Признаки нестабильности голеностопного и подтаранного суставов
а) Визуализация:
• Латеральная нестабильность голеностопного сустава (внутренняя ротация):
о Варусный наклон таранной кости при исследовании стопы с нагрузкой или в положении внутренней ротации
о Смещение таранной кости кпереди (стопа клоуна)
о Разрыв передней таранно-малоберцовой связки и, как правило, пяточно-малоберцовой связки (ПМС)
о При латеральной нестабильности в 40% случаев также наблюдается дисфункция дельтовидной связки
• Медиальная нестабильность голеностопного сустава (наружная ротация):
о Расширение медиального свободного пространства
о Вальгусный наклон таранной кости
о Повреждение дельтовидной связки, синдесмоза
• Ротационная нестабильность:
о Как правило, связки повреждаются с обеих сторон - и с медиальной, и с латеральной
о Может наблюдаться повреждение только поверхностного слоя дельтовидной связки
• Нестабильность подтаранного сустава:
о Вальгусное положение заднего отдела стопы, плоскостопие
о Латеральный подвывих пяточной кости
о Повреждение ПМС
о Реже наблюдается поражение цервикальной и межкостной связок
• Часто при МРТ наблюдается большая протяженность поражения связки, чем следовало ожидать по результатам физикального исследования
(Левый) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции в положении внутренней ротации с нагрузкой определяются выраженный наклон таранной кости и ее инверсия относительно большеберцовой кости. Выраженность наклона таранной кости оценивают по величине угла между нижней суставной поверхностью большеберцовой кости и куполом таранной кости. Угол такой величины мог возникнуть лишь в результате разрыва как передней таранно-малоберцовой связки (ПТМС), так и пяточно-малоберцовой связки (ПМС).
(Правый) При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции с нагрузкой на передние отделы стопы визуализируется смещение купола таранной кости кпереди относительно нижней суставной поверхности большеберцовой кости. Такие изменения клинически проявляются деформацией в виде «стопы клоуна».
(Левый) При рентгенографии голеностопного сустава в проекции суставной щели суставные поверхности голеностопного сустава конгруэнтны. В то же время определяется латеральный подвывих пяточной кости, вследствие чего наблюдается несоответствие суставных поверхностей подтаранного сустава друг другу.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS визуализируются разрыв ПМС, субхондральный отек и истончение суставного хряща в латеральном отделе подтаранного сустава. Субхондральный отек часто встречается при травме или артрите, однако может возникнуть и в результате нестабильности сустава.
б) Патология:
• Обычно нестабильность возникает при повреждении не менее, чем двух связок
• При повреждении латерального коллатерального комплекса связок в 10-20% случаев развивается хроническая нестабильность голеностопного сустава
• При латеральной нестабильности в 40% случаев также наблюдается дисфункция дельтовидной связки
• Кроме того, причиной нестабильности может служить ревматоидный артрит или перенесенная операция
в) Диагностическая памятка:
• Отсутствие конгруэнтности суставных поверхностей при статическом исследовании не обязательно является признаком нестабильности:
о Подвывихи сустава и его ригидность могут быть обнаружены и при остеоартрозе
