2. Определения:
• Функциональная нестабильность: пациент испытывает ощущение «проваливания» в голеностопном суставе
• Механическая нестабильность: выявляется при физикальном исследовании или рентгенографии с нагрузкой
• Нестабильность может возникать при внутренней или внешней ротации стопы или при ротации голени
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Нарушение движения в суставе или отсутствие конгруэнтности суставных поверхностей при исследовании с нагрузкой
2. Рентгенография при нестабильности голеностопного и подтаранного суставов:
• Изменения лучше всего видны при исследовании с нагрузкой
• Для оценки конгруэнтности суставных поверхностей голеностопного сустава выполняется рентгенография заднего отдела стопы в аксиальной проекции с нагрузкой:
о Через середину метафиза большеберцовой кости и ее нижней суставной поверхности проводится линия
о Наиболее низкая часть пяточной кости, которая испытывает осевую нагрузку, не должна отклоняться в медиальную или латеральную сторону от данной линии более чем на 8 мм
о Продольные оси большеберцовой и пяточной костей должны совпадать
• Латеральная нестабильность (инверсия) голеностопного сустава:
о Нарушение параллельности суставных поверхностей
о Варусный наклон таранной кости при исследовании стопы в положении внутренней ротации с нагрузкой:
- Рентгенография с нагрузкой может давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты:
Результаты более достоверны, если исследование проводится с анестезией
- Некоторые авторы считают, что критерием латеральной нестабильности является варусный наклон >15°
Данный критерий не достоверен: в норме значение угла широко варьирует (5-23°)
- Другие авторы считают, что критерием латеральной нестабильности является различие величины варусного наклона > 5° при сравнении обеих конечностей:
Этот критерий не является достоверным: нестабильность часто наблюдается в суставах обеих конечностей, вследствие чего их сравнение не может быть корректным
о Варусный наклон таранной кости, выявляемый в положении пациента стоя
о Изменение суставных поверхностей в медиальном отделе голеностопного сустава вследствие остеоартроза
о Смещение таранной кости кпереди (стопа клоуна)
• Медиальная нестабильность (эверсия) голеностопного сустава:
о Нарушение параллельности суставных поверхностей
о Расширение медиального свободного пространства
о Вальгусный наклон таранной кости
о Изменение суставных поверхностей в латеральном отделе голеностопного сустава вследствие остеоартроза
• Ротационная нестабильность:
о Трудно выявить при рентгенографии и физикальном обследовании
о Вследствие ротации таранной кости ее шейка в передне-задней проекции может казаться больше, а в боковой - короче
• Нестабильность подтаранного сустава:
о Изменения при рентгенографии часто отсутствуют
о Выполнить исследование с нагрузкой достаточно сложно
о Вальгусное положение заднего отдела стопы, плоскостопие
о Латеральный подвывих пяточной кости:
- Латеральный край располагается под верхушкой латеральной лодыжки → импиджмент
(Левый) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяются признаки медиальной нестабильности: отсутствие конгруэнтности суставных поверхностей и вальгусная деформация. Причиной нестабильности стал артродез подтаранного сустава. Выявляются признаки вторичного остеоартроза.
(Правый) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции визуализируются признаки остеоартроза, возникшего в результате долговременного сохранения нестабильности сустава после разрыва синдесмоза. В области повреждения межкостной связки отмечается увеличение расстояния между большеберцовой и малоберцовой костями и наличие периостальной реакции.
(Левый) При рентгенографии голеностопного сустава в проекции суставной щели определяются признаки длительной латеральной нестабильности сустава вследствие разрыва латеральных коллатеральных связок. Отмечаются отсутствие конгруэнтности суставных поверхностей голеностопного сустава, его варусная деформация, проявления вторичного остеоартроза.
(Правый) Пациент, длительно страдающий нестабильностью голеностопного и подтаранного суставов. При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируются давние разрывы множества связок. ПМС и задняя таранно-малоберцовая связка частично восстановились, однако некоторая их растянутость и неровный контур сохраняются. Также наблюдается разрыв задней нижней межберцовой связки.
(Левый) Пациент, длительно страдающий нестабильностью голеностопного сустава. При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяются разрывы ПМС и глубокого слоя дельтовидной связки. Также в области купола таранной кости выявляется уменьшение толщины суставного хрящам.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS после разрыва ПТМС визуализируется лишь небольшая ее культя. Медиально и кпереди от разорванного глубокого слоя дельтовидной связки выявляется обширный рубец. Реконструкция медиальной и латеральной связок позволила восстановить стабильность голеностопного сустава.
3. МРТ при нестабильности голеностопного и подтаранного суставов:
• Латеральная нестабильность голеностопного сустава:
о Как правило, наблюдается хронический разрыв не менее, чем двух связок:
- Неровный контур растянутой связки или отсутствие связки, на месте которой может выявляться аморфный субстрат
о Разрыва лишь передней таранно-малоберцовой связки, как правило, недостаточно для возникновения нестабильности
о При латеральной нестабильности в 40% случаев также наблюдается дисфункция дельтовидной связки
о Может наблюдаться повреждение связок синдесмоза
- Передняя и задняя нижние межберцовые связки
о В области суставных поверхностей, испытывающих повышенную нагрузку вследствие нестабильности, может выявляться субхондральный отек
• Медиальная нестабильность голеностопного сустава:
о Повреждение дельтовидной связки
о ± повреждение межберцового синдесмоза
о Субхондральный отек суставных поверхностей в латеральном отделе голеностопного сустава вследствие нарушения распределения нагрузки
• Ротационная нестабильность:
о Как правило, связки повреждаются с обеих сторон - и с медиальной, и с латеральной
о Может наблюдаться повреждение лишь поверхностного слоя дельтовидной связки, тогда как глубокий слой-интактный
о Может выявляться ротация таранной кости относительно вертикальной оси голеностопного сустава
• Нестабильность подтаранного сустава:
о Повреждение ПМС
о Поражение цервикальной и межкостной связок:
- Связки располагаются в пазухе предплюсны
о Субхондральный отек суставных поверхностей подтаранного сустава
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография с нагрузкой для оценки конгруэнтности суставных поверхностей
о МРТ для определения протяженности поражения связок и планирования хирургического вмешательства
• Рекомендации по выбору протокола:
о Поскольку повреждаться может несколько связок, исследование следует проводить в трех плоскостях с применением импульсных последовательностей, чувствительных к жидкости
(Левый) Пациент, длительно страдающий латеральной нестабильностью голеностопного сустава и недавно перенесший вывих. При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS определяется сочетание признаков острой и хронической травмы. Выявляются разрывы ПТМС, глубокого и поверхностного слоев дельтовидной связки.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируется отек дельтовидной связки в области ее прикрепления к таранной кости. Также наблюдается полный разрыв ПМС. Поверхностный слой дельтовидной связки отделен от области прикрепления к медиальной лодыжке.
(Левый) Пожилой пациент, предъявлявший жалобы на ощущение «проваливания» в голеностопном суставе. При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяются разрывы ПМС и большеберцово-пяточной порции поверхностного слоя дельтовидной связки, а также медиальный подвывих пяточной кости.
(Правый) У этого же пациента при КТ в сагиттальной плоскости визуализируется отсутствие конгруэнтности суставных поверхностей в заднем отделе подтаранною сустава. Также выявляется обызвествление суставного хряща, свидетельствующее в пользу тою, что причиной нестабильности послужила болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция дигидрата.
(Левый) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции суставной щели определяется латеральный подвывих пяточной кости, возникший в результате нестабильности подтаранного сустава после артродеза голеностопного сустава. Вследствие выполнения данной процедуры повышается нагрузка на подтаранный сустав, что может привести к развитию ею нестабильности или остеоартроза.
(Правый) У этою же пациента при рентгенографии заднею отдела стопы в аксиальной проекции лучше видно латеральное смещение пяточной кости. Наиболее низко расположенная часть бугристости пяточной кости должна располагаться на расстоянии <8 мм от линии, проведенной по длинной оси большеберцовой кости.
в) Дифференциальная диагностика нестабильности голеностопного и подтаранного суставов:
1. Остеоартроз:
• Остеофиты, снижение высоты суставной щели ± подвывих
• Уменьшение объема движений в суставе
• Как и при нестабильности может выявляться субхондральный отек
2. Врожденная деформация стопы:
• Может быть причиной нарушения формы голеностопного сустава
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Повреждение латерального коллатерального комплекса связок:
- В 10-20% развивается хроническая нестабильность голеностопного сустава:
Обычно нестабильность возникает при повреждении не менее, чем двух связок
Этиология нестабильности достоверно не установлена
- ↑ риск развития нестабильности при наличии полой стопы
- При латеральной нестабильности в 40% случаев также наблюдается дисфункция дельтовидной связки
- Нестабильность подтаранного сустава также может возникать в результате повреждения ПМС
о Разрыв дельтовидной связки:
- Разрыв поверхностного слоя является причиной возникновения ротационной нестабильности
- Разрыв глубокого слоя приводит к развитию медиальной нестабильности
о Перенесенная операция:
- Артродез голеностопного сустава приводит к увеличению нагрузки на подтаранный сустав и наоборот
- При артродезе может возникнуть ригидность или нестабильность прилежащего сустава
о Артрит
о Нейрогенная артропатия
• Сопутствующие патологические изменения:
о Повреждение костных и хрящевых структур купола таранной кости, суставных поверхностей медиального и латерального свободных пространств или нижней суставной поверхности большеберцовой кости
о Истончение суставного хряща, формирование остеофитов, появление свободных фрагментов в полости сустава
о Повреждение сухожилий малоберцовых мышц
о Травма верхнего удерживателя сухожилий малоберцовых мышц
о Повреждение удерживателя сухожилий сгибателей
о Синовит
о Ущемление мягких тканей структурами голеностопного сустава:
- Например, при латеральной нестабильности голеностопного сустава может наблюдаться ущемление рубца поврежденной связки с медиальной стороны
о При нестабильности подтаранного сустава часто выявляется нестабильность голеностопного сустава
2. Классификация нестабильности голеностопного и подтаранного суставов:
• Латеральная, медиальная и ротационная нестабильность
3. Краткие анатомические сведения:
• Ключевым фактором возникновения нестабильности подтаранного и голеностопного суставов является повреждение ПМС:
о Отходит от верхушки латеральной лодыжки вниз и кзади и прикрепляется к пяточной кости
о Располагается под сухожилиями малоберцовых мышц
о Препятствует избыточной внутренней ротации стопы
• Ротационную стабильность голеностопного сустава обеспечивает ПТМС:
о Точка отхождения располагается на расстоянии 1 см от верхушки латеральной лодыжки, точка прикрепления - на границе тела и шейки таранной кости
• Поверхностный слой дельтовидной связки обеспечивает ротационную стабильность обоих суставов:
о Волокна связки от поверхности медиальной лодыжки веерообразно расходятся к таранной кости, опоре таранной кости, ладьевидной кости и пяточно-ладьевидной связке
• Глубокий слой дельтовидной связки препятствует избыточной наружной ротации стопы:
о Отходит от глубокой поверхности медиальной лодыжки (в основном от заднего бугорка) к вогнутому медиальному краю тела таранной кости
• Избыточной наружной ротации стопы также препятствуют связки синдесмоза:
о Натягиваются между большеберцовой и малоберцовой костями на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости
• Стабильность подтаранного сустава обеспечивают цервикальная и межкостная связки:
о Цервикальная связка: располагается в пазухе предплюсны, отходит от шейки таранной кости латерально и вниз к верхнему краю пяточной кости
о Межкостная связка: располагается в канале предплюсны - на уровне заднемедиального края пазухи предплюсны
• Динамическую стабильность обеспечивают сухожилия малоберцовых мышц
• Некоторый вклад в обеспечение стабильности подтаранного сустава вносит нижний удерживатель сухожилий разгибателей:
о Три порции удерживателя в пазухе предплюсны прикрепляются к латеральному, среднему и медиальному отделам дорсальной поверхности пяточной кости
(Левый) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяются проявления нестабильности подтаранного сустава: ремоделирование костей и субхондральный отек. Также выявляется разрыв ПМС. Вторичная синовиальная кистам послужила причиной развития синдрома канала предплюсны.
(Правый) Пациент, страдающий нестабильностью заднего отдела стопы. При МРТ в коронарной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS визуализируются разрывы межкостной связки и ПМС. Волокна глубокого слоя дельтовидной связки не изменены.
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR определяется утолщенная и подвергшаяся рубцеванию цервикальная связка. Также выявляется подвывих заднего отдела подтаранного сустава. В норме передний край суставной поверхности таранной кости должен соответствовать углу Гиссана, однако в данном случае пяточная кость смещена кпереди.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR визуализируются разрыв межкостной связки и субхондральный отек таранной кости. При осмотре признаков нестабильности голеностопного сустава выявлено не было.
(Левый) При МРТ с контрастным усилением в сагиттальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяются проявления нестабильности голеностопного сустава: передний подвывих таранной кости, обусловливающий характерную деформацию стопы («стопа клоуна»), синовит и субхондральный отек. Причиной нестабильности послужил ревматоидный артрит.
(Правый) При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции выявляются характерные признаки нестабильности подтаранного сустава при нейрогенной артропатии: разрушение сустава, повышение плотности костей, их фрагментация.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Наличие в анамнезе рецидивирующего растяжения связок голеностопного сустава
о Ощущение «проваливания» в голеностопном суставе, особенно при ходьбе по неровной поверхности
о Слабость связок при физикальном исследовании:
- Может быть обнаружена только при проведении исследования с анестезией
• Другие симптомы:
о Боли или болезненность в области латеральной лодыжки (латеральная нестабильность) или медиальной лодыжки (медиальная нестабильность)
о При физикальном обследовании выявить нестабильность подтаранного сустава достаточно сложно
2. Течение и прогноз:
• Ограничение физической активности
• Возникновение импиджмент-синдрома
• Раннее развитие остеоартроза:
о Остеоартроз в свою очередь также приводит к ограничению подвижности
о Закрепляется неконгруэнтность суставных поверхностей
3. Лечение:
• Физиотерапия, иммобилизация, высокая обувь со шнуровкой
• Различные виды реконструкции связок голеностопного сустава:
о Предпочтительнее анатомическое восстановление связок, а не использование сухожилий малоберцовых мышц
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Часто при МРТ наблюдается большая длина поражения связки, чем ожидалось по результатам физикального исследования:
о Используется при планировании хирургического вмешательства
• Отсутствие конгруэнтности суставных поверхностей при статическом исследовании не обязательно является признаком нестабильности:
о Подвывихи сустава и его ригидность могут быть обнаружены и при остеоартрозе
2. Советы по интерпретации изображений:
• Помните о феномене «насыщения поиска», когда после нахождения хорошо заметной аномалии упускают из виду остальные:
о Как правило, наблюдается повреждение сразу множества связок
ж) Список использованной литературы:
1. Aynardi M et al: Subtalar instability. Foot Ankle Clin. 20(2):243-52, 2015
2. Barg A et al: Subtalar instability: diagnosisand treatment. Foot Ankle Int. 33(2): 151-60, 2012
3. Weindel S et al: Subtalar instability: a biomechanical cadaver study. Arch Orthop Trauma Surg. 130(3):313-9, 2010
4. Ferran NA et al: Ankle instability. Sports Med Arthrosc. 17(2): 139-45, 2009
5. Alparslan L et al: Lateral ankle instability: MR imaging of associated injuries and surgical treatment procedures. Semin Musculoskelet Radiol. 12(4)346-58, 2008
6. Hintermann В et al: Medial ankle instability: an exploratory, prospective study of fifty-two cases. Am J Sports Med. 32(1): 183-90, 2004
7. Larsen E et al: Association of ankle instability and foot deformity. Acta Orthop Scand. 61 (2):136-9, 1990
