Принципы лучевой диагностики опухолей мягких тканей и их классификации, стадирования по TNM
Объемные образования мягких тканей встречаются очень часто, с очень большим количеством этиологических факторов. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет девять различных категорий опухолей мягких тканей. Внутри каждой категории эти опухоли разделяются на доброкачественные, промежуточные (местно агрессивные) и злокачественные. Выделяют следующие категории:
Злокачественные опухоли мягких тканей (саркомы) встречаются относительно редко и составляют менее 1% всех злокачественных новообразований. Саркомы мягких тканей связаны с высоким уровнем смертности. Согласно данным ВОЗ выделяют более 50 подтипов сарком мягких тканей. Наиболее часто встречающимися саркомами мягких тканей у взрослых являются липосаркома, лейомиосаркома и недифференцированная плеоморфная саркома.
Отдельно от опухолей мягких тканей ВОЗ классифицирует нейрогенные опухоли, а также опухоли кожи и ее придатков. Помимо того, что имеется очень большое количество факторов опухолевого перерождения объемных образований мягких тканей, множество из таких объемных образований имеют неопухолевый характер. Эти опухолеподобные образования рассматриваются в главах, посвященных образованиям, имитирующим опухоли мягких тканей. Главы, посвященные имитирующим опухоли образованиям, разделены по их генезу: инфекционный/воспалительный, сосудистый, как следствие болезни отложения кристаллов и др.
а) Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей мягких тканей. Дифференцировать доброкачественные и злокачественные объемные образования мягких тканей только с помощью методов диагностической визуализации может быть крайне затруднительно. Некоторые саркомы мягких тканей имеют обманчиво доброкачественный вид с четкими ровными контурами и однородной интенсивностью сигнала. Если патологический очаг не имеет патогномоничных признаков, специфичных для доброкачественного образования, то его следует рассматривать как потенциальную злокачественную опухоль. Объемное образование поверхностных мягких тканей размером свыше 5 см в наибольшем измерении с вероятностью 10% является саркомой.
б) Оценка степени злокачественности и прогнозирование по данным диагностической визуализации. Прогностическая оценка степени злокачественности саркомы мягких тканей ненадежна. Наличие крупного некротизированного и инфильтрированного объемного образования свидетельствует о высокой степени его злокачественности. Однако патологический очаг высокой степени злокачественности может быть мелким и иметь признаки однородного инкапсулированного образования.
Прогноз зависит, главным образом, от наличия метастазов в лимфатических узлах и отдаленных метастазов. Пути метастазирования саркомы мягких тканей в значительной мере зависят оттипа опухоли. Частота метастазирования в лимфатические узлы относительно низкая, однако некоторые подтипы сарком в большей степени подвержены метастазированию в лимфатические узлы. К этим типам относятся рабдомиосаркома, ангиосаркома, светлоклеточная саркома, синовиальная саркома и эпителиоидная саркома. Наличие метастазов в лимфатических узлах указывает на III стадию заболевания. Общая пятилетняя выживаемость в этом случае составляет 56%.
Вовлеченность лимфатических узлов в опухолевый процесс следует заподозрить, если по данным методов диагностической визуализации их размер более 1 см по короткой оси, и имеется облитерация жировых ворот, выявленная методом КТ или МРТ. Поданным ПЭТ/КТ при злокачественном поражении лимфатических узлов наблюдается повышенное накопление F18-ФДГ Поскольку при саркоме мягких тканей поражение лимфатических узлов происходит редко, при выявлении этого процесса необходимо дальнейшее обследование для исключения отдаленных метастазов.
В большинстве случаев такие опухоли метастазируют в легкие. Миксоидная липосаркома имеет необычную тенденцию метастазировать в мягкие ткани других локализаций. Забрюшинные саркомы часто метастазируют в печень. Наличие отдаленных метастазов указывает на IV стадию заболевания. Общая пятилетняя выживаемость в этом случае составляет 10-20%.
в) Прогностическая оценка гистологического типа опухолей мягких тканей. Большинство опухолей мягких тканей имеют неспецифическую неоднородную интенсивность сигнала как на Т1 -взвешенных, так и на чувствительных к жидкости МР-последовательностях. В некоторых случаях наличие определенных сигнальных характеристик опухоли может указывать на конкретный ее тип. Адипоцитные опухоли содержат жировую ткань и, следовательно, в них могут наблюдаться участки гиперинтенсивного сигнала на Т1 -взвешенных МР-изображениях с соответствующей низкой интенсивностью сигнала на МР-последо-вательностях с подавлением сигнала от жира. Фибробластические опухоли часто содержат участки интенсивности сигнала от средней до низкой как на Т1 -взвешенных, так и на чувствительных к жидкости МР-последовательностях. Фиброгистиоцитные опухоли часто имеют выраженную неоднородность сигнала.
Типичная локализация объемного образования также может помочь предположить диагноз. К типичным локализациям относятся подошвенная фасция (подошвенный фиброматоз), второе илитретье межплюсневое пространство (неврома Мортона), ногтевое ложе (гломусная опухоль), пространство между углом лопатки и грудной стенкой (эластофиброма), между медиальной головкой икроножной мышцы и сухожилием полуперепончатой мышцы (синовиальная киста подколенной ямки).
Несколько выдающихся монографий и обзорных статей, перечисленных в избранных ссылках, содержат таблицы, рисунки и блок-схемы, которые могут помочь сузить достаточно обширный круг дифференциального диагноза при поражении мягких тканей.
г) Стадирование саркомы мягких тканей. Существуют две основные системы стадирования сарком мягких тканей. Наиболее часто применяется система Американского объединенного онкологического комитета (AJCC). В 2010 году было опубликовано ее седьмое издание. Классификация основана на определении гистологической степени злокачественности (трехуровневая градация), размера и глубины расположения первичной опухоли, а также наличия метастазов в лимфатических узлах и отдаленных метастазов. Эта система стадирования не принимает во внимание анатомическую область расположения опухоли и распространение опухоли за пределы области ее происхождения.
Некоторые типы опухолей мягких тканей не включены в классификацию AJCC, а именно: внескелетная остеосаркома, внескелетная Саркома Юинга, ангиосаркома, выбухающая дерматофибросаркома, внескелетная хондросаркома, Саркома Капоши, рабдомиосаркома, десмоидная опухоль, мезотелиома, фибросаркома детского возраста, воспалительная миофибробластическая опухоль, стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта. В данную систему стадирования также не включены саркомы, развивающиеся из твердой мозговой оболочки, головного мозга, паренхиматозных или полых внутренних органов. Карцинома и меланома кожи имеют индивидуальные классификации.
Альтернативной системой стадирования является Хирургическая система стадирования Общества по изучению опухолей опорно-двигательного аппарата (также известная как Классификация опухолей по Эннекингу). Эта система стадирования делает акцент на том, ограничена ли опухоль анатомической областью (компартментом) своего происхождения, и часто используется онкоортопедами. Несмотря на то, что эта информация является полезной при планировании хирургического вмешательства, ее прогностическая значимость в определении выживаемости при этом не была доказана. Применяются лишь две гистологические степени злокачественности (низкая или высокая). В этой классификации не учитываются размеры опухоли, ее локализация, состояние лимфатических узлов.
Стадия Ia характеризуется низкой степенью злокачественности, интракомпартментальным характером опухоли.
Стадия Ib - низкой степенью злокачественности, экстракомпартментальным характером опухоли.
Стадия IIa - высокой степенью злокачественности, интракомпартментальным характером опухоли.
Стадия IIb - высокой степенью злокачественности, экстракомпартментальным характером опухоли.
Стадия IIIa - низкой или высокой степенью злокачественности, интракомпартментальным характером опухоли, наличием метастазов.
Стадия IIIb - низкой или высокой степенью злокачественности, экстракомпартментальным характером опухоли, наличием метастазов.
Рабдомиосаркома имеет индивидуальную систему стадирования. Чаще используется система стадирования Комитета по саркомам мягких тканей Группы детской онкологии, ранее известной как Международная группа по изучению рабдомиосаркомы. В этой системе стадирования пациенты разделяются на четыре клинических группы в зависимости от того, была ли им проведена тотальная резекция или частичная резекция различной степени, а также в зависимости от распространенности опухоли за пределы мышечной ткани или органа первичной локализации, поражения лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов.
(Слева) Рисунок, аксиальный срез: саркома мягких тканей Т1а. Размер этой опухоли должен составлять <5 см в наибольшем измерении. Буква «а» обозначает, что опухоль расположена поверхностно, кнаружи от поверхностной фасции, и не распространяется на нее.
(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: визуализируется миксоидная липосаркома низкой степени злокачественности. Объемное образование хорошо отграничено от окружающих тканей и локализовано в подкожной жировой клетчатке проксимального медиального отдела голени. Оно не прорастает и не распространяется на поверхностную фасцию. Стадия заболевания - IA (T1aN0M0G1).
(Слева) Рисунок, аксиальный срез: саркома мягких тканей стадии T1b размерами <5 см в диаметре. Буква «b» обозначает глубокую локализацию опухоли. Любое вовлечение поверхностной фасции или глубокая локализация по отношению фасции позволяет классифицировать опухоль как глубокую.
(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: в области голени наблюдается неоднородная злокачественная опухоль оболочек периферических нервов, имеющая низкую интенсивность сигнала и глубокую локализацию (относительно фасции) с прилежанием к сосудисто-нервному пучку. Глубокая локализация указывает на стадию T1b.
(Слева) Рисунок, аксиальный срез: саркома мягких тканей Т2а. Размер этой опухоли >5 см в наибольшем измерении. Буква «а» указывает на то, что объемное образование локализовано поверхностно по отношению к поверхностной фасции и не распространяется на нее.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: в подкожной жировой клетчатке передних отделов бедра определяется миксоидная саркома высокой степени злокачественности. Образование неоднородно накапливает контрастное вещество. Также наблюдается несвязанная с вышеописанной опухолью доброкачественная липома, стабильная и не имеющая признаков агрессивности по данным наблюдения на протяжении нескольких лет.
(Слева) Рисунок, аксиальный срез: саркома мягких тканей Т2b. Размер этой опухоли >5 см. Несмотря на то, что опухоль расположена преимущественно поверхностнее фасции, отмечается ее распространение на эту фасцию, что позволяет классифицировать ее как глубокую.
(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: визуализируется дедифференцированная липосаркома, имеющая визуализационные признаки сложного неоднородного объемного образования, инвазирующего поверхностную фасцию ягодичной области. Поскольку это объемное образование имеет очень крупные размеры, при исследовании пациент должен находится в положение лежа на животе. Стадия заболевания - III (T2bN0M0G3).
(Слева) Рисунок, аксиальный срез: другой тип саркомы мягких тканей T2b. Эта опухоль имеет размеры >5см и расположена глубже поверхностной фасции. Обратите внимание на то, что опухоль тесно прилегает к смежным сосудисто-нервным структурам. Факт вовлечения сосудисто-нервного пучка был включен в более ранние системы стадирования опухолей, однако действующая система его не учитывает.
(Справа) МРТ Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: визуализируется плеоморфная липосаркома задних отделов бедра. Размер образования >5 см, а также его глубокая локализация по отношению к фасции указывает на стадию Т2b. С учетом гистологической степени G3 это заболевание относится к III стадии.
(Слева) Рисунок аксиального среза саркомы мягких тканей I стадии. Ключевой характеристикой саркомы мягких тканей I стадии является ее низкая степень злокачественности. На вставке изображен пример гистологической картины опухоли низкой степени злокачественности. Опухоль I стадии может иметь любые размеры и иметь как поверхностную, так и глубокую локализацию по отношению к фасции. Здесь представлена опухоль стадии Т1а.
(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: в подкожной жировой клетчатке медиального отдела области колена определяется фибромиксоидная саркома. Объемное образование имеет однородную структуру. Стадия заболевания - IА(Т1aN0М0G1)
(Слева) Аксиальный срез: саркома мягких тканей II стадии. Такие образования могут иметь степень G2 или G3. На вставке - пример гистологической картины опухоли высокой степени злокачественности. Если размер объемного образования <5 см, то его гистологическая степень может быть G2 или G3, и оно может иметь поверхностную (Т1а) или глубокую (Т1b) локализацию относительно фасции. Однако если размер объемного образования >5 см, то для соответствия II стадии его гистологическая степень должна быть G2.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: синовиальная саркома, прилегающая к кортикальному слою малоберцовой кости. Это объемное образование однородно накапливает контрастное вещество. Стадия заболевания - IIА (T1bN0M0G2).
(Слева) Аксиальный срез: саркома мягких тканей III стадии. Такие опухоли имеют размер > 5 см, они могут быть поверхностными (Т2а) или глубокими (Т2b) по отношению к поверхностной фасции, и иметь высокую степень злокачественности (G3). На вставке - пример гистологической картины опухоли высокой степени злокачественности. Метастатическое поражение лимфоузлов при любых размерах первичной опухоли, ее локализации и степень злокачественности также указывают на III степень заболевания.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: в задней области бедра визуализируется миксофибросаркома высокой степени злокачественности с неоднородным характером контрастного усиления. Стадия заболевания - III (Т2bN0M0G3).
(Слева) Рисунок, аксиальный срез: паховая лимфаденопатия у пациента с саркомой мягких тканей. Метастатическое поражение лимфатических узлов указывает на III стадию заболевания. Первичная опухоль может иметь любые размеры, локализоваться на любой глубине, и иметь любую гистологическую степень злокачественности. В предыдущей системе стадирования наличие метастазов в лимфатических узлах указывало на IV стадию заболевания.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента с эпителиоидной саркомой ягодичной области обнаруживаются увеличенные паховые лимфатические узлы/ Стадия заболевания - III (T2bN1М0G3).
(Слева) Рисунок, коронарный срез через легкие: двустороннее метастатическое поражение. Наличие отдаленных метастазов подтверждает IV стадию заболевания. Первичные саркомы IV стадии могут иметь любые размеры, любую глубину залегания и любую гистологическую степень злокачественности. Более чем в 75% случаев саркома мягких тканей дает метастазы в легкие.
(Справа) КТ с контрастированием, проекция максимальной интенсивности (MIP), коронарный срез: у пациента с липосаркомой бедра высокой степени злокачественности определяется двустороннее метастатическое поражение легких. Наличие отдаленных метастазов указывает на IV стадию (T2bN0М1G3) заболевания.
(Слева) Рисунок, аксиальный срез: мышцы верхней трети бедра, обведенные разными цветами. При чрескожной биопсии объемного образования мягких тканей важно не контаминировать другие мышечные компартменты, т. к. это может потребовать более широкой хирургической резекции.
(Справа) Бесконтрастное КТ, аксиальный срез: показана пункционная биопсия объемного образования, расположенного в гребенчатой мышце. Это объемное образование имеет необычно низкую интенсивность сигнала на чувствительных к жидкости последовательностях. По данным биопсии была диагностирована десмопластическая фиброма.
(Слева) МРТ предплечья, Т1ВИ, аксиальный срез: визуализируется доброкачественная липома. Объемное образование имеет сигнал той же интенсивности, что и подкожная жировая клетчатка, не содержит узелков и толстых перегородок. Это объемное образование окружено тонкой гладкой капсулой. При физикальном исследовании была выявлена болезненность этого объемного образования и его спаянность с окружающими тканями.
(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: определяется объемное образование грудной стенки, имеющее практически изоинтенсивный по отношению к мышечной ткани сигнал. Локализация между нижним углом лопатки и грудной клеткой является классической для эластофибромы. Объемное образование содержит мелкие гиперинтенсивные очаги жировой ткани.
(Слева) МРТ большого пальца руки, Т2ВИ, косой срез: визуализируется гигантоклеточная опухоль сухожильного влагалища. Объемное образование слегка гиперинтенсивно по отношению к смежной мышечной ткани, содержит перегородки и очаги гипоинтенсивного сигнала. Наблюдается эрозия кости, что нередко встречается при крупных поражениях.
(Справа) МРТ Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: в ногтевом ложе определяется гломусная опухоль с четкими контурами и однородным гиперинтенсивным сигналом. Это образование имеет более высокую интенсивность сигнала по сравнению с прилегающей тканью ногтевого ложа, а также вызывает эрозию прилежащей костной ткани.
(Слева) МРТ, PDВИ в режиме подавления сигнала от жира, коронарный срез: в медиальных отделах пяточной области определяется ангиолейомиома. Объемное образование характеризуется средней интенсивностью сигнала и слабооинтенсивным накоплением контрастного вещества. В целом, визуализационная картина неспецифична, и в дифференциально-диагностический ряд следует включить другие образования, такие как гранулема инородного тела и саркома.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1ВИ в режиме подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: визуализируется внутримышечная гемангиома, интенсивно накапливающая контраст. Жировая ткань гиперинтенсивного сигнала скрыта зоной контрастного усиления. Обратите внимание на наличие крупного дренирующего сосуда.
(Слева) МРТ Т2ВИ, аксиальный срез: лимфангиома бедра у ребенка. Объемное образование имеет неоднородную высокую интенсивность сигнала и внутренние перегородки. Рентгенологическая картина этого объемного образования неспецифична для ребенка. В дифференциально -диагностический ряд рационально включить как гемангиому, так и лимфангиому.
(Справа) МРТ, STIR, сагиттальный срез: визуализируется внутримышечная миксома бедра. Типичным признаком является повышение интенсивности сигнала в виде «языков пламени» от окружающих мягких тканей, прилегающих к проксимальному и дистальному полюсам образования.
д) Данные биопсии. Компьютерная томография и УЗИ являются лучшими методами визуализации для контроля при проведении чрескожной биопсии. КТ обеспечивает отличную визуализацию анатомических структур. Это помогает избежать ятрогенного распространения опухоли на прилегающие ткани. Оценка границ тканевых компартментов с помощью УЗИ может оказаться малоинформативной, если специалист не имеет четкого представления о локализации объемного образования и доступе к нему. Как КТ, так и УЗИ могут помочь направить траекторию биопсии к наиболее жизнеспособной области образования, поскольку важно избегать зоны некроза. Такой жизнеспособный участок опухоли контрастируется при КТ, а при цветовой допплерографии в нем наблюдается усиление кровотока.
В идеале, консультация онкохирурга, предшествующая проведению биопсии, позволит согласовать ее траекторию с потенциальным хирургическим доступом, который в последующем может понадобиться. Следует помнить, что главная цель при проведении биопсии, это, во-первых, не навредить, а во-вторых, получить диагностический материал. Плохо спланированная биопсия может пагубно сказаться на пациенте.
е) Методы лечения саркомы мягких тканей. Выбор конечного метода лечения саркомы мягких тканей значительно зависит от индивидуальных особенностей опухоли, а также от правил принятых в определенном лечебном учреждении. Основным методом лечения пациентов с локализованной опухолью является хирургическое вмешательство, выбор которого основан на балансе максимизации выживаемости и сохранения функции конечности. Операция с сохранением конечности является предпочтительной. Ампутации проводятся при очень крупных опухолях, широком вовлечении сосудисто-нервных структур и в случае потери функции конечности. Проведение химиотерапии и/или лучевой терапии зависит от размера опухоли, ее типа, локализации и распространенности. В частности, лучевая терапия применяется для снижения частоты местных рецидивов. Проведение химиотерапии следует учесть при тех типах опухолей, для которых известна высокая частота ответа на лечение, например, при рабдомиосаркоме. Проведение химиотерапии можно также рассматривать у пациентов с высоким риском метастазирования.
При IV стадии заболевания с ограниченным метастатическим поражением органа следует принять во внимание возможность хирургического удаления метастазов. Лучшие исходы наблюдаются при медленно растущих саркомах и длительных безрецидивных интервалах с момента постановки диагноза. При IV стадии заболевания с диссеминированным поражением следует рассмотреть паллиативное хирургическое вмешательство, химиотерапию, и/или лучевую терапию. Местный контроль опухоли или облегчение боли можно обеспечить с помощью радиочастотной абляции, криоабляции или эмболизации. В остальных случаях проводится поддерживающая терапия.
ж) Основные трудности в лечении. При чрескожной биопсии или предварительной субтотальной резекции могут быть контаминированы прилегающие ткани, либо их отдельные компартменты. Повторное иссечение операционного поля требуется при заведомо известной контаминации тканей, а также при микроскопическом послеоперационном выявлении положительного хирургического края резекции. Саркомы, распространяющиеся на забрюшинное пространство, считаются одними из самых трудных опухолей с точки зрения техники их полного удаления. Лечение опухоли головы и шеи также может вызвать развитие катаракты, патологических изменений зубов, а также задержку роста и интеллектуального развития у детей. Лечение опухолей брюшинной полости и забрюшинного пространства может повлечь за собой развитие кишечной непроходимости. Проведение адъювантной лучевой терапии с облучением конечностей может вызвать остеонекроз, развитие остеохондромы, остеит. Все области первичной опухоли имеют повышенный риск повторной малигнизации.
з) Последующее наблюдение при саркоме мягких тканей. Наблюдение пациентов после лечения саркомы мягких тканей сложно и зависит от нескольких факторов. Первостепенное значение имеет радикализм удаления опухоли (был ли получен отрицательный хирургический край резекции или нет). Также следует учесть риск метастазирования в зависимости от типа опухоли. Например, лейомиосаркома и злокачественная опухоль оболочек периферических нервов имеют более высокий риск метастазирования, чем другие саркомы мягких тканей. Риск развития метастатической болезни также зависит от размеров опухоли (риск достоверно возрастает при опухоли >5 см). Низкая дифференцировка опухоли также связана с высоким риском метастазирования. И, наконец, индивидуальный подход специалиста также оказывает влияние на тактику и результаты лечения пациента.
Обычно наблюдение пациентов при низком риске включает МРТ области резекции саркомы мягких тканей в сочетании с КТ органов грудной клетки каждые шесть месяцев в течение первых двух лет после лечения. Затем пациенту проводится МРТ области резекции саркомы и КТ органов грудной клетки ежегодно. Через 10 лет после лечения можно рассмотреть отмену постоянного наблюдения, поскольку рецидив опухоли становится маловероятным.
Наблюдение пациентов в динамике при высоком риске проводится пожизненно. Каждые три месяца в течение первых двух лет после резекции пациенту выполняется МРТ области резекции и КТ органов грудной клетки. В течение следующих трех лет эти исследования выполняются каждые шесть месяцев, затем - ежегодно.
и) Отчетность при опухолях мягких тканей. При описании результатов диагностической визуализации опухоли мягких тканей с визуализационными признаками злокачественного процесса необходимо указать: максимальный размер опухоли (в идеале-размеры в трех плоскостях), пораженную часть тела с указанием латерализации, вовлечение анатомических компартментов, краниокаудальную локализацию относительно анатомического ориентира, вовлечение поверхностной фасции, инвазию в сосудисто-нервные структуры, поражение костных структур или периостальную реакцию, любые характеристики сигнала, указывающие на тип опухоли, а также процент объема нежизнеспособного компонента объемного образования.
к) Список использованной литературы:
1. Del Grande F et al: Detection of soft-tissue sarcoma recurrence: added value of functional MR imaging techniques at 3.0 T. Radiology. 271(2):499-511, 2014
2. Subhawong TK et al: Diffusion-weighted MR imaging for characterizing musculoskeletal lesions. Radiographics. 34(5): 1 163-77, 2014
3. Surov A et al: Malignant and benign lesions of the skeletal musculature. Semin Ultrasound CT MR. 35(3):290-307, 2014
4. Zhao F et al: Can MR imaging be used to predict tumor grade in soft-tissue sarcoma? Radiology. 272(1):192-201,2014
5. Manaster BJ: Soft-tissue masses: optimal imaging protocol and reporting. AJR Am J Roentgenol. 201 (3):505-14, 2013
6. Rakheja R et al: Necrosis on FDG PET/CT correlates with prognosis and mortality in sarcomas. AJR Am J Roentgenol. 201 (1):170-7, 2013
7. Subhawong TK et al: Proton MR spectroscopy in metabolic assessment of musculoskeletal lesions. AJR Am J Roentgenol. 198(1):162-72, 2012
8. American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer. 291-6, 2010
9. Charest M et al: FDG PET/CT imaging in primary osseous and soft tissue sarcomas: a retrospective review of 212 cases. Eur J Nud Med Mol Imaging. 36(12):1944-51, 2009
10. Garner FtW et al: Benign and malignant soft-tissue tumors: posttreatment MR imaging. Radiographics. 29(1):119-34, 2009
11. Stacchiotti S et al: High-grade soft-tissue sarcomas: tumor response assessment-pilot study to assess the correlation between radiologic and pathologic response by using RECI5T and Choi criteria. Radiology. 251(2):447-56, 2009
12. Kransdorf MJ et al: Imaging of Soft Tissue Tumors. 2nded. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006
