МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Ренгенограмма, КТ при завороте сигмовидной кишки

а) Определение:
• Скручивание (торсия) сигмовидной кишки вокруг ее брыжеечной оси

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Дилатация сигмовидной кишки, принимающей вид перевернутой буквы U, отсутствие гаустр
• Локализация:
о По средней линии; в верхних отделах брюшной полости справа или слева; характерно также высокое стояние диафрагмы с правой или левой стороны

2. Рентгенография при завороте сигмовидной кишки:
• Рентгенография:
о Заворот сигмовидной кишки:
- Обнаруживается в 75% случаев
- Из-за сложения теней внутренних стенок сигмовидной кишки, направленных в область таза, возникает эффект «вертикальной плотной белой линии»
- Обструкция по типу «закрытой петли»: обструкция сегмента кишки в двух точках
- Газ в проксимальных отделах тонкой кишки и ободочной кишке, отсутствие газа в прямой кишке
- Газ в прямой кишке не визуализируется в положении лежа на животе и на латерограммах
- Сигмовидная кишка принимает вид перевернутой буквы U с отсутствием гаустр
- Симптом «северной стороны»: заворот сигмовидной кишки и ее дилатация; слепая кишка проецируется выше уровня поперечной ободочной кишки на рентгенограммах в положении лежа на спине
- Верхняя часть сигмовидной кишки располагается выше десятого грудного позвонка под левым куполом диафрагмы, направлена в сторону правого плеча
о Осложненный заворот:
- Дилатация сигмовидной кишки, находящейся по центру живота, с распространением в нижние отделы живота справа и растяжением тонкой кишки
- Медиальное смещение дистальных отделов левой половины ободочной кишки

Ренгенограмма, КТ при завороте сигмовидной кишки
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 47 лет с жалобами на запор и отсутствие отхождения газов, у которого в течение шести дней сохранялось вздутие живота и боль, определяется заворот сигмовидной кишки в нижних отделах живота слева, при этом нисходящая петля перекрученной сигмовидной кишки имеет вид «клюва».
(Справа) На корональной КТ с контрастом у этого же пациента определяется характерное скручивание брыжейки на стороне заворота сигмовидной кишки.

3. Рентгеноскопия при завороте сигмовидной кишки:
• Ирригоскопия с водорастворимым контрастным веществом:
о Может также применяться ирригоскопия с бариевой взвесью с нетугим заполнением без баллонного растяжения
о Симптом «клюва»: ровное, концентрическое сужение (точка скручивания) ректосигмоидного отдела толстой кишки
о В области перекрута складки слизистой оболочки часто придают просвету кишки вид «штопора»
о При хроническом или периодически возникающем завороте можно наблюдать утолщение стенки в области перекрута

4. КТ при завороте сигмовидной кишки:
• КТ с контрастным усилением:
о Симптом «клюва»: постепенное коническое сужение просвета петель кишечника до и после заворота
о Симптом «водоворота»: тугой перекрут брыжейки и кишечника возле основания заворота
о Осложненный заворот: медиальное смещение дистальных отделов левой половины ободочной кишки, медиальный край которой принимает «заостренный» вид

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Рентгенография органов брюшной полости, ирригоскопия с водорастворимым контрастом, КТ:
- Рентгенограммы органов брюшной полости выполняются в положении пациента лежа на спине, лежа на животе; также выполняются латерограммы

Ренгенограмма, КТ при завороте сигмовидной кишки
(Слева) При рентгенографии выполненной мужчине 65 лет с жалобами на боль и вздутие живота, визуализируется увеличенная, растянутая сигмовидная кишка, выглядящая как перевернутая буква, «ножки» которой начинаются в проекции таза, что является характерным признаком заворота.
(Справа) На рентгенограмме в прямой проекции, полученной в положении лежа на спине во время ирригоскопии этому же пациенту, определяется сужение просвета кишки в виде «птичьего клюва». Такая конфигурация типична для заворота сигмовидной кишки.

в) Дифференциальная диагностика заворота сигмовидной кишки:

1. Острый илеус:
• Состояние после оперативного вмешательства, прием некоторых лекарственных препаратов, ишемия
• Дилатация толстой и тонкой кишки без точки перехода
• Уровни «жидкость-газ», отсутствие перистальтики
• Отсутствие обструкции толстой кишки

2. Функциональный мегаколон:
• Выраженный запор без причин органического характера
• Выраженная дилатация ободочной кишки, заполненной газом и каловыми массами; отсутствие гаустр
• Синдром Огилви: дилатация ободочной кишки при отсутствии обструкции

3. Токсический мегаколон:
• Дилатация поперечной ободочной кишки с отсутствием гаустр у пациента с доказанным язвенным или инфекционным колитом
• «Отпечатки пальцев», обусловленные отеком слизистой оболочки
• Изъязвление и отслойка слизистой оболочки

4. Обструкция дистальных отделов ободочной кишки:
• Изменение толщины кала на протяжении нескольких месяцев
• Заполнение газом петель кишечника, расположенных проксимальнее места обструкции, отсутствие газа в дистальных отделах кишечника
• Резкий переход между расширенным сегментом кишки и областью обструкции
• Злокачественные опухоли:
о Являются самой частой причиной обструкции ободочной кишки (55%)
о Обусловливают постепенное развитие симптоматики
о Слабость, снижение веса, отсутствие желания принимать пищу, ректальное кровотечение
о Сужение просвета в виде «огрызка яблока», деструкция слизистой оболочки
о Положительная проба на скрытую кровь крайне подозрительна на рак ободочной кишки
• Вторичная стриктура на фоне дивертикулита:
о Вторая по частоте причина обструкции ободочной кишки (12%)
о В анамнезе пациента имеются упоминания о повторяющихся эпизодах дивертикулита
о Имеются другие дивертикулы
о Имеются признаки дивертикулита (инфильтрация жировой клетчатки брыжейки ободочной кишки, наличие внепросветных включений газа или жидкости)

Ренгенограмма, КТ при завороте сигмовидной кишки
(Справа) На «разметочной» цифровой рентгенограмме, полученной в положении лежа на спине в передне-задней проекции у мужчины 89 лет, длительное время находящемся в доме престарелых, которого в течение двух последних дней беспокоила сильная боль в животе в сочетании со значительным его вздутием, определяется выраженная дилатация сигмовидной кишки, а также восходящей и нисходящей ободочной кишки. Обратите внимание на плотно прилежащие друг к другу стенки сигмовидной кишки.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется симптом «птичьего клюва», обусловленный заворотом сигмовидной кишки и выраженным ее расширением.

г) Патология:

1. Общая характеристика заворота сигмовидной кишки:
• Этиология:
о Основные предрасполагающие факторы:
- Диета: увеличение потребления пищевых волокон — увеличение количества каловых масс, удлинение и расширение ободочной кишки
- Хронические запоры, нарушение сознания, обусловленное приемом некоторых лекарственных препаратов → растяжение кишечника и заполнение его просвета газом
о Осложненный заворот (подвздошно-сигмовидный узел):
- Возникает при усилении перистальтики подвздошной кишки, которая оборачивается вокруг ободочной кишки, сдавливая ее
о Этиология заворота у детей:
- Нарушение поворота и другие аномалии прикрепления брыжейки
- Запор (задержка умственного развития, болезнь Гиршпрунга, кистозный фиброз, аэрофагия)
• Ассоциированные патологические изменения:
о Коморбидные состояния: психические заболевания (30%); в 13% случаев заворот сигмовидной кишки возникает у пациентов, находящихся в стационаре, доме престарелых, лечебницах и т.д.

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Выраженная дилатация сигмовидной кишки с наличием туго скрученного сегмента

3. Микроскопия:
• Утолщение складок слизистой оболочки на ограниченном участке, изменения некротического и ишемического характера

д) Клинические особенности:

1. Проявления заворота сигмовидной кишки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Начало заболевания острое либо постепенное о Боль в животе (менее чем в 33%), тошнота, вздутие живота, запоры
о Осложненный заворот:
- Характеризуется более быстрым повреждением кишечника, чем при других вариантах заворота толстой кишки
- Болевая симптоматика выражена непропорционально клиническим изменениям; полная констипация
о Окончательный диагноз устанавливается на основании рентгеновского исследования в 75% случаев

2. Демография:
• Возраст:
о 60-80 лет
• Эпидемиология:
о Заворот - третья по частоте причина обструкции ободочной кишки (10%)
о Заворот сигмовидной кишки составляет 60-75% от всех случаев заворота ободочной кишки
о Является причиной кишечной обструкции в 1-2% случаев в США
о Заболеваемость выше у пожилых людей, пациентов, находящихся в домах престарелых и/или психиатрических лечебницах (вследствие запоров и нарушения сознания)
о Высокая заболеваемость наблюдается также в странах Южной Америки и Африки из-за употребления пищи с большим содержанием волокон

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Обструкция по типу «закрытой петли», странгуляция
о Ишемия, некроз (1 5-20%), перфорация
о Подвздошно-сигмовидный узел, приводящий к странгуляции и гангрене тонкой кишки в течение нескольких часов
• Прогноз:
о При неосложненном завороте: благоприятный
о При возникновении осложнений: неблагоприятный
о После оперативного лечения рецидив происходит в 40-50% случаев
о Степень ротации соотносится с вероятностью нехирургической декомпрессии: 180° (35%), 360° (50%), 540° (10%):
- Заворот более чем на 360° самостоятельно не разрешается
о После консервативной и оперативной редукции рецидив возникает в 3% случаев

4. Лечение заворота сигмовидной кишки:
• Нехирургическое:
о Декомпрессия сигмовидной кишки при эндоскопическом вмешательстве, возможна стабилизация при помощи установки дренирующей трубки через прямую кишку
о Коэффициент эффективности составляет 70-80%
• Сочетание хирургических и нехирургических методов:
о Декомпрессия, механическое очищение, а также резекция сигмовидной кишки (в плановом порядке)
• При возникновении осложнений:
о Экстренное оперативное вмешательство (резекция ободочной кишки)

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Другие состояния, проявляющиеся симптоматикой «острого живота»; нужно также исключить иные причины обструкции кишечника
2. Советы по интерпретации изображений:
• Дилатация сигмовидной кишки, принимающей вид перевернутой буквы U, отсутствие гаустр; симптом «водоворота», «северной стороны»

ж) Список использованной литературы:
1. Maddah G et аl: Management of sigmoid volvulus: options and prognosis. J Coll Physicians Surg Pak. 24(1):13-7, 2014
2. Selruk Atamanalp S: Treatment for ileosigmoid knotting: a single-center experience of 74 patients. Tech Coloproctol. 18(3):233-7, 2014
3. Meyer F et al: Unusual "twister"-like appearance of a sigmoid volvulus on computed tomography. Endoscopy. 39 Suppl 1 :E295, 2007
4. Tiah L et al: Sigmoid volvulus: diagnostic twists and turns. Eur J Emerg Med. 13(2):84-7, 2006
5. Agaoglu N et al: Surgical treatment of the sigmoid volvulus. Acta Chir Belg. 105(4):365-8, 2005
6. ChandrasekaranTV et al: Minimally invasive stapled surgical approach to the management of sigmoid volvulus. Ann R Coll Surg Engl. 87(5):381 -2, 2005
7. Matsumoto S et al: Computed tomographic imaging of abdominal volvulus: pictorial essay. Can Assoc Radiol J. 55(5):297-303, 2004
8. Chiu HH et al: Recurrent sigmoid volvulus. Gastrointest Endosc. 56(3):419-20, 2002
9. Kuzu MA et al: Emergent resection for acute sigmoid volvulus: results of 106 consecutive cases. Dis Colon Rectum. 45(8): 1085-90, 2002
10. Chirdan LB et al: Sigmoid volvulus and ileosigmoid knotting in children. Pediatr Surglnt. 17 (8):636-7, 2001
11. Moore CJ et al: CT of cecal volvulus: unraveling the image. AJR Am J Roentgenol. 177(1 ):95-8, 2001
12. Daniels IR et al: Recurrent sigmoid volvulus treated by percutaneous endoscopic colostomy. Br J Surg. 87(10): 1419, 2000
13. Dulger M et al: Management of sigmoid colon volvulus. Hepatogastroenterol-ogy. 47(35)4280-3, 2000
14. Lee SH et al: The ileosigmoid knot: CT findings. AJR Am J Roentgenol. 174(3):685-7, 2000
15. Madiba ТЕ et al: The management of sigmoid volvulus. J R Coll Surg Edinb. 45(2):74-80, 2000
16. Chung YF et al: Minimizing recurrence after sigmoid volvulus. Br J Surg. 86(2): 231 -3, 1999
17. Javors BR et al: The northern exposure sign: a newly described finding in sigmoid volvulus. AJR Am J Roentgenol. 173(3):571-4, 1999
18. Choi D et al: Endoscopic sigmoidopexy: a safer way to treat sigmoid volvulus? JR Coll Surg Edinb. 43(1 ):64, 1998
19. Catalano O: Computed tomographic appearance of sigmoid volvulus. Abdom Imaging. 21 (4):314-7, 1996
20. Frizelle FAet al: Colonic volvulus. Adv Surg. 29:131-9, 1996
21 Forde KA: Therapeutic colonoscopy. World J Surg. 16(6)4 048-53, 1992
22. Gibney EJ: Volvulus of the sigmoid colon. Surg Gynecol Obstet. 173(3):243-55, 1991

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика заворота слепой кишки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: