МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, МРТ изменений костей после лучевой терапии

а) Определения:
• Спектр патологических изменений костных структур, связанных с облучением:
о Острые неопухолевые аномальные изменения костного мозга
- Локальный или диффузный характер, изменение со временем
о Хроническое замещение красного костного мозга желтым костным мозгом
о Постлучевой остеонекроз
о Постлучевые деформации роста
о Постлучевая остеохондрома
о Постлучевая саркома
о Патологические переломы

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Любые из перечисленных изменений (остеонекроз, деформация роста, остеохондрома, саркома), расположенных в квадратной, портоподобной области
• Локализация:
о Любая область (порт) облучения; наиболее часто:
- Поясничный отдел позвоночника (лучевая терапия опухоли Вильмса)
- Малый таз (лучевая терапия онкологических заболеваний мочеполовой системы или ЖКТ)
- Плечевой пояс (лучевая терапия подмышечных лимфоузлов при раке молочной железы или мантийная лучевая терапия при болезни Ходжкина)
- Длинные кости (облучение всей кости при саркоме Юинга или лимфоме)

Рентгенограмма, МРТ изменений костей после лучевой терапии
(Слева) МРТ Т1ВИ, сагиттальный срез: заметное увеличение количества желтого костного мозга в позвонках поясничного отдела и крестце в результате лучевой терапии с отчетливой границей на уровне T12-L1 сегментов (граница области облучения). Патологические переломы в нижней замыкательной пластинке тела L3 и верхней замыкательной пластинке тела L5 позвонков обусловлены хрупкостью некротизированной кости.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: портопободное распределение смешанных литических и склеротических изменений костной ткани с вовлечением пяточной кости и подошвенной поверхности таранной кости. Представлен типичный случай постлучевого остеонекроза.
Рентгенограмма, МРТ изменений костей после лучевой терапии
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: через несколько месяцев после лучевой терапии подмышечных лимфоузлов у пациентки с раком молочной железы выявлена легкая остеопения головки плечевой кости и суставной впадины лопатки.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: у этой же пациентки три года спустя наблюдается явная деструкция костной ткани суставной поверхности В и более выраженные смешанные литические и склеротические изменения в головке плечевой кости, суставной впадине лопатки и клювовидном отростке. Вовлеченные в процесс костные структуры расположены в пределах квадратной области («порт»), что характерно для постлучевого остеонекроза.
Рентгенограмма, МРТ изменений костей после лучевой терапии
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяются смешанные литические и склеротические поражения лопатки, ключицы, фрагмента головки плечевой кости и смежных ребер. Поражения лопатки выглядят умеренно агрессивными. Эти изменения соответствуют остеонекрозу после лучевой терапии подмышечных лимфатических узлов.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: остеохондрома, произрастающая из шейки левой бедренной кости. Кроме того, определяется гипоплазия крыла левой подвздошной кости, крестцового крыла и тел позвонков поясничного отдела. Вовлеченные структуры расположены в области «порта» облучения.

2. Рентгенография изменений костей после лучевой терапии:
• Острые изменения костного мозга: нет рентгенологических признаков
• Постлучевой остеонекроз:
о Нарушение нормального трабекулярного рисунка
о Смешанный литический и склеротический характер деструкции кости
о Обычно нарушение целостности кортикального слоя отсутствует, но поражение может иметь агрессивный вид
о Головки бедренных и плечевых костей: разрушение областей, несущих весовую нагрузку
• Постлучевые деформации роста:
о Обнаруживаются только в случае, если лучевая терапия проводилась до полного развития скелета и достижения окончательного роста
о Позвоночник: внешние проявления зависят от того, захватывает ли поле облучения полностью тело позвонка:
- «Кость внутри кости» наблюдается в 9-12 месяцев
- Если облучают только половину тел позвонков (в корональной плоскости) развивается сколиоз с вогнутостью на стороне гипоплазированных (коротких) облученных тел позвонков:
Прогрессирование сколиоза со «скачками роста»
- Если облучению подвергаются тела позвонков по всей их ширине, возникает симметричная их гипоплазия
- В смежных отделах позвоночника наблюдаются нормальные высота и положение тел позвонков
о Таз или плечевой пояс: гипоплазия облучаемой области; смежные кости в норме
о Длинная кость: при облучении всей кости она имеет меньшую длину по сравнению со смежными нормальными костями
- Облучение зоны роста → расширение зоны роста, фрагментация метафиза:
Возможно развитие плотных метафизарных полос
- Периостальное новообразование костной ткани → гипотубуляция
• Постлучевая остеохондрома:
о Идентична другим экзостозам:
- Ножка, состоящая из нормальной кости с нормальным кортикальным слоем, растущая из нормальной кости и имеющая хрящевой «колпачок»
о Возможен множественный характер; редко трансформируется в хондросаркому
• Утолщение кортикального слоя в сочетании с патологическим переломом
• Постлучевая саркома:
о Постлучевой остеонекроз нижележащей кости (50%)
о Новое деструктивное поражение костной ткани в области облучения:
- Разрушение кости по типу «изъеденности молью», периостальная реакция
- Разрушение кортикального слоя кости, мягкотканное объемное образование
- Часто наблюдается формирование остеоида, поскольку остеосаркома является наиболее частым клеточным типом постлучевой саркомы

3. МРТ изменений костей после лучевой терапии:
• Острые изменения костного мозга после локального облучения:
о Множественные округлые очаговые изменения в 37% случаев, диффузные изменения в костях, входящих в область облучения в 10% случаев
о Местные изменения: линейные, криволинейные, фрагментарные, смешанные
о Т1 ВИ: низкая интенсивность сигнала, между мышечной и жировой тканями
о Чувствительные к жидкости МР-последовательности: высокая интенсивность сигнала
о Неоднородное умеренное контрастирование
о Увеличиваются или изменяются со временем; могут приобретать крупные размеры; необъемная конфигурация
• Хронические изменения костного мозга после лучевой терапии:
о Замещение костного мозга жировой тканью; высокая интенсивность сигнала на Т1 ВИ
• Постлучевой остеонекроз:
о Головки бедренных или плечевых костей: нормальная картина остеонекроза (симптом «двойной линии»):
- Уплощение отделов, несущих весовую нагрузку
о Другие локализации: потеря нормального трабекулярного рисунка:
- Смешанная низкая и высокая интенсивность сигнала, что соответствует склеротическим и литическим зонам на рентгенограмме
• Радиационно-индуцированные деформации роста:
о Раннее замыкание зон роста
• Постлучевая остеохондрома:
о Типичные МР-признаки остеохондромы:
- Ножка с нормальными кортикальным слоем кости и костным мозгом, растущая из нормальной кости:
В материнской кости могут иметься хронические изменения костного мозга в виде его замещения жировой тканью
- Хрящевой «колпачок»: высокая интенсивность сигнала с перегородками на чувствительных к жидкости МР-последовательностях
о Обычно возникают по периферии облучаемого поля
• Постлучевая саркома:
о Постлучевой остеонекроз нижележащей кости (50%)
о Изменения костного мозга с приобретением инфильтративного их характера
о Нарушение целостности кортикального слоя, мягкотканное объемное образование: неоднородно высокая интенсивность сигнала на Т2 ВИ
о Периостальная реакция, отек мягких тканей и костного мозга
о Диффузное контрастное усиление кости и мягкотканного объемного образования, реактивный отек

Рентгенограмма, МРТ изменений костей после лучевой терапии
(Слева) Рентгенография лопатки в косой проекции: визуализируется экзостоз, произрастающий из нижней поверхности тела кости. Несколько лет назад этот пациент подвергался мантиевидной лучевой терапии по поводу болезни Ходжкина.
(Справа) Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у этого же пациента определяется расширение корней легких, которое представляет собой другое постлучевое состояние (мантиевидная лучевая терапия). Остеохондромы могут возникать в поле облучения, чаще по его периферии. Этот пациент старше возраста характерного для развития остеохондромы; обычно эта опухоль возникает у пациентов, которые подвергались облучению в возрасте менее двух лет.
Рентгенограмма, МРТ изменений костей после лучевой терапии
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется характерная деформация роста с выраженной гипоплазией крестца, нижней части поясничного отдела позвоночника и крыльев подвздошной кости, включая вертлужные впадины. Седалищные и бедренные кости в норме. Этот пациент в молодом возрасте перенес лучевую терапию по поводу опухоли таза.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется относительная гипоплазия левых отделов тел Т12, L1, L2 и L3 позвонков, что обусловливает асимметричную платиспондилию и сколиоз. Такие изменения являются следствием лучевой терапии опухоли Вильмса слева; обратите внимание на клипсы в области почечной ямки.
Рентгенограмма, МРТ изменений костей после лучевой терапии
(Слева) Рентгенография поясничного отдела позвоночника в ПЗ проекции: отмечается легкий левосторонний сколиоз, являющийся следствием асимметричной платиспондилии: правые отделы тел поясничных позвонков короче их левых отделов.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент: подтверждается асимметричная платиспондилия с «двойными» замыкательными пластинками, визуализируемыми на каждом уровне. Деформация роста у данного пациента обусловлена предшествующей лучевой терапией почечной ямки справа. Обратите внимание, что на обеих рентгенограммах Т12 и L5 позвонки имеют нормальную высоту.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Повреждение трабекул в облучаемой кости:
• Постлучевой остеонекроз:
о Может осложняться остеомиелитом
• Рецидив опухоли:
о Обычно возникает в течение первых двух лет после терапии
• Постлучевая саркома:
о Обычно имеет латентный период в 7-20 лет

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Постлучевые изменения костного мозга:
- Вероятный постлучевой остеонекроз
о Патологические переломы, связанные с ↓ количества остеокластов и свободная аппозиция минералов в кортикальном слое кости
о Постлучевой остеонекроз
- Нарушение функции остеобластов
о Постлучевые деформации роста:
- Облучение вызывает нарушение микроциркуляторного кровоснабжения эпифиза → раннее замыкание зон роста → короткая или гипопластичная кость
- Возможно и прямое клеточное повреждение остеоцитов
о Постлучевая остеохондрома:
- Предполагается, что она обусловлена постлучевой миграцией недифференцированной хрящевой ткани в метафиз из эпифизарной пластинки

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Постлучевая остеохондрома:
о Гистологически идентична другим экзостозам
• Постлучевая саркома:
о В большинстве случаев остеонекроз нижележащей кости
о Преобладают высокодифференцированная остеосаркома и злокачественная фиброзная гистиоцитома

Рентгенограмма, МРТ изменений костей после лучевой терапии
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется агрессивное поражение с крупным мягкотканным объемным образованием, содержащим остеоид. Изменения имеют смешанную плотность: присутствует литический и склеротический компонента, отмечается выраженное укорочение плечевой кости относительно грудной клетки. Такие изменения характерны для постлучевого остеонекроза с вторичной остеосаркомой.
(Справа) Рентгенография лопатки в Y-проекции: визуализируется крупное мягкотканное объемное образование, содержащее опухолевую ткань. Эта пациентка 10 лет назад перенесла лучевую терапию по поводу рака молочной железы; лопатка находится в поле облучения. У женщины развилась постлучевая остеосаркома.
Рентгенограмма, МРТ изменений костей после лучевой терапии
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: визуализируются клипсы, распределение которых характерно для резекции лимфатических узлов при раке предстательной железы. Кроме того, отмечается аморфный склероз вокруг области запирательного отверстия.
(Справа) МРТ Т1ВИ, корональный срез: у этого же пациента обнаруживается замещение костною мозга ветви лобковой кости слева патологическим компонентом. Кроме тою, в области запирательною отверстия визуализируется слабо определяемый гипоинтенсивный компонент (зона остеосклероза на рентгенограмме), что подтверждает наличие опухолевого остеоида в мягкотканном объемном образовании.
Рентгенограмма, МРТ изменений костей после лучевой терапии
(Слева) МРТ PD-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез через запирательное отверстие: у этою же пациента визуализируется крупное мягкотканное объемное образование, содержащее опухолевый остеоид и простирающееся кзади во внутреннюю запирательную мышцу.
(Справа) Постконтрастное МРТ Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, корональный срез: у этою же пациента определяется крупное объемное образование, содержащее остеоид. У этою мужчины 75 лет, перенесшею лечение по поводу рака предстательной железы, можно обоснованно предположить развитие постлучевой остеосаркомы. При таком типе вторичной остеосаркомы прогноз неблагоприятный.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Постлучевой остеонекроз:
- Боль, → остеоартроз при локализации в головках бедренных или плечевых костей
- Патологический перелом
о Постлучевая деформация роста:
- Сколиоз или несоответствие длины конечностей
о Постлучевая остеохондрома:
- Объемное образование, импиджмент-синдром
о Постлучевая саркома:
- Возобновление боли, набухание, патологический перелом

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Неопухолевые аномальные изменения костного мозга:
- 45% облучаемой кости
- Средний латентный период 9 и 24 месяца в двух исследованиях
- Средняя доза излучения 5900 сГр
о Постлучевая остеохондрома:
- Распространенность 6-24% в двух сериях случаев
- Остеохондрома возникает в 10 раз чаще при облучении кости, чем при его отсутствии
- Чаще выявляется у пациентов, которым проводился курс лечения по поводу опухоли Вильмса или нейробластомы:
Лучевая терапия обычно в возрасте от 8 месяцев до 11 лет (чаще <2 лет)
Доза излучения обычно 1500-5500 сГр
Латентный период 3-17 лет (в среднем: 5-12 лет в разных исследованиях)
о Постлучевая саркома:
- Риск возникновения в облученной кости составляет 0,03-0,8%:
Дети, получающие высокодозную лучевую терапию и химиотерапию, подвержены наибольшему риску
Распространенность постлучевой саркомы возрастает по мере выживаемости детей при первичной малигнизации и лечении
- 50-60% - остеосаркома; облучение - причина 3,4-5,5% остеосарком
- Дозы излучения обычно > 2000 сГр; чаще 5500 сГр
- Латентный период обычно составляет большое количество лет (в среднем: 11 лет), но может составлять всего два года:
Обратно пропорционален дозе излучения

3. Течение и прогноз:
• Острые и хронические изменения костного мозга после лучевой терапии мягкотканного объемного образования:
о Возможное восстановление элементов костного мозга или полное замещение желтым костным мозгом
• Постлучевой остеонекроз:
о Аномальная кость; повышенный риск перелома и очаг развития инфекции
• Постлучевая деформация роста:
о Ранний остеоартроз, связанный с аномальным взаимоотношением костных структур
• Постлучевая остеохондрома:
о Не отличается от естественного течения рутинного экзостоза
о Редкие сообщения о трансформации в хондросаркому
• Постлучевая саркома:
о Пятилетняя выживаемость - 62% для поражений конечностей
о Пятилетняя выживаемость - 27,3% для поражений осевого скелета

4. Лечение:
• Острые и хронические изменения костного мозга после лучевой терапии мягкотканного объемного образования: лечение отсутствует
• Постлучевой остеонекроз: артропластика при ее возможности
• Постлучевая остеохондрома: краевая резекция при болезненности
• Постлучевая саркома: химиотерапия и широкая резекция

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Ключом к постановке диагноза постлучевых изменений часто является характер распределения изменений:
о Выполните поиск распределения изменений в квадратной области, окруженной неизмененными тканями

ж) Список использованной литературы:
1. Oest ME et al: Long-term loss of osteoclasts and unopposed cortical mineral apposition following limited field irradiation. J Orthop Res. ePub, 2014
2. Zbojniewicz AM et al: Posttreatment imaging of pediatric musculoskeletal tumors. Radiographics. 34(3):724-40, 2014
3. Pacheco R et al: Effects of radiation on bone. Curr Osteoporos Rep. 11 (4):299-304, 2013
4. Hwang S et al: Local changes in bone marrow at MRI after treatment of extremity soft tissue sarcoma. Skeletal Radiol. 38(1):11-9, 2009
5. Mitchell MJ et al: Radiation-induced changes in bone. Radiographics. 18(5):1125-36; quiz 1242-3, 1998

- Также рекомендуем "Принципы лучевой диагностики опухолей мягких тканей и их классификации, стадирования по TNM"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.5.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.