МРТ при импиджмент-синдроме заднего отдела голеностопного сустава
а) Определение:
• Механическое ограничение подошвенного сгибания стопы вследствие заболеваний костей или мягких тканей, проявляющееся болями по задней поверхности голеностопного сустава
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Утолщенный фиброзный субстрат в заднем отделе сустава
(Левый) На рисунке показан разрыв межлодыжковой связки и задней нижней межберцовой связки (ЗНМС). В результате рубцевания любой из этих связок может возникать задний импиджмент-синдром.
(Правый) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируется смещение разорванных волокон межлодыжковой связки, обусловившее развитие заднего импиджмент-синдрома. ЗНМС не изменена. Причиной травмы стало избыточное тыльное сгибание стопы. При артроскопии было подтверждено изолированное повреждение межлодыжковой связки.
2. МРТ при импиджмент-синдроме заднего отдела голеностопного сустава:
• Известно множество причин развития импиджмент-синдрома:
о Рубцевание вследствие разрыва задних связок:
- Нарушение целостности задней нижней межберцовой связки (ЗНМС) или межлодыжковой связки:
В редких случаях рубец образуется после разрыва задней таранно-малоберцовой связки
- Позади голеностопного сустава визуализируется гетерогенный субстрат большой толщины
о Костно-хрящевые фрагменты в заднем завороте синовиальной сумки голеностопного сустава:
- При импульсных последовательностях, чувствительных к жидкости, часто не визуализируются
о Синовиальная киста:
- Многокамерная
- Обычно визуализируется соединение с полостью сустава
- Во многих случаях киста не заполняется контрастным препаратом вследствие узости ее шейки
о Добавочная мышца-сгибатель:
- Вытянутая веретеновидная форма по длинной оси
- Обычно интенсивность сигнала соответствует другим мышцам:
При импиджменте может выявляться слабо выраженный отек
о Синовит:
- Утолщенная синовиальная оболочка
- Интенсивное контрастирование
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации: МРТ
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR определяются утолщение межлодыжковой связки за счет рубцевания и задний синовит. Данные изменения обусловили возникновение заднего импиджмент-синдрома.
(Правый) При МР-артрографии в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируется прободение синовиальной кипы через дефект в межлодыжковой связке. Вследпвие хронического разрыва связка подверглась рубцеванию. Жидкость в синовиальной кипе характеризуется несколько меньшей интенсивностью по сравнению с введенным в полость сустава контрастным препаратом на основе гадолиния. Артроскопическое удаление пораженных тканей позволило снизить выраженность болевого синдрома. Однако через год произошел рецидив, и по результатам МРТ был выявлен новый рубец.
в) Дифференциальная диагностика импиджмент-синдрома заднего отдела голеностопного сустава:
1. Разрыв заднего межберцового синдесмоза:
• При разрыве импиджмент-синдром может отсутствовать
2. Синдром треугольной кости:
• Ущемление длинного сгибателя большого пальца стопы крупной треугольной костью
• При нестабильном положении кости может наблюдаться ограничение подошвенного сгибания
• Наличие треугольной кости часто рассматривают, как одну из причин возникновения заднего импиджмент-синдрома
• Часто встречается у танцоров
3. Тендинопатия ахиллова сухожилия:
• Веретеновидное утолщение ахиллова сухожилия
• Интенсивность сигнала ↑ нормы, но ↓ чем у жидкости
4. Фрагментирование суставной поверхности задней части купола таранной кости:
• Объем подошвенного сгибания ограничивается за счет болевого синдрома, при этом сам фрагмент может не визуализироваться
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Обычно посттравматического генеза, однако развитие синдрома может быть связано с наличием добавочной мышцы
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• При рутинной артроскопии, выполняемой через передний доступ, задние отделы голеностопного сустава не визуализируются:
о Следует проводить артроскопию через задний доступ
3. Краткие анатомические сведения:
• Задний межберцовый синдесмоз состоит из двух компонентов:
о ЗНМС:
- Треугольная форма, более широкие латеральные отделы
- Отходит от заднелатерального угла большеберцовой кости
- Прикрепляется несколько ниже заднего края малоберцовой кости
о Межлодыжковая связка (поперечная связка):
- Тонкий пучок волокон, расположенный ниже ЗНМС
- Ранее считалось, что связка выявляется лишь в небольшой доле случаев; в настоящее время МРТ с высоким разрешением позволяет обнаружить данную связку почти всегда
- Отходит от заднего края медиальной лодыжки
- Проходит ниже и латерально
- Прикрепляется к заднему краю верхушки латеральной лодыжки
• В 15% случаев полости голеностопного и подтаранного суставов сообщаются
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боли при подошвенном сгибании стопы
о Ограничение подошвенного сгибания стопы
о Болезненный участок позади голеностопного сустава с медиальной или латеральной стороны
2. Течение и прогноз:
• При отсутствии лечения препятствует занятиям спортом
• Благоприятный исход после хирургического удаления поврежденных тканей в полости сустава
3. Лечение:
• Часто выраженность болей можно уменьшить за счет введения в полость сустава кортикостероидных препаратов:
о Методика эффективна, если болевой синдром вызван синовитом или синовиальной кистой
• Артроскопическое/открытое удаление поврежденных тканей
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При хроническом болевом синдроме в голеностопном суставе часто наблюдается расширение заднего заворота его синовиальной сумки, однако оно признаком импиджмента не является
• При МРТ часто пропускают добавочные мышцы: следует вести подсчет мышц и сухожилий
ж) Список использованной литературы:
1. Hayashi D et al: Posterior ankle impingement in athletes: Pathogenesis, imaging features and differential diagnoses. Eur J Radiol. 84(11):2231 -41,2015
2. Giannini S et al: Posterior ankle impingement. Foot Ankle Int. 34(3):459-65, 2013
3. Lee JC et al: Posterior impingement syndromes of the ankle. Semin Musculo-skelet Radiol. 12(2):154-69, 2008
4. Sanders TG et al: Impingement syndromes of the ankle. Magn Reson Imaging Clin N Am. 16(1):29-38, v, 2008
5. Robinson P et al: Soft-tissue and osseous impingement syndromes of the ankle: role of imaging in diagnosis and management. Radiographics. 22(6): 1457-69; discussion 1470-1, 2002
6. Fiorella D et al: The MR imaging features of the posterior intermalleolar ligament in patients with posterior impingement syndrome of the ankle. Skeletal Radiol. 28(10):573-6, 1999
