Рентгенограмма, КТ при дивертикулезе толстой кишки
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Дивертикулярная болезнь
2. Определения:
• Выпячивание слизистой оболочки и подслизистой основы, чаще всего сигмовидной кишки
• Myochosis ободочной кишки-термин, не так часто использующийся для описания состояния, проявляющегося гипертрофией циркулярного мышечного слоя, возникающего обычно наряду с дивертикулезом
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Выпячивание стенки ободочной кишки округлой или вытянутой формы
• Локализация:
о Преимущественно поражается сигмовидная кишка, однако может быть вовлечен любой отдел кишечника, за исключением прямой кишки:
- Невозможность возникновения дивертикулов в прямой кишке обусловлена слиянием тений, создающих мощный поддерживающий «корсет» для ее стенки
о Размер: 5-10 мм в диаметре
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ и ирригоскопия
3. Рентгеноскопия при дивертикулезе толстой кишки:
• Ирригоскопия:
о Дивертикул проецируется за пределы стенки ободочной кишки
о Из-за гипертрофии циркулярного мышечного слоя (myochosis) ободочной кишки возникают неравномерно чередующиеся вдавления, участки сужения просвета
о Ирригоскопия с тугим заполнением позволяет более достоверно отличить дивертикул двенадцатиперстной кишки от полипа, чем ирригоскопия с двойным контрастированием:
- При тугом заполнении контрастное вещество попадает в полость дивертикула
- Дивертикул с широкой шейкой может напоминать полип на широком основании при ирригоскопии с двойным контрастированием
- Внешний вид дивертикула может изменяться в зависимости от соотношения количества газа и бариевого контраста в его полости
4. КТ при дивертикулезе толстой кишки:
• Выпячивание (дивертикул), заполненное газом, каловыми массами или контрастным веществом
• Утолщение стенки вследствие гипертрофии циркулярного мышечного слоя (myochosis) обычно более 4 мм:
о Из-за чего возникает неравномерное сужение просвета ободочной кишки
• Отсутствуют скопления жидкости, газа, участки повышения плотности жировой клетчатки около ободочной кишки
(Слева) На КТ у женщины 21 года, страдающей ожирением и сахарным диабетом, предъявляющей жалобы на чередование за -поров и диареи, визуализируются множественные дивертикулы, проецирующиеся вне поверхности сигмовидной ободочной кишки.
(Справа) На другом КТ срезе у этой же пациентки визуализируется еще один дивертикул. В настоящее время, наряду с эпидемией ожирения, дивертикулез обнаруживается даже у молодых людей, как в этом случае. И дивертикулез, и ожирение напрямую связаны с употреблением в пищу продуктов, богатых жиром и бедных растительными волокнами, а также с гиподинамией.
1. Гигантский дивертикул сигмовидной кишки:
• Редкое осложнение дивертикулита
• Возникает в результате субсерозной либо околоободочной перфорации дивертикула:
о Слизистая оболочка замещается грануляционной тканью и воспалительным инфильтратом
о Представляет собой длительно текущий абсцесс с наличием стенки, сообщающийся с просветом ободочной кишки
о Наличие сообщения с просветом обусловливает заполнение дивертикула газом и энтеральным контрастом, что хорошо заметно на КТ и ирригоскопии
• Формируется ретенционная киста, заполненная газом
• Размер варьирует от 5 до 20 см
• На рентгенограммах определяется большая полость округлой формы, заполненная газом, в тазу и/или нижних отделах живота
• Хирургическое лечение показано при возникновении симптоматики, при персистирующем течении либо при рецидиве
2. Полипы ободочной кишки:
• Полип можно ошибочно принять за дивертикул при ирригоскопии с двойным контрастированием:
о В обоих случаях может обнаруживаться симптом «котелка»
о Если верхушка «котелка» направлена в центр просвета кишки, изменения обусловлены полипом
о Полипы образуют рентгенонегативные дефекты наполнения при заполнении просвета кишки бариевым контрастом
о Не определяется уровней жидкости на рентгенограммах в положении стоя
о Полипы не заполняются бариевым контрастом
3. Дивертикулит:
• Множественные дивертикулы
• Сужение просвета и утолщение стенки длинного сегмента кишки (больше 10 см)
• Помутнение жировой клетчатки и застойные изменения в кровеносных сосудах брыжейки сигмовидной кишки
• Жидкость в основании брыжейки сигмовидной кишки
4. Ишемический колит с поражением сигмовидной кишки:
• Подслизистое кровоизлияние:
о «Отпечатки пальцев» на рентгенограммах и при ирригоскопии
• Этиология: снижение кровотока, гипотония:
о Сигмовидная кишка является второй по частоте «зоной водораздела» после селезеночного изгиба, в которой возникают ишемические изменения, обусловленные снижением перфузии
• Может приводить к формированию стриктуры либо к перфорации
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у мужчины 75 лет с ректальным кровотечением (гематокезией) визуализируется дивертикул правых отделов ободочной кишки.
(Справа) На КТ с контрастным усилением в артериальную фазу контрастирования у этого же пациента определяется активная экстравазация крови в просвет восходящей ободочной кишки, что является диагностическим признаком острого и тяжелого кровотечения, обусловленного дивертикулезом.
г) Патология:
1. Общая характеристика дивертикулеза толстой кишки:
• Этиология:
о Заболевание возникает в преклонном возрасте, хотя средний возраст начала заболевания постепенно снижается:
- Дивертикулез у пациентов 20-40 лет уже не является редкостью
о Диета с низким содержанием волокон, избыточное употребление красного мяса и жира
о Градиент давления между просветом ободочной кишки и серозной оболочкой:
- В месте прободения стенки кишки прямыми сосудами расположены относительно «слабые» участки
- Стенка ободочной кишки слабее всего по обе стороны от брыжеечной тении и со стороны свободной и сальниковой тени ближе к брыжейке
- По мере увеличения размера дивертикула он воздействует на прямые сосуды, расположенные в стенке кишки:
Из-за микроперфорации и воспаления в области верхушки дивертикула происходит эрозия стенки артериального сосуда, из-за чего возникает кровоизлияние
Вследствие микро- или макроперфорации возникает дивертикулит
• Сопутствующие патологические изменения:
о Метаболический синдром:
- Сидячий образ жизни, употребление пищи с большим количеством жира и малым количеством растительных волокон предрасполагает к развитию сахарного диабета, ожирения, дивертикулеза, а также многих других заболеваний
- Распространенность дивертикулеза возрастает параллельно с эпидемией ожирения
о Кровотечение из толстой кишки:
- У 25% пациентов периодически возникает кровотечение
о Дивертикулит либо абсцесс
о Заболевания соединительной ткани (синдром Марфана)
2. Стадирование, градация и классификация дивертикулеза толстой кишки:
• Самая ранняя стадия:
о Дивертикул сигмовидной кишки без каких-либо других изменений
• Промежуточная стадия:
о Гипертрофия гладких мышц сигмовидной кишки, более выраженный дивертикул
• Поздняя стадия:
о Распространенное поражение нисходящей и восходящей ободочной кишки
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Грыжевое выпячивание слизистой оболочки и подслизистого слоя
• Утолщение циркулярного мышечного слоя (myochosis) ободочной кишки:
о Укорочение тений
о Сужение просвета
• В просвете дивертикула часто обнаруживаются плотные каловые массы
4. Микроскопия:
• Увеличение лимфоидных фолликулов вследствие отсутствия мышечной оболочки в дивертикуле
(Слева) На корональной КТ в этом же случае определяется накопление контрастированной крови в просвете ободочной кишки. Также визуализируется правосторонний дивертикул.
(Справа) Рентгенограмма (ангиограмма верхней брыжеечной артерии) позволяет подтвердить активное кровотечение из ветви правой ободочной артерии в просвет ободочной кишки. Дивертикулез - относительно частая причина ректального кровотечения.
д) Клинические особенности:
1. Проявления дивертикулеза толстой кишки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Чаще всего дивертикулез протекает бессимптомно
о Возможны появление признаков синдрома раздраженного кишечника (чередование запоров и диареи):
- Из-за гипертрофии циркулярного мышечного слоя возникает сужение просвета ободочной кишки
- Что приводит к затруднению прохождения твердых каловых масс
- Пациенты могут жаловаться на диарею, поскольку каждая дефекация сопровождается выделением небольшого количества размягченного кала, который может пройти через суженный просвет толстой кишки
о Кровотечение из прямой кишки
о Дивертикулит:
- Повышение температуры тела, болезненность в нижних отделах живота, боль
• Другие признаки/симптомы:
о Болезненная дефекация
о Боль, связанная с приемом пищи
о Вздутие живота
о Увеличение размера каловых масс
2. Демография:
• Возраст:
о Заболеваемость возрастает после 40 лет:
- Также увеличивается частота возникновения дивертикулеза в возрастной группе 20-45 лет
- Распространенность заболевания увеличилась более чем на 25% за последние десять лет
о Дивертикулезом страдают более 50% населения США старше 60 лет
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о В западных странах дивертикулез является наиболее распространенным заболеванием ободочной кишки:
- Распространенность сложно оценить точно, поскольку в большинстве случаев заболевание протекает без какой-либо симптоматики
о Дивертикулез является самой частой причиной ректального кровотечения у пациентов старше 40 лет
3. Течение и прогноз:
• Осложнения возникают в 10-25% случаев:
о Самые частые осложнения: кровотечение и дивертикулит
4. Лечение:
• Употребление в пищу продуктов с высоким содержанием волокон
• Дополнительный прием препаратов, содержащих пищевые волокна
• Ограничение потребления красного мяса
е) Список использованной литературы:
1. Aytac Е et al: Risk of recurrence and long-term outcomes after colonic diverticular bleeding. IntJ Colorectal Dis. 29(3):373-8, 2014
2. Choi YH et al: Do we need colonoscopy following acute diverticulitis detected on computed tomography to exclude colorectal malignancy? Dig Dis Sci. 59(9):2236-42,2014
3. Humes DJ et al: Review article: The pathogenesis and management of acute colonic diverticulitis. Aliment Pharmacol Ther. 39(4):359-70, 2014
4. Vanderstappen JH et al: A rare complication of colonic diverticulosis: giant diverticulum. Case report and overview of pathophysiology, diagnosis and therapeutic options. Acta Chir Belg. 114(3):206-8, 2014
5. Hirata T et al: Association between colonic polyps and diverticular disease. World J Gastroenterol. 14(15):2411 -3, 2008
6. Martel J et al: History, incidence, and epidemiology of diverticulosis. J Clin Gastroenterol. 42(10)1125-7, 2008
7. Meurs-Szojda MM et al: Diverticulosis and diverticulitis form no risk for polyps and colorectal neoplasia in 4,241 colonoscopies. Int J Colorectal Dis. 23(10):979-84, 2008
8. Morini S et al: Diverticulosis and colorectal cancer: between lights and shadows. J Clin Gastroenterol. 42(7):763-70, 2008
9. Comparato G et al: Diverticular disease in the elderly. Dig Dis. 25(2):151-9, 2007
10. Rispo A et al: Lower prevalence of diverticulosis in patients with ulcerative colitis. Dis Colon Rectum. 50(8): 1164-8, 2007
11. Brian West A: The pathology of diverticulosis: classical concepts and mucosal changes in diverticula. J Clin Gastroenterol. 40 Suppl 3:S126-31, 2006
12. Dobbins C et al: The relationship of obesity to the complilations of diverticular disease. Colorectal Dis. 8(1):37-40, 2006
13. Krones CJ et al: The rare epidemiologic coincidence of diverticular disease and advanced colonic neoplasia. IntJ Colorectal Dis. 21(1):18-24, 2006
14. Sultan К et al: The nature of inflammatory bowel disease in patients with coexistent colonic diverticulosis. J Clin Gastroenterol. 40(4):317-21, 2006
15. Gollub MJ et al: CT colonography features of sigmoid diverticular disease. Clin Imaging. 29(31:200-6, 2005
16. Kang JY et al: Epidemiology and management of diverticular disease of the colon. Drugs Aging. 21(4):211 -28, 2004
17. Simpson J: Recent advances in diverticular disease. Curr Gastroenterol Rep. 6(51:417-22, 2004
18. West AB et al: The pathology of diverticulosis coli. J Clin Gastroenterol, 38(5 Suppl):S11-6, 2004
