а) Определение:
• Скручивание (торсия) сигмовидной кишки вокруг ее брыжеечной оси
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Дилатация сигмовидной кишки, принимающей вид перевернутой буквы U, отсутствие гаустр
• Локализация:
о По средней линии; в верхних отделах брюшной полости справа или слева; характерно также высокое стояние диафрагмы с правой или левой стороны
2. Рентгенография при завороте сигмовидной кишки:
• Рентгенография:
о Заворот сигмовидной кишки:
- Обнаруживается в 75% случаев
- Из-за сложения теней внутренних стенок сигмовидной кишки, направленных в область таза, возникает эффект «вертикальной плотной белой линии»
- Обструкция по типу «закрытой петли»: обструкция сегмента кишки в двух точках
- Газ в проксимальных отделах тонкой кишки и ободочной кишке, отсутствие газа в прямой кишке
- Газ в прямой кишке не визуализируется в положении лежа на животе и на латерограммах
- Сигмовидная кишка принимает вид перевернутой буквы U с отсутствием гаустр
- Симптом «северной стороны»: заворот сигмовидной кишки и ее дилатация; слепая кишка проецируется выше уровня поперечной ободочной кишки на рентгенограммах в положении лежа на спине
- Верхняя часть сигмовидной кишки располагается выше десятого грудного позвонка под левым куполом диафрагмы, направлена в сторону правого плеча
о Осложненный заворот:
- Дилатация сигмовидной кишки, находящейся по центру живота, с распространением в нижние отделы живота справа и растяжением тонкой кишки
- Медиальное смещение дистальных отделов левой половины ободочной кишки
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 47 лет с жалобами на запор и отсутствие отхождения газов, у которого в течение шести дней сохранялось вздутие живота и боль, определяется заворот сигмовидной кишки в нижних отделах живота слева, при этом нисходящая петля перекрученной сигмовидной кишки имеет вид «клюва».
(Справа) На корональной КТ с контрастом у этого же пациента определяется характерное скручивание брыжейки на стороне заворота сигмовидной кишки.
3. Рентгеноскопия при завороте сигмовидной кишки:
• Ирригоскопия с водорастворимым контрастным веществом:
о Может также применяться ирригоскопия с бариевой взвесью с нетугим заполнением без баллонного растяжения
о Симптом «клюва»: ровное, концентрическое сужение (точка скручивания) ректосигмоидного отдела толстой кишки
о В области перекрута складки слизистой оболочки часто придают просвету кишки вид «штопора»
о При хроническом или периодически возникающем завороте можно наблюдать утолщение стенки в области перекрута
4. КТ при завороте сигмовидной кишки:
• КТ с контрастным усилением:
о Симптом «клюва»: постепенное коническое сужение просвета петель кишечника до и после заворота
о Симптом «водоворота»: тугой перекрут брыжейки и кишечника возле основания заворота
о Осложненный заворот: медиальное смещение дистальных отделов левой половины ободочной кишки, медиальный край которой принимает «заостренный» вид
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Рентгенография органов брюшной полости, ирригоскопия с водорастворимым контрастом, КТ:
- Рентгенограммы органов брюшной полости выполняются в положении пациента лежа на спине, лежа на животе; также выполняются латерограммы
(Слева) При рентгенографии выполненной мужчине 65 лет с жалобами на боль и вздутие живота, визуализируется увеличенная, растянутая сигмовидная кишка, выглядящая как перевернутая буква, «ножки» которой начинаются в проекции таза, что является характерным признаком заворота.
(Справа) На рентгенограмме в прямой проекции, полученной в положении лежа на спине во время ирригоскопии этому же пациенту, определяется сужение просвета кишки в виде «птичьего клюва». Такая конфигурация типична для заворота сигмовидной кишки.
1. Острый илеус:
• Состояние после оперативного вмешательства, прием некоторых лекарственных препаратов, ишемия
• Дилатация толстой и тонкой кишки без точки перехода
• Уровни «жидкость-газ», отсутствие перистальтики
• Отсутствие обструкции толстой кишки
2. Функциональный мегаколон:
• Выраженный запор без причин органического характера
• Выраженная дилатация ободочной кишки, заполненной газом и каловыми массами; отсутствие гаустр
• Синдром Огилви: дилатация ободочной кишки при отсутствии обструкции
3. Токсический мегаколон:
• Дилатация поперечной ободочной кишки с отсутствием гаустр у пациента с доказанным язвенным или инфекционным колитом
• «Отпечатки пальцев», обусловленные отеком слизистой оболочки
• Изъязвление и отслойка слизистой оболочки
4. Обструкция дистальных отделов ободочной кишки:
• Изменение толщины кала на протяжении нескольких месяцев
• Заполнение газом петель кишечника, расположенных проксимальнее места обструкции, отсутствие газа в дистальных отделах кишечника
• Резкий переход между расширенным сегментом кишки и областью обструкции
• Злокачественные опухоли:
о Являются самой частой причиной обструкции ободочной кишки (55%)
о Обусловливают постепенное развитие симптоматики
о Слабость, снижение веса, отсутствие желания принимать пищу, ректальное кровотечение
о Сужение просвета в виде «огрызка яблока», деструкция слизистой оболочки
о Положительная проба на скрытую кровь крайне подозрительна на рак ободочной кишки
• Вторичная стриктура на фоне дивертикулита:
о Вторая по частоте причина обструкции ободочной кишки (12%)
о В анамнезе пациента имеются упоминания о повторяющихся эпизодах дивертикулита
о Имеются другие дивертикулы
о Имеются признаки дивертикулита (инфильтрация жировой клетчатки брыжейки ободочной кишки, наличие внепросветных включений газа или жидкости)
(Справа) На «разметочной» цифровой рентгенограмме, полученной в положении лежа на спине в передне-задней проекции у мужчины 89 лет, длительное время находящемся в доме престарелых, которого в течение двух последних дней беспокоила сильная боль в животе в сочетании со значительным его вздутием, определяется выраженная дилатация сигмовидной кишки, а также восходящей и нисходящей ободочной кишки. Обратите внимание на плотно прилежащие друг к другу стенки сигмовидной кишки.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется симптом «птичьего клюва», обусловленный заворотом сигмовидной кишки и выраженным ее расширением.
г) Патология:
1. Общая характеристика заворота сигмовидной кишки:
• Этиология:
о Основные предрасполагающие факторы:
- Диета: увеличение потребления пищевых волокон — увеличение количества каловых масс, удлинение и расширение ободочной кишки
- Хронические запоры, нарушение сознания, обусловленное приемом некоторых лекарственных препаратов → растяжение кишечника и заполнение его просвета газом
о Осложненный заворот (подвздошно-сигмовидный узел):
- Возникает при усилении перистальтики подвздошной кишки, которая оборачивается вокруг ободочной кишки, сдавливая ее
о Этиология заворота у детей:
- Нарушение поворота и другие аномалии прикрепления брыжейки
- Запор (задержка умственного развития, болезнь Гиршпрунга, кистозный фиброз, аэрофагия)
• Ассоциированные патологические изменения:
о Коморбидные состояния: психические заболевания (30%); в 13% случаев заворот сигмовидной кишки возникает у пациентов, находящихся в стационаре, доме престарелых, лечебницах и т.д.
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Выраженная дилатация сигмовидной кишки с наличием туго скрученного сегмента
3. Микроскопия:
• Утолщение складок слизистой оболочки на ограниченном участке, изменения некротического и ишемического характера
д) Клинические особенности:
1. Проявления заворота сигмовидной кишки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Начало заболевания острое либо постепенное о Боль в животе (менее чем в 33%), тошнота, вздутие живота, запоры
о Осложненный заворот:
- Характеризуется более быстрым повреждением кишечника, чем при других вариантах заворота толстой кишки
- Болевая симптоматика выражена непропорционально клиническим изменениям; полная констипация
о Окончательный диагноз устанавливается на основании рентгеновского исследования в 75% случаев
2. Демография:
• Возраст:
о 60-80 лет
• Эпидемиология:
о Заворот - третья по частоте причина обструкции ободочной кишки (10%)
о Заворот сигмовидной кишки составляет 60-75% от всех случаев заворота ободочной кишки
о Является причиной кишечной обструкции в 1-2% случаев в США
о Заболеваемость выше у пожилых людей, пациентов, находящихся в домах престарелых и/или психиатрических лечебницах (вследствие запоров и нарушения сознания)
о Высокая заболеваемость наблюдается также в странах Южной Америки и Африки из-за употребления пищи с большим содержанием волокон
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Обструкция по типу «закрытой петли», странгуляция
о Ишемия, некроз (1 5-20%), перфорация
о Подвздошно-сигмовидный узел, приводящий к странгуляции и гангрене тонкой кишки в течение нескольких часов
• Прогноз:
о При неосложненном завороте: благоприятный
о При возникновении осложнений: неблагоприятный
о После оперативного лечения рецидив происходит в 40-50% случаев
о Степень ротации соотносится с вероятностью нехирургической декомпрессии: 180° (35%), 360° (50%), 540° (10%):
- Заворот более чем на 360° самостоятельно не разрешается
о После консервативной и оперативной редукции рецидив возникает в 3% случаев
4. Лечение заворота сигмовидной кишки:
• Нехирургическое:
о Декомпрессия сигмовидной кишки при эндоскопическом вмешательстве, возможна стабилизация при помощи установки дренирующей трубки через прямую кишку
о Коэффициент эффективности составляет 70-80%
• Сочетание хирургических и нехирургических методов:
о Декомпрессия, механическое очищение, а также резекция сигмовидной кишки (в плановом порядке)
• При возникновении осложнений:
о Экстренное оперативное вмешательство (резекция ободочной кишки)
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Другие состояния, проявляющиеся симптоматикой «острого живота»; нужно также исключить иные причины обструкции кишечника
2. Советы по интерпретации изображений:
• Дилатация сигмовидной кишки, принимающей вид перевернутой буквы U, отсутствие гаустр; симптом «водоворота», «северной стороны»
ж) Список использованной литературы:
1. Maddah G et аl: Management of sigmoid volvulus: options and prognosis. J Coll Physicians Surg Pak. 24(1):13-7, 2014
2. Selruk Atamanalp S: Treatment for ileosigmoid knotting: a single-center experience of 74 patients. Tech Coloproctol. 18(3):233-7, 2014
3. Meyer F et al: Unusual "twister"-like appearance of a sigmoid volvulus on computed tomography. Endoscopy. 39 Suppl 1 :E295, 2007
4. Tiah L et al: Sigmoid volvulus: diagnostic twists and turns. Eur J Emerg Med. 13(2):84-7, 2006
5. Agaoglu N et al: Surgical treatment of the sigmoid volvulus. Acta Chir Belg. 105(4):365-8, 2005
6. ChandrasekaranTV et al: Minimally invasive stapled surgical approach to the management of sigmoid volvulus. Ann R Coll Surg Engl. 87(5):381 -2, 2005
7. Matsumoto S et al: Computed tomographic imaging of abdominal volvulus: pictorial essay. Can Assoc Radiol J. 55(5):297-303, 2004
8. Chiu HH et al: Recurrent sigmoid volvulus. Gastrointest Endosc. 56(3):419-20, 2002
9. Kuzu MA et al: Emergent resection for acute sigmoid volvulus: results of 106 consecutive cases. Dis Colon Rectum. 45(8): 1085-90, 2002
10. Chirdan LB et al: Sigmoid volvulus and ileosigmoid knotting in children. Pediatr Surglnt. 17 (8):636-7, 2001
11. Moore CJ et al: CT of cecal volvulus: unraveling the image. AJR Am J Roentgenol. 177(1 ):95-8, 2001
12. Daniels IR et al: Recurrent sigmoid volvulus treated by percutaneous endoscopic colostomy. Br J Surg. 87(10): 1419, 2000
13. Dulger M et al: Management of sigmoid colon volvulus. Hepatogastroenterol-ogy. 47(35)4280-3, 2000
14. Lee SH et al: The ileosigmoid knot: CT findings. AJR Am J Roentgenol. 174(3):685-7, 2000
15. Madiba ТЕ et al: The management of sigmoid volvulus. J R Coll Surg Edinb. 45(2):74-80, 2000
16. Chung YF et al: Minimizing recurrence after sigmoid volvulus. Br J Surg. 86(2): 231 -3, 1999
17. Javors BR et al: The northern exposure sign: a newly described finding in sigmoid volvulus. AJR Am J Roentgenol. 173(3):571-4, 1999
18. Choi D et al: Endoscopic sigmoidopexy: a safer way to treat sigmoid volvulus? JR Coll Surg Edinb. 43(1 ):64, 1998
19. Catalano O: Computed tomographic appearance of sigmoid volvulus. Abdom Imaging. 21 (4):314-7, 1996
20. Frizelle FAet al: Colonic volvulus. Adv Surg. 29:131-9, 1996
21 Forde KA: Therapeutic colonoscopy. World J Surg. 16(6)4 048-53, 1992
22. Gibney EJ: Volvulus of the sigmoid colon. Surg Gynecol Obstet. 173(3):243-55, 1991
