МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ, УЗИ при эпиплоическом аппендагите

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Эпиплоический аппендагит (ЭА)
2. Определения:
• Острое воспаление либо инфаркт жирового привеска
• Первичный ЭА: возникает без какого-либо предшествующего воспалительного заболевания
• Вторичный ЭА: является следствием воспалительного процесса возле жирового привеска, например, дивертикулита либо внутрибрюшного абсцесса

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Наличие около ободочной кишки маленького узла, состоящего из жировой ткани, овоидной формы, с гиперденсным «ободком» и воспалительными изменениями окружающих тканей
• Локализация:
о Чаще в левом нижнем квадранте, затем в правом нижнем:
- Ректосигмоидный отдел (57%), илеоцекальная область (26%), восходящая ободочная кишка (9%)
- Поперечная ободочная кишка (6%), нисходящая ободочная кишка (2%)
• Морфология:
о Жировой привесок является структурой, состоящей из жировой ткани, выбухающей со стороны серозной оболочки ободочной кишки
• Другие общие признаки:
о Диагноз эпиплоического аппендагита редко устанавливается клинически, однако это заболевание имеет крайне характерные КТ признаки
о КТ позволяет уверенно отличить эпиплоический аппендагит от других воспалительных заболеваний ЖКТ или половых органов

2. КТ при эпиплоическом аппендагите:
• Жировые привески в норме:
о Представляют собой небольшие скопления жировой ткани с неровными контурами, прилежащие к ободочной кишке, более очевидные в ректосигмоидном отделе
о Визуализируются на КТ только на фоне асцита
• Аппендагит: «образование» овоидной формы размером 1-4 см, содержащее жир, прилежащее к ободочной кишке, в сочетании с воспалительными изменениями окружающей клетчатки
• Утолщение/сдавливание стенок кишки, утолщение висцерального и париетального листков брюшины
• Возможно наличие гиперденсной «точки» в центре воспаленного жирового привеска, отражающей тромбоз венозного сосуда
• Симптом гиперденсного «ободка» является характерной находкой на КТ с контрастным усилением:
о Тонкий гиперденсый «ободок» определяется вокруг образования, состоящего из жировой ткани
о «Ободок» обусловлен утолщением висцеральной брюшины воспаленного жирового привеска
о При некрозе жирового привеска он может обызвествляться и отделяться от поверхности ободочной кишки
• Гладкие кальцинированные «камни», изредка обнаруживаемые в зависимых карманах брюшины, обусловлены инфарктной формой эпиплоического аппендагита

КТ, МРТ, УЗИ при эпиплоическом аппендагите
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 63 лет с жалобами на боль внизу живота слева и повышение температуры тела визуализируется жировой привесок вытянутой формы, прилежащий к нисходящей ободочной кишке.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этого же пациента определяется повышение плотности жировой клетчаткипоблизости от ободочной кишки.

3. МРТ при эпиплоическом аппендагите:
• Т1 и Т2 взвешенные последовательности градиентного эха с очищением (SGE) с задержкой дыхания:
о Гиперинтенсивный сигнал от очага поражения с наличием гипоинтенсивной «точки» в его центральной части и тонкого гипоинтенсивного «ободка»
• Т1 взвешенные последовательности градиентного эха с жироподавлением и контрастированием:
о Контрастное усиление «ободка»

4. УЗИ:
• Серошкальное УЗИ:
о Солидное, гиперэхогенное образование овоидной формы, не поддающееся компрессии, спаянное со стенкой ободочной кишки, окруженное гипоэхогенным «кольцом», сопоставимым с гиперденсным «ободком» на КТ

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением, мультипланарное реформатирование

КТ, МРТ, УЗИ при эпиплоическом аппендагите
(Слева) На поперечной сонограмме в нижних отделах живота справа у юноши 19 лет, предъявляющего жалобы на боль в той области, визуализируется эхогенный жировой привесок, окруженный гипоэхогенным «ободком». При надавливании датчиком возникали болевые ощущения в области жирового привеска.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этого же па -циента визуализируется жировой привесок овоидной формы, прилежащий к восходящей ободочной кишке; определяются также воспалительные изменения окружающей жировой клетчатки, что характерно для эпиплоического аппендагита. Инфаркт сальника может проявляться также, но обычно выглядит как «мячик из грязного жира» большего размера.

в) Дифференциальная диагностика эпиплоического аппендагита:

1. Инфаркт сальника:
• Выглядит как «мячик» «грязного» жира размером 3-5 см
• Чаще всего «мячик» располагается в непосредственной близости от восходящей ободочной кишки
• Дифференциальная диагностика инфаркта сальника и эпиплоического аппендагита не столь важна, поскольку в обоих случаях разрешение происходит самостоятельно

2. Дивертикулит:
• КТ:
о Чаще всего изменения локализуются в сигмовидной кишке
о Утолщение стенки кишки и фасций, сужение просвета; помутнение жировой клетчатки возле ободочной кишки ± свободная жидкость и газ
о Воспалительные изменения в тканях, окружающих ободочную кишку: абсцессы, фистулы, затеки
о Отек около отверстия дивертикула (симптом стрелки-указателя)
• Ирригоскопия:
о Эксцентрическое сужение просвета на ограниченном участке, выраженное утолщение и деформация гаустральных складок
о Обструкция ободочной кишки с наличием «точки перехода», свищевой ход в стенке кишки («удвоение просвета»)

3. Аппендицит:
• КТ:
о В растянутом червеобразном отростке трубчатой формы обнаруживается аппендиколит, чаще всего обызвествленный
о Растянутый аппендикс, накапливающий контраст; воспалительные изменения периаппендикулярной клетчатки
о Утолщение стенки слепой кишки и терминальных отделов подвздошной кишки, лимфаденопатия с локализацией изменений в правом нижнем квадранте
о Перфорация: жидкость в нижних отделах живота справа/в тазу (в карманах брюшины), абсцесс, обструкция тонкой кишки
• УЗИ:
о Эхогенный аппендиколит с наличием акустической тени, скопление жидкости или абсцесс в правом нижнем квадранте
о Аппендикс визуализируется в виде слепо заканчивающейся трубчатой структуры больше 7 мм в диаметре

4. Инфекционный колит:
• Например, вызываемый Clostridium difficile
• Обычно характеризуется поражением длинного сегмента кишки или протекает как панколит
• КТ:
о Повышенное контрастное усиление слизистой оболочки ободочной кишки, подслизистый отек; часто также возникает асцит
о Симптом «аккордеона»: включения контраста между утолщенными складками ободочной кишки

5. Язвенный колит:
• КТ: поражение длинного сегмента либо панколит:
о В отличие от эпиплоического аппендагита, при язвенном колите происходит поражение прямой кишки
о Повышенное накопление контраста слизистой оболочкой, усиленное кровенаполнение сосудов
о Подслизистый отек выражен меньше, чем при инфекционном колите
• Ирригоскопия: непрерывное поражение (не трансмуральное); псевдополипы, микроабсцессы крипт:
о Панколит, уменьшение гаустр, множественные язвы
о Сужение просвета обойной и прямой кишки, расширение пресакрального пространства более 1,5 см, а также диффузное, симметричное утолщение стенки ободочной кишки
о Воспалительные псевдополипы («островки» слизистой)
о Восходящий илеит - поражение дистальных отделов подвздошной кишки

КТ, МРТ, УЗИ при эпиплоическом аппендагите
(Слева) На КТ у этого же пациента (имеющего лишний вес), определяется небольшой кальцинат рядом с поперечной ободочной кишкой, представляющий собой омертвевший и обызвествленный жировой привесок.
(Справа) На КТ в этом же случае определяются аналогичные обызвествленные объекты в зависимом кармане брюшины, которые, вероятно, представляют собой омертвевшие жировые привески, отделившиеся от ободочной кишки. Так же могут выглядеть и желчные конкременты, однако со стороны желчного пузыря у пациента каких-либо патологических изменений не выявлено.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Перекрут, венозный тромбоз жирового привеска
о Спонтанный тромбоз вены, дренирующей жировой привесок
о Предрасполагающие к перекруту и инфаркту факторы:
- Недостаточное кровоснабжение по ветвям ободочной артерии
- Наличие «ножки», гипермобильность
• Жировые привески - небольшие «карманы», свисающие с серозной поверхности ободочной кишки, образованные брюшиной, содержащие жировую клетчатку и мелкие кровеносные сосуды:
о Расположены вдоль свободной и брыжеечной тении, между слепой и сигмовидной кишкой

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Образование, прилежащее к ободочной кишке, овоидной формы, содержащее жир; утолщение стенки кишки, воспалительные изменения окружающей жировой клетчатки

3. Микроскопия:
• Экссудат, содержащий фибрин и лейкоциты, на поверхности висцерального листка плевры, покрывающей воспаленный жировой привесок
• Жировой некроз привеска

д) Клинические особенности:

1. Проявления эпиплоического аппендагита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острое начало: боль в животе на ограниченном участке (обычно внизу живота справа или слева)
о Усиление болевой симптоматики при кашле, глубоком дыхании, при растяжении мышц живота
о Симптомы обычно стихают в течение одной недели от начала заболевания
о При физикальном исследовании обнаруживается болезненность живота на ограниченном участке, отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки; тем не менее, защитный дефанс может быть выражен в некоторый степени
о Лабораторные данные:
- Легкое повышение количества лейкоцитов либо нормальное значение в большинстве случаев

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно возникает у лиц 15-50 лет, страдающих ожирением, может наблюдаться у детей
• Пол:
о М=Ж
• Эпидемиология:
о Нетипичное заболевание воспалительной и ишемической природы:
- Диагноз эпиплоического аппендагита был редким до начала широкого использования КТ, однако это заболевание не является редко встречающейся нозологической единицей
о Обнаруживается в 2,3-7,1% случаев клинически заподозренного дивертикулита ободочной кишки
о Согласно результатам исследований, в 1% случаев при подозрении на аппендицит обнаруживались изменения, характерные для эпиплоическго аппендагита

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Инфаркт жирового привеска
о Формирование свободных внутрибрюшных тел:
- Представляющие собой маленькие (около 1 см) объекты сферической формы, с наличием обызвествлений по периферии, свободно перемещающиеся в пределах брюшной полости
- Могут образовывать более значительные агрегаты, по форме и размеру напоминающие куриное яйцо
о Нечасто могут возникать рецидивные изменения воспалительного характера
• Прогноз:
о Заболевание обычно разрешается самостоятельно:
- В течение одной недели
о Благоприятный прогноз при медикаментозном или хирургическом лечении

4. Лечение:
• Консервативная терапия с использованием анальгетиков
• Простое лигирование и иссечение омертвевшего жирового привеска (требуется редко, если диагноз поставлен точно)

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Эпиплоический аппендагит необходимо дифференцировать с дивертикулитом (при котором изменения локализованы в нижнем левом квадранте) и аппендицитом (в нижнем правом)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Образование, прилежащее к ободочной кишке (чаще всего в рекстосигмоидном отделе), размером 1-4 см, овоидной формы, состоящее из жировой ткани, с наличием гиперденсного «ободка»
• Изменения могут быть не ограничены левой половиной ободочной кишки; могут обнаруживаться не только у пожилых людей
• При наличии воспалительного процесса, например, дивертикулита, необходимо проявлять настороженность в плане выявления вторичного эпиплоического аппендагита

ж) Список использованной литературы:
1. Menozzi G et al: Contrast-enhanced ultrasound appearance of primary epiploic appendagitis. J Ultrasound. 17(1):75-6, 2014
2. Shields AM et al: A twist in the tale: epiploic appendagitis mimicking acute ap pendicitis. BMJ Case Rep. 2014, 2014
3. Hwang JA et al: Differential diagnosis of left-sided abdominal pain: primary epiploic appendagitis vs colonic diverticulitis. World J Gastroenterol. 19(40):6842-8, 2013
4. Lee CC et al: Clinical challenges and images in Gl. Epiploic appendagitis. Gastroenterology. 134(7): 1829, 2196, 2008
5. Ng KS et al: CT features of primary epiploic appendagitis. Eur J Radiol. 2006
6. Pereira JM et al: CT and MR imaging of extrahepatic fatty masses of the abdomen and pelvis: techniques, diagnosis, differential diagnosis, and pitfalls. Radiographics. 25(1):69-85, 2005
7. Singh AK et al: Acute epiploic appendagitis and its mimics. Radiographics. 25(6):1521-34, 2005
8. Sandrasegaran К et al: Primary epiploic appendagitis: CT diagnosis. Emerg Radiol. 11(1):9-14, 2004
9. Singh AK et al: CT appearance of acute appendagitis. AJR Am J Roentgenol. 183(5): 1303-7, 2004
10. Chowbey PK et al: Torsion of appendices epiploicae presenting as acute abdomen: laparoscopic diagnosis and therapy. Indian J Gastroenterol. 22(2):68-9, 2003
11. Ghosh BC et al: Primary epiploic appendagitis: diagnosis, management, and natural course of the disease. Mil Med. 168(4):346-7, 2003
12. van Breda Vriesman AC: The hyperattenuating ring sign. Radiology. 226(2): 556-7, 2003
13. Chung SP et al: Primary epiploic appendagitis. Am J Emerg Med. 20(1):62, 2002
14. Hollerweger A et al: Primary epiploic appendagitis: sonographic findings with CT correlation. J Clin Ultrasound. 30(8):481-95, 2002
15. Legome EL et al: Epiploic appendagitis: the emergency department presentation. J Emerg Med. 22(1):9-13, 2002

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика заворота сигмовидной кишки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.