а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Эпиплоический аппендагит (ЭА)
2. Определения:
• Острое воспаление либо инфаркт жирового привеска
• Первичный ЭА: возникает без какого-либо предшествующего воспалительного заболевания
• Вторичный ЭА: является следствием воспалительного процесса возле жирового привеска, например, дивертикулита либо внутрибрюшного абсцесса
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Наличие около ободочной кишки маленького узла, состоящего из жировой ткани, овоидной формы, с гиперденсным «ободком» и воспалительными изменениями окружающих тканей
• Локализация:
о Чаще в левом нижнем квадранте, затем в правом нижнем:
- Ректосигмоидный отдел (57%), илеоцекальная область (26%), восходящая ободочная кишка (9%)
- Поперечная ободочная кишка (6%), нисходящая ободочная кишка (2%)
• Морфология:
о Жировой привесок является структурой, состоящей из жировой ткани, выбухающей со стороны серозной оболочки ободочной кишки
• Другие общие признаки:
о Диагноз эпиплоического аппендагита редко устанавливается клинически, однако это заболевание имеет крайне характерные КТ признаки
о КТ позволяет уверенно отличить эпиплоический аппендагит от других воспалительных заболеваний ЖКТ или половых органов
2. КТ при эпиплоическом аппендагите:
• Жировые привески в норме:
о Представляют собой небольшие скопления жировой ткани с неровными контурами, прилежащие к ободочной кишке, более очевидные в ректосигмоидном отделе
о Визуализируются на КТ только на фоне асцита
• Аппендагит: «образование» овоидной формы размером 1-4 см, содержащее жир, прилежащее к ободочной кишке, в сочетании с воспалительными изменениями окружающей клетчатки
• Утолщение/сдавливание стенок кишки, утолщение висцерального и париетального листков брюшины
• Возможно наличие гиперденсной «точки» в центре воспаленного жирового привеска, отражающей тромбоз венозного сосуда
• Симптом гиперденсного «ободка» является характерной находкой на КТ с контрастным усилением:
о Тонкий гиперденсый «ободок» определяется вокруг образования, состоящего из жировой ткани
о «Ободок» обусловлен утолщением висцеральной брюшины воспаленного жирового привеска
о При некрозе жирового привеска он может обызвествляться и отделяться от поверхности ободочной кишки
• Гладкие кальцинированные «камни», изредка обнаруживаемые в зависимых карманах брюшины, обусловлены инфарктной формой эпиплоического аппендагита
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 63 лет с жалобами на боль внизу живота слева и повышение температуры тела визуализируется жировой привесок вытянутой формы, прилежащий к нисходящей ободочной кишке.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этого же пациента определяется повышение плотности жировой клетчаткипоблизости от ободочной кишки.
3. МРТ при эпиплоическом аппендагите:
• Т1 и Т2 взвешенные последовательности градиентного эха с очищением (SGE) с задержкой дыхания:
о Гиперинтенсивный сигнал от очага поражения с наличием гипоинтенсивной «точки» в его центральной части и тонкого гипоинтенсивного «ободка»
• Т1 взвешенные последовательности градиентного эха с жироподавлением и контрастированием:
о Контрастное усиление «ободка»
4. УЗИ:
• Серошкальное УЗИ:
о Солидное, гиперэхогенное образование овоидной формы, не поддающееся компрессии, спаянное со стенкой ободочной кишки, окруженное гипоэхогенным «кольцом», сопоставимым с гиперденсным «ободком» на КТ
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением, мультипланарное реформатирование
(Слева) На поперечной сонограмме в нижних отделах живота справа у юноши 19 лет, предъявляющего жалобы на боль в той области, визуализируется эхогенный жировой привесок, окруженный гипоэхогенным «ободком». При надавливании датчиком возникали болевые ощущения в области жирового привеска.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этого же па -циента визуализируется жировой привесок овоидной формы, прилежащий к восходящей ободочной кишке; определяются также воспалительные изменения окружающей жировой клетчатки, что характерно для эпиплоического аппендагита. Инфаркт сальника может проявляться также, но обычно выглядит как «мячик из грязного жира» большего размера.
1. Инфаркт сальника:
• Выглядит как «мячик» «грязного» жира размером 3-5 см
• Чаще всего «мячик» располагается в непосредственной близости от восходящей ободочной кишки
• Дифференциальная диагностика инфаркта сальника и эпиплоического аппендагита не столь важна, поскольку в обоих случаях разрешение происходит самостоятельно
2. Дивертикулит:
• КТ:
о Чаще всего изменения локализуются в сигмовидной кишке
о Утолщение стенки кишки и фасций, сужение просвета; помутнение жировой клетчатки возле ободочной кишки ± свободная жидкость и газ
о Воспалительные изменения в тканях, окружающих ободочную кишку: абсцессы, фистулы, затеки
о Отек около отверстия дивертикула (симптом стрелки-указателя)
• Ирригоскопия:
о Эксцентрическое сужение просвета на ограниченном участке, выраженное утолщение и деформация гаустральных складок
о Обструкция ободочной кишки с наличием «точки перехода», свищевой ход в стенке кишки («удвоение просвета»)
3. Аппендицит:
• КТ:
о В растянутом червеобразном отростке трубчатой формы обнаруживается аппендиколит, чаще всего обызвествленный
о Растянутый аппендикс, накапливающий контраст; воспалительные изменения периаппендикулярной клетчатки
о Утолщение стенки слепой кишки и терминальных отделов подвздошной кишки, лимфаденопатия с локализацией изменений в правом нижнем квадранте
о Перфорация: жидкость в нижних отделах живота справа/в тазу (в карманах брюшины), абсцесс, обструкция тонкой кишки
• УЗИ:
о Эхогенный аппендиколит с наличием акустической тени, скопление жидкости или абсцесс в правом нижнем квадранте
о Аппендикс визуализируется в виде слепо заканчивающейся трубчатой структуры больше 7 мм в диаметре
4. Инфекционный колит:
• Например, вызываемый Clostridium difficile
• Обычно характеризуется поражением длинного сегмента кишки или протекает как панколит
• КТ:
о Повышенное контрастное усиление слизистой оболочки ободочной кишки, подслизистый отек; часто также возникает асцит
о Симптом «аккордеона»: включения контраста между утолщенными складками ободочной кишки
5. Язвенный колит:
• КТ: поражение длинного сегмента либо панколит:
о В отличие от эпиплоического аппендагита, при язвенном колите происходит поражение прямой кишки
о Повышенное накопление контраста слизистой оболочкой, усиленное кровенаполнение сосудов
о Подслизистый отек выражен меньше, чем при инфекционном колите
• Ирригоскопия: непрерывное поражение (не трансмуральное); псевдополипы, микроабсцессы крипт:
о Панколит, уменьшение гаустр, множественные язвы
о Сужение просвета обойной и прямой кишки, расширение пресакрального пространства более 1,5 см, а также диффузное, симметричное утолщение стенки ободочной кишки
о Воспалительные псевдополипы («островки» слизистой)
о Восходящий илеит - поражение дистальных отделов подвздошной кишки
(Слева) На КТ у этого же пациента (имеющего лишний вес), определяется небольшой кальцинат рядом с поперечной ободочной кишкой, представляющий собой омертвевший и обызвествленный жировой привесок.
(Справа) На КТ в этом же случае определяются аналогичные обызвествленные объекты в зависимом кармане брюшины, которые, вероятно, представляют собой омертвевшие жировые привески, отделившиеся от ободочной кишки. Так же могут выглядеть и желчные конкременты, однако со стороны желчного пузыря у пациента каких-либо патологических изменений не выявлено.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Перекрут, венозный тромбоз жирового привеска
о Спонтанный тромбоз вены, дренирующей жировой привесок
о Предрасполагающие к перекруту и инфаркту факторы:
- Недостаточное кровоснабжение по ветвям ободочной артерии
- Наличие «ножки», гипермобильность
• Жировые привески - небольшие «карманы», свисающие с серозной поверхности ободочной кишки, образованные брюшиной, содержащие жировую клетчатку и мелкие кровеносные сосуды:
о Расположены вдоль свободной и брыжеечной тении, между слепой и сигмовидной кишкой
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Образование, прилежащее к ободочной кишке, овоидной формы, содержащее жир; утолщение стенки кишки, воспалительные изменения окружающей жировой клетчатки
3. Микроскопия:
• Экссудат, содержащий фибрин и лейкоциты, на поверхности висцерального листка плевры, покрывающей воспаленный жировой привесок
• Жировой некроз привеска
д) Клинические особенности:
1. Проявления эпиплоического аппендагита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острое начало: боль в животе на ограниченном участке (обычно внизу живота справа или слева)
о Усиление болевой симптоматики при кашле, глубоком дыхании, при растяжении мышц живота
о Симптомы обычно стихают в течение одной недели от начала заболевания
о При физикальном исследовании обнаруживается болезненность живота на ограниченном участке, отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки; тем не менее, защитный дефанс может быть выражен в некоторый степени
о Лабораторные данные:
- Легкое повышение количества лейкоцитов либо нормальное значение в большинстве случаев
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно возникает у лиц 15-50 лет, страдающих ожирением, может наблюдаться у детей
• Пол:
о М=Ж
• Эпидемиология:
о Нетипичное заболевание воспалительной и ишемической природы:
- Диагноз эпиплоического аппендагита был редким до начала широкого использования КТ, однако это заболевание не является редко встречающейся нозологической единицей
о Обнаруживается в 2,3-7,1% случаев клинически заподозренного дивертикулита ободочной кишки
о Согласно результатам исследований, в 1% случаев при подозрении на аппендицит обнаруживались изменения, характерные для эпиплоическго аппендагита
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Инфаркт жирового привеска
о Формирование свободных внутрибрюшных тел:
- Представляющие собой маленькие (около 1 см) объекты сферической формы, с наличием обызвествлений по периферии, свободно перемещающиеся в пределах брюшной полости
- Могут образовывать более значительные агрегаты, по форме и размеру напоминающие куриное яйцо
о Нечасто могут возникать рецидивные изменения воспалительного характера
• Прогноз:
о Заболевание обычно разрешается самостоятельно:
- В течение одной недели
о Благоприятный прогноз при медикаментозном или хирургическом лечении
4. Лечение:
• Консервативная терапия с использованием анальгетиков
• Простое лигирование и иссечение омертвевшего жирового привеска (требуется редко, если диагноз поставлен точно)
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Эпиплоический аппендагит необходимо дифференцировать с дивертикулитом (при котором изменения локализованы в нижнем левом квадранте) и аппендицитом (в нижнем правом)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Образование, прилежащее к ободочной кишке (чаще всего в рекстосигмоидном отделе), размером 1-4 см, овоидной формы, состоящее из жировой ткани, с наличием гиперденсного «ободка»
• Изменения могут быть не ограничены левой половиной ободочной кишки; могут обнаруживаться не только у пожилых людей
• При наличии воспалительного процесса, например, дивертикулита, необходимо проявлять настороженность в плане выявления вторичного эпиплоического аппендагита
ж) Список использованной литературы:
1. Menozzi G et al: Contrast-enhanced ultrasound appearance of primary epiploic appendagitis. J Ultrasound. 17(1):75-6, 2014
2. Shields AM et al: A twist in the tale: epiploic appendagitis mimicking acute ap pendicitis. BMJ Case Rep. 2014, 2014
3. Hwang JA et al: Differential diagnosis of left-sided abdominal pain: primary epiploic appendagitis vs colonic diverticulitis. World J Gastroenterol. 19(40):6842-8, 2013
4. Lee CC et al: Clinical challenges and images in Gl. Epiploic appendagitis. Gastroenterology. 134(7): 1829, 2196, 2008
5. Ng KS et al: CT features of primary epiploic appendagitis. Eur J Radiol. 2006
6. Pereira JM et al: CT and MR imaging of extrahepatic fatty masses of the abdomen and pelvis: techniques, diagnosis, differential diagnosis, and pitfalls. Radiographics. 25(1):69-85, 2005
7. Singh AK et al: Acute epiploic appendagitis and its mimics. Radiographics. 25(6):1521-34, 2005
8. Sandrasegaran К et al: Primary epiploic appendagitis: CT diagnosis. Emerg Radiol. 11(1):9-14, 2004
9. Singh AK et al: CT appearance of acute appendagitis. AJR Am J Roentgenol. 183(5): 1303-7, 2004
10. Chowbey PK et al: Torsion of appendices epiploicae presenting as acute abdomen: laparoscopic diagnosis and therapy. Indian J Gastroenterol. 22(2):68-9, 2003
11. Ghosh BC et al: Primary epiploic appendagitis: diagnosis, management, and natural course of the disease. Mil Med. 168(4):346-7, 2003
12. van Breda Vriesman AC: The hyperattenuating ring sign. Radiology. 226(2): 556-7, 2003
13. Chung SP et al: Primary epiploic appendagitis. Am J Emerg Med. 20(1):62, 2002
14. Hollerweger A et al: Primary epiploic appendagitis: sonographic findings with CT correlation. J Clin Ultrasound. 30(8):481-95, 2002
15. Legome EL et al: Epiploic appendagitis: the emergency department presentation. J Emerg Med. 22(1):9-13, 2002
