2. Определения:
• Пазуха предплюсны: конусовидное пространство между шейкой таранной кости и пяточной костью
• Синдром пазухи предплюсны: хронические боли по латеральной поверхности заднего отдела стопы вследствие заполнения пазухи патологическим субстратом
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Замещение жировой ткани в пазухе предплюсны мягкотканным субстратом
(Левый) При МРТ в коронарной плоскости на ППВИ в пазухе предплюсны определяется гипоинтенсивный сигнал от мягких тканей либо от жидкости. Отек костного мозга в шейке таранной кости свидетельствует об избыточной нагрузке на нее.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS визуализируется отрывной перелом области прикрепления растянутой цервикальной связки к шейке таранной кости. Латеральнее связки выявляется гетерогенный сигнал от рубца. Также в пазухе предплюсны определяются порции нижнего удерживателя сухожилий разгибателей. Ключевой диагностической особенностью является отек костного мозга в шейке таранной кости, однако отек может выявляться и при стресс-переломе.
(Левый) При МРТ в коронарной плоскости на ППВИ определяется аморфный субстрат, заполняющий большую часть пазухи предплюсны. Цервикальная связка не видна.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируются волнистые контуры разорванных волокон цервикальной связки. Год назад пациент перенес вывих подтаранного сустава, который во многих случаях приводит к разрыву цервикальной связки. Обратился он с жалобами на болезненность в проекции пазухи предплюсны и ощущение нестабильности сустава.
(Левый) Пациент, предъявлявший жалобы на тупые боли по латеральной поверхности заднего отдела стопы. Травму отрицал. При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ в пазухе предплюсны определяются мягкие ткани. Выявляются неизмененные порции удерживателя сухожилий разгибателей. Случайной находкой является небольшая внутрикостная липома, содержащая в центре кистозный участок.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR на расположенном медиальнее срезе визуализируется цервикальная связка. Также выявляется отек костного мозга в шейке таранной кости, наиболее вероятно, возникший в результате патологического движения в суставе.
2. МРТ при синдроме пазухи предплюсны:
• Синдром пазухи предплюсны травматической этиологии:
о Цервикальная связка:
- Нарушение целостности или растяжение
- Нечеткость контура связки вследствие рубцевания
- Гетеротопическая оссификация по ходу связки
о Жировая клетчатка в пазухе предплюсны:
- Замещение жировой ткани в пазухе предплюсны жидкостью или фиброзной тканью
о Костный мозг:
- Отек около области прикрепления цервикальной связки к таранной и пяточной костям
- Реже выявляется отек возле места прикрепления межкостной связки
о Нижний удерживатель сухожилий разгибателей:
- Нарушение целостности, растяжение различной степени выраженности
о Межкостная связка:
- Повреждается реже, чем цервикальная
• Синдром пазухи предплюсны вследствие наличия ганглиозной кисты:
о Содержит жидкость, имеет четкий контур, обычно характеризуется многокамерностью и вытянутой формой
о Может возникать при тарзальной коалиции или артрите
• Синдром пазухи предплюсны вследствие артрита:
о Синовит, распространяющийся на пазуху; снижение высоты суставной щели, эрозивные изменения суставных поверхностей, тендовагинит множества сухожилий
• В редких случаях синдром обусловлен наличием мягкотканной опухоли:
о Может имитировать кисту
о Контрастируется при введении препарата на основе гадолиния
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR определяется распространение ганглиозной кисты в пазуху предплюсны, что является причиной развития импиджмент-синдрома. Видна неизмененная латеральная порция нижнего удерживателя сухожилий разгибателей.
(Правый) При МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR визуализируется ганглиозная киста, образовавшаяся из синовиальной оболочки заднего отдела подтаранного сустава. Из-за наличия кисты в пазухе предплюсны возник болевой синдром. В норме передний заворот синовиальной сумки сустава достигает лишь задненижнего края пазухи предплюсны.
(Левый) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS на поверхности пяточной кости определяется посттравматический экзопоз, распространяющийся в пазуху предплюсны. Причиной возникновения болей в пазухе предплюсны является ограниченное скопление жидкости, образовавшееся, вероятно, вследствие воздействия экзостоза.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS на срезе, расположенном несколько кпереди, визуализируется то же скопление жидкости. Следует отметить, что цервикальная связка не изменена. У пациента наблюдался болевой синдром, однако признаки нестабильности сустава отсутствовали.
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ в пазухе предплюсны определяется аморфный субстрат. Кроме того, выявляется фиброзное сращение пяточной и ладьевидной костей, которое препятпвует движению в суставе и может привепи к развитию синдрома пазухи предплюсный.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскопи в режиме STIR визуализируется неровный контур растянутой цервикальной связки. Также выявляется скругленная верхушка латерального отростка таранной копи, что является косвенным признаком тарзальной коалиции.
1. Выпот из заднего отдела подтаранного сустава:
• Передний заворот синовиальной сумки заднего отдела подтаранного сустава распространяется в пазуху предплюсны
• Выпот в полости сустава приводит к увеличению заворота синовиальной сумки, однако причиной возникновения синдрома пазухи предплюсны обычно не является
2. Разрыв раздвоенной связки:
• Связка отходит от переднего отростка пяточной кости
• Прикрепляется к ладьевидной и кубовидной костям
• При разрыве наблюдается отек не всей пазухи предплюсны, а только ее переднелатерального края
3. Стресс-перелом шейки таранной кости:
• Отек костного мозга в шейке таранной кости
• Перелом может быть полным и неполным; линия перелома располагается перпендикулярно продольной оси шейки таранной кости
• В пазухе предплюсны может выявляться отек
4. Разрыв/тендинопатия сухожилий малоберцовых мышц:
• Могут также выявляться тупые боли по латеральной поверхности заднего отдела стопы
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травматическая:
- Избыточная внутренняя ротация стопы, часто хроническая травматизация подтаранного сустава
- Разрыв цервикальной связки > разрыв нижнего удерживателя сухожилий разгибателей
- Рубец обусловливает возникновение болей, ощущение ущемления и нестабильности
- Может наблюдаться гетеротопическая оссификация
о Распространение опухоли в пазуху предплюсны
о Тарзальная коалиция:
- В сторону пазухи предплюсны могут расти остеофиты
- Вследствие патологического объема движений может происходить фиброзирование пазухи предплюсны
о Артрит:
- Синовит при ревматоидном или псориатическом артрите
• Сопутствующие патологические изменения:
о Повреждение латерального коллатерального комплекса связок:
- Повреждение цервикальной связки обычно сочетается с повреждением пяточно-малоберцовой связки
2. Краткие анатомические сведения:
• Пазуха предплюсны располагается между шейкой таранной кости и пяточной костью, содержит следующие элементы:
о Жировая клетчатка
о Цервикальная связка:
- Между шейкой таранной кости и дорсальным краем пяточной кости
- Располагается кпереди от удерживателя сухожилий разгибателей
о Точки прикрепления удерживателя сухожилий разгибателей:
- Три порции, прикрепляющиеся в латеральном, среднем и медиальном отделах пазухи
о Сосуды, кровоснабжающие купол таранной кости
• Канал предплюсны представляет собой небольшое продолжение пазухи предплюсны в заднемедиальном направлении:
о Содержит межкостную таранно-пяточную связку
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боли по латеральной поверхности заднего отдела стопы, болезненный участок в этой области
о Ощущение нестабильности голеностопного сустава
2. Лечение:
• Выполнение артроскопии подтаранного сустава, в ходе которой удаляют поврежденные ткани
е) Список использованной литературы:
1. Choudhary S et al: Review of common and unusual causes of lateral ankle pain. Skeletal Radiol. 40(11): 1399-413, 2011
