а) Определение:
• Нейропатия большеберцового нерва вследствие его ущемления в канале предплюсны
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Фиброзно-костный канал под нижним удерживателем сухожилий сгибателей
о Нерв может быть сдавлен в любом участке канала:
- Может поражаться большеберцовый нерв или любая из его ветвей
2. МРТ при синдроме канала предплюсны:
• Образование в канале предплюсны:
о Ганглиозная киста: гомогенная структура, сигнальные характеристики соответствуют жидкости ± тонкий ободок контрастирования при введении контрастного препарата на основе гадолиния
о Опухоль оболочки нерва: округлая или овоидная форма, часто выявляется «хвост» в месте отхождения от нерва:
- Слабо гетерогенный гиперинтенсивный сигнал на Т2ВИ, диффузный характер контрастирования при введении контрастного препарата на основе гадолиния
о Варикозное расширение вен: извитые, расширенные сосуды в канале предплюсны, могут прослеживаться и за его пределами
о Добавочная мышца: веретеновидная, продолговатая форма, сигнальные характеристики при всех импульсных последовательностях соответствуют другим мышцам
• Рубец: аморфный субстрат вокруг большеберцового нерва, часто наблюдается его контрастирование при введении контрастного препарата на основе гадолиния
• Изменение костной структуры тарзального канала:
о Неправильно сросшийся перелом
о Срастание костей, формирующих подтаранный сустав, образование вследствие этого остеофитов
• Увеличение большеберцового нерва: достоверным признаком не является
• Денервация мышц подошвы:
о Гиперинтенсивный сигнал при всех импульсных последовательностях, чувствительных к жидкости:
- Мономорфная структура пораженной мышцы (мышц)
- Сохранена целостность мышечных волокон
о В поздней стадии выявляется жировая атрофия мышц
о Могут поражаться все мышцы стопы, иннервируемые большеберцовым нервом
о Могут поражаться лишь те мышцы, которые иннервируются отдельными ветвями большеберцового нерва:
- Характер поражения зависит от места импиджмента нерва
• Контрастирование нерва
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR в канале предплюсны определяется ганглиозная киста, смещающая нервно-сосудистый пучок кзади и книзу.
(Правый) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS выявленное образование характеризуется гомогенно гипоинтенсивным сигналом и отсутствием контрастирования, что позволяет подтвердить его кистозную природу. Вблизи от образования контрастируются кровеносные сосуды. Вследствие денервации мышцы, отводящей большой палец стопы, наблюдается некоторое ее контрастирование.
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR в заднем отделе канала предплюсны кзади от опоры таранной кости определяется ганглиозная киста, образовавшаяся из синовиальной сумки подтаранного сустава. Кисты данной локализации иногда обнаруживают при тарзальной коалиции.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируется многокамерная структура выявленной ганглиозной кисты. Большеберцовый нерв утолщен.
(Левый) Пациент, страдающий синдромом канала предплюсны. При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется выраженный денерваци-онный отек мышц, иннервируемых медиальным подошвенным нервом. Следует отметить, что мышца, отводящая мизинец стопы, и квадратная мышца подошвы (иннервируемые латеральным подошвенным нервом) не изменены.
(Правый) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируется слабо выраженный денервационный отек одной лишь мышцы, отводящей большой палец стопы, который возник в результате поражения дистального отдела нерва в канале предплюсны.
в) Дифференциальная диагностика синдрома канала предплюсны:
1. Подошвенный фасциит:
• Отек и утолщение подошвенной фасции
2. Диабетическая нейропатия:
• Диффузная денервация всех мышц подошвы
3. Изолированная жировая атрофия подошвенных мышц:
• Выявляется у бессимптомных пациентов, чаще - у лиц старшего возраста
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Почти в 50% случаев установить причину развития синдрома не удается
о Импиджмент костными структурами в канале вследствие травмы/срастания костей, образующих подтаранный сустав
о Наличие объемного образования: ганглиозная киста, опухоль оболочки нерва, варикозное расширение вен, добавочная мышца, липома, синовит
о Рубец после травмы или хирургического вмешательства
о Нарушение биомеханики движения: вальгусное положение пяточной кости + пронация переднего отдела стопы
• Краткие анатомические сведения: канал предплюсны:
о Верхняя стенка: нижний удерживатель сухожилий сгибателей о Нижняя стенка: медиальные края таранной и пяточной костей о В канале проходят сухожилия сгибателей стопы и нервно-сосудистый пучок
о Большеберцовый нерв отдает медиальную пяточную ветвь, затем разделяется на медиальный и латеральный подошвенные нервы:
- Медиальный подошвенный нерв:
Двигательные ветви, которые иннервируют мышцу, отводящую большой палец стопы, короткий сгибатель пальцев стопы и короткий сгибатель большого пальца стопы, 1-ю червеобразную мышцу
Собственные подошвенные пальцевые нервы, идущие к 1-3 пальцам стопы и медиальной поверхности 4-го пальца
- Латеральный подошвенный нерв:
Двигательные ветви, которые иннервируют мышцу, отводящую мизинец стопы, короткий сгибатель мизинца стопы, червеобразные и межкостные мышцы и мышцу, приводящую большой палец стопы
Нерв Бакстера (нижний пяточный нерв) является 1-й ветвью латерального подошвенного нерва и иннервирует мышцу, отводящую мизинец стопы
Собственные подошвенные пальцевые нервы, идущие к пятому пальцу стопы и латеральной поверхности четвертого пальца
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ в канале предплюсны определяется гипоинтенсивное образование, характеризующееся наличием небольшого «хвоста». Данная особенность свойственна опухолям оболочки нерва. При хирургическом вмешательстве была обнаружена злокачественная опухоль такою типа.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR выявленное образование характеризуется гетерогенно гиперинтенсивным сигналом. Степень ею гетерогенности для ганглиозной кисты слишком высока. Также визуализируется денервационный отек мышцы, отводящей большой палец стопы.
(Левый) Пациент, страдающий синдромом канала предплюсны. При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется деформация пяточной кости, возникшая в результате подострою ее перелома. Большеберцовый нерв - утолщен вследствие костною импиджмента.
(Правый) У этою же пациента при МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR вокруг большеберцового нерва визуализируется рубец, характеризующийся сигналом от гипоинтенсивною до изоинтенсивного. Данная локализация рубца затрудняет его выявление при МРТ. В норме нерв окружен лишь сосудами и жировой клетчаткой.
(Левый) Пациент, страдающий синдромом канала предплюсны. При МРТ в коронарной плоскости на ППВИ определяется атрофия квадратной мышцы подошвы и мышцы, отводящей мизинец стопы. Обе они иннервируются латеральным подошвенным нервом. Мышцы, иннервируемые медиальным подошвенным нервом: мышца, отводящая большой палец стопы, и короткий сгибатель пальцев стопы - не изменены. Толщина большеберцовою нерва соответствует норме.
(Правый) У этою же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2В И в режиме FS визуализируется денервационный отек пораженных мышц. Большеберцовый нерв, по-видимому, не изменения.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Жгучие боли, покалывание в области подошвенной поверхности стопы,ее онемение
• Другие симптомы:
о Положительный симптом Тинеля: возникновение клинических проявлений при перкуссии большеберцового нерва в области канала предплюсны
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Жировая атрофия мышц подошвы может быть случайной находкой, особенно у пациентов старшего возраста
• Наиболее достоверным признаком денервации мышцы служит ее отек
ж) Список использованной литературы:
1. Ferkel Е et al: Entrapment neuropathies of the foot and ankle. Clin Sports Med. 34(4)791-801, 2015
2. Schmid DT et al: Fatty muscle atrophy: prevalence in the hindfoot muscles on MR images of asymptomatic volunteers and patients with foot pain. Radiology. 253(1):160-6, 2009
3. Hochman MG et al: Nerves in a pinch: imaging of nerve compression syndromes. Radiol Clin North Am. 42(1):221-45, 2004
