяет разрыв
- Срезы перпендикулярны передненижней губе, поэтому частичное усреднение меньше
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Прямая МР-артрография
• Рекомендация по протоколу:
о Дополнительные томограммы полученные при отведении и наружной ротации для повышения чувствительности
(Слева) На МР-артрограмме Т1 FS с отведением и наружной ротацией определяется повреждение Пертеса. Контраст проходит через передненижнюю губу, которая связана периостальной манжетой (хотя и отслоенной) и не смещена медиально от края суставной впадины.
(Справа) На артрограмме Т1 FS с отведением и наружной ротацией определяется повреждение Пертеса. Губа оторвана от суставного края, но не смещена и все еще связана с лопаткой посредством периостальной манжеты. Надкостница не отслоилась от шейки лопатки как в предыдущем примере.
(Слева) Осевая МР-артрограмма Т1 FS, пациент с повреждением Пертеса. На этом низком срезе разрыв передненижней губы визуализируется нечетко. Имеется частичный разрыв сухожилия двуглавой мышцы.
(Справа) На осевой МР-артрограмме Т1 FS выше у этого же пациента определяется частичный разрыв передненижней губы. При клиническом обследовании пациент испытывал арах вывиха, определялась легкая передняя нестабильность. Также визуализируется чааичный разрыв сухожилия двуглавой мышцы.
(Слева) На осевой МР-артрограмме Т1 FS несколько выше у этого же пациента разрыв губы также определяется не четко.
(Справа) На МР-артрограмме Т1ВИ FS с отведением и наружной ротацией у этого же пациента виден разрыв передненижней губы, которая все еще связана с лопаткой. При артроскопии губа была смещена и связана только за счет надкоаницы лопатки, поэтому это нарушение было названо повреждением Пертеса. Выполнение МР-артрографии при отведении и наружной ротации повышает чувавительноаь при небольших повреждений Банкарта на 10-20%.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Повреждение Банкарта:
• Полный разрыв передней губы с отделением
2. Разрывы нижней суставно-плечевой связки:
• Разрыв более латеральный с захватом передней капсулы и переднего пучка нижней суставно-плечевой связки
3. Повреждение с отрывом суставно-плечевой связки от плечевой кости:
• Повреждение с отрывом суставно-плечевой связки от плечевой кости: разрыв переднего пучка суставно-плечевой связки в месте прикрепления к плечевой кости
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Передний вывих плечевого сустава
• Сопутствующие патологические изменения:
о Ушиб кости Хилла-Сакса или вдавленный перелом
2. Стадирование, градации и классификация вариантов повреждения Банкарта:
• Хирургическая классификация по Бейкеру:
о 1 степень: разрыв капсулы, интактная губа
о 2 степень: частичный разрыв Банкарта
о 3 степень: отделение губы
• Повреждение Пертеса: губа не смещена; разрыв проходит через всю губу с интактной периостальной манжетой
• Отрыв передней губы без отделения от периостальной манжеты: губа смещена медиально; разрыв проходит через всю губу с интактной периостальной манжетой
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Кровотечение в месте частичного разрыва
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в плечевом суставе
о Передняя нестабильность и страх вывиха:
- Симптомы могут быть меньше выражены, чем при истинном разрыве губы Банкарта
2. Демография:
• Возраст:
о <40 лет
• Пол:
о М>Ж
3. Течение и прогноз:
• Часто сохраняется нестабильность и боль
4. Лечение:
• При сохраняющейся нестабильности: пластика губы и капсулы
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Вариант повреждения Банкарта подозревают в случае, когда интенсивный Т2 сигнал проходит частично через передненижнюю губу или при интактной надкостнице
2. Советы по интерпретации изображений:
• Изображения с отведением и наружной ротацией значительно ↑ чувствительность при частичном разрыве Банкарта и повреждении Пертеса; рекомендуется использовать в случаях нестабильности
ж) Список использованной литературы:
1. Clavert Р: Glenoid labrum pathology. Orthop Traumatol Surg Res. 101(1 Suppl):S19-24, 2015
2. Schreinemachers SA et al: Is a single direct MR arthrography series in ABER position as accurate in detecting anteroinferior labroligamentous lesions as conventional MR arthography? Skeletal Radiol. 38(7):675-83, 2009
3. Waldt S et al: Anterior shoulder instability: accuracy of MR arthrography in the classification of anteroinferior labroligamentous injuries. Radiology. 237(2):578-83, 2005
