МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ при дивертикулезе толстой кишки

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Дивертикулярная болезнь
2. Определения:
• Выпячивание слизистой оболочки и подслизистой основы, чаще всего сигмовидной кишки
• Myochosis ободочной кишки-термин, не так часто использующийся для описания состояния, проявляющегося гипертрофией циркулярного мышечного слоя, возникающего обычно наряду с дивертикулезом

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Выпячивание стенки ободочной кишки округлой или вытянутой формы
• Локализация:
о Преимущественно поражается сигмовидная кишка, однако может быть вовлечен любой отдел кишечника, за исключением прямой кишки:
- Невозможность возникновения дивертикулов в прямой кишке обусловлена слиянием тений, создающих мощный поддерживающий «корсет» для ее стенки
о Размер: 5-10 мм в диаметре

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ и ирригоскопия

3. Рентгеноскопия при дивертикулезе толстой кишки:
• Ирригоскопия:
о Дивертикул проецируется за пределы стенки ободочной кишки
о Из-за гипертрофии циркулярного мышечного слоя (myochosis) ободочной кишки возникают неравномерно чередующиеся вдавления, участки сужения просвета
о Ирригоскопия с тугим заполнением позволяет более достоверно отличить дивертикул двенадцатиперстной кишки от полипа, чем ирригоскопия с двойным контрастированием:
- При тугом заполнении контрастное вещество попадает в полость дивертикула
- Дивертикул с широкой шейкой может напоминать полип на широком основании при ирригоскопии с двойным контрастированием
- Внешний вид дивертикула может изменяться в зависимости от соотношения количества газа и бариевого контраста в его полости

4. КТ при дивертикулезе толстой кишки:
• Выпячивание (дивертикул), заполненное газом, каловыми массами или контрастным веществом
• Утолщение стенки вследствие гипертрофии циркулярного мышечного слоя (myochosis) обычно более 4 мм:
о Из-за чего возникает неравномерное сужение просвета ободочной кишки
• Отсутствуют скопления жидкости, газа, участки повышения плотности жировой клетчатки около ободочной кишки

Рентгенограмма, КТ при дивертикулезе толстой кишки
(Слева) На КТ у женщины 21 года, страдающей ожирением и сахарным диабетом, предъявляющей жалобы на чередование за -поров и диареи, визуализируются множественные дивертикулы, проецирующиеся вне поверхности сигмовидной ободочной кишки.
(Справа) На другом КТ срезе у этой же пациентки визуализируется еще один дивертикул. В настоящее время, наряду с эпидемией ожирения, дивертикулез обнаруживается даже у молодых людей, как в этом случае. И дивертикулез, и ожирение напрямую связаны с употреблением в пищу продуктов, богатых жиром и бедных растительными волокнами, а также с гиподинамией.

в) Дифференциальная диагностика дивертикулеза толстой кишки:

1. Гигантский дивертикул сигмовидной кишки:
• Редкое осложнение дивертикулита
• Возникает в результате субсерозной либо околоободочной перфорации дивертикула:
о Слизистая оболочка замещается грануляционной тканью и воспалительным инфильтратом
о Представляет собой длительно текущий абсцесс с наличием стенки, сообщающийся с просветом ободочной кишки
о Наличие сообщения с просветом обусловливает заполнение дивертикула газом и энтеральным контрастом, что хорошо заметно на КТ и ирригоскопии
• Формируется ретенционная киста, заполненная газом
• Размер варьирует от 5 до 20 см
• На рентгенограммах определяется большая полость округлой формы, заполненная газом, в тазу и/или нижних отделах живота
• Хирургическое лечение показано при возникновении симптоматики, при персистирующем течении либо при рецидиве

2. Полипы ободочной кишки:
• Полип можно ошибочно принять за дивертикул при ирригоскопии с двойным контрастированием:
о В обоих случаях может обнаруживаться симптом «котелка»
о Если верхушка «котелка» направлена в центр просвета кишки, изменения обусловлены полипом
о Полипы образуют рентгенонегативные дефекты наполнения при заполнении просвета кишки бариевым контрастом
о Не определяется уровней жидкости на рентгенограммах в положении стоя
о Полипы не заполняются бариевым контрастом

3. Дивертикулит:
• Множественные дивертикулы
• Сужение просвета и утолщение стенки длинного сегмента кишки (больше 10 см)
• Помутнение жировой клетчатки и застойные изменения в кровеносных сосудах брыжейки сигмовидной кишки
• Жидкость в основании брыжейки сигмовидной кишки

4. Ишемический колит с поражением сигмовидной кишки:
• Подслизистое кровоизлияние:
о «Отпечатки пальцев» на рентгенограммах и при ирригоскопии
• Этиология: снижение кровотока, гипотония:
о Сигмовидная кишка является второй по частоте «зоной водораздела» после селезеночного изгиба, в которой возникают ишемические изменения, обусловленные снижением перфузии
• Может приводить к формированию стриктуры либо к перфорации

Рентгенограмма, КТ при дивертикулезе толстой кишки
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у мужчины 75 лет с ректальным кровотечением (гематокезией) визуализируется дивертикул правых отделов ободочной кишки.
(Справа) На КТ с контрастным усилением в артериальную фазу контрастирования у этого же пациента определяется активная экстравазация крови в просвет восходящей ободочной кишки, что является диагностическим признаком острого и тяжелого кровотечения, обусловленного дивертикулезом.

г) Патология:

1. Общая характеристика дивертикулеза толстой кишки:
• Этиология:
о Заболевание возникает в преклонном возрасте, хотя средний возраст начала заболевания постепенно снижается:
- Дивертикулез у пациентов 20-40 лет уже не является редкостью
о Диета с низким содержанием волокон, избыточное употребление красного мяса и жира
о Градиент давления между просветом ободочной кишки и серозной оболочкой:
- В месте прободения стенки кишки прямыми сосудами расположены относительно «слабые» участки
- Стенка ободочной кишки слабее всего по обе стороны от брыжеечной тении и со стороны свободной и сальниковой тени ближе к брыжейке
- По мере увеличения размера дивертикула он воздействует на прямые сосуды, расположенные в стенке кишки:
Из-за микроперфорации и воспаления в области верхушки дивертикула происходит эрозия стенки артериального сосуда, из-за чего возникает кровоизлияние
Вследствие микро- или макроперфорации возникает дивертикулит
• Сопутствующие патологические изменения:
о Метаболический синдром:
- Сидячий образ жизни, употребление пищи с большим количеством жира и малым количеством растительных волокон предрасполагает к развитию сахарного диабета, ожирения, дивертикулеза, а также многих других заболеваний
- Распространенность дивертикулеза возрастает параллельно с эпидемией ожирения
о Кровотечение из толстой кишки:
- У 25% пациентов периодически возникает кровотечение
о Дивертикулит либо абсцесс
о Заболевания соединительной ткани (синдром Марфана)

2. Стадирование, градация и классификация дивертикулеза толстой кишки:
• Самая ранняя стадия:
о Дивертикул сигмовидной кишки без каких-либо других изменений
• Промежуточная стадия:
о Гипертрофия гладких мышц сигмовидной кишки, более выраженный дивертикул
• Поздняя стадия:
о Распространенное поражение нисходящей и восходящей ободочной кишки

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Грыжевое выпячивание слизистой оболочки и подслизистого слоя
• Утолщение циркулярного мышечного слоя (myochosis) ободочной кишки:
о Укорочение тений
о Сужение просвета
• В просвете дивертикула часто обнаруживаются плотные каловые массы

4. Микроскопия:
• Увеличение лимфоидных фолликулов вследствие отсутствия мышечной оболочки в дивертикуле

Рентгенограмма, КТ при дивертикулезе толстой кишки
(Слева) На корональной КТ в этом же случае определяется накопление контрастированной крови в просвете ободочной кишки. Также визуализируется правосторонний дивертикул.
(Справа) Рентгенограмма (ангиограмма верхней брыжеечной артерии) позволяет подтвердить активное кровотечение из ветви правой ободочной артерии в просвет ободочной кишки. Дивертикулез - относительно частая причина ректального кровотечения.

д) Клинические особенности:

1. Проявления дивертикулеза толстой кишки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Чаще всего дивертикулез протекает бессимптомно
о Возможны появление признаков синдрома раздраженного кишечника (чередование запоров и диареи):
- Из-за гипертрофии циркулярного мышечного слоя возникает сужение просвета ободочной кишки
- Что приводит к затруднению прохождения твердых каловых масс
- Пациенты могут жаловаться на диарею, поскольку каждая дефекация сопровождается выделением небольшого количества размягченного кала, который может пройти через суженный просвет толстой кишки
о Кровотечение из прямой кишки
о Дивертикулит:
- Повышение температуры тела, болезненность в нижних отделах живота, боль
• Другие признаки/симптомы:
о Болезненная дефекация
о Боль, связанная с приемом пищи
о Вздутие живота
о Увеличение размера каловых масс

2. Демография:
• Возраст:
о Заболеваемость возрастает после 40 лет:
- Также увеличивается частота возникновения дивертикулеза в возрастной группе 20-45 лет
- Распространенность заболевания увеличилась более чем на 25% за последние десять лет
о Дивертикулезом страдают более 50% населения США старше 60 лет
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о В западных странах дивертикулез является наиболее распространенным заболеванием ободочной кишки:
- Распространенность сложно оценить точно, поскольку в большинстве случаев заболевание протекает без какой-либо симптоматики
о Дивертикулез является самой частой причиной ректального кровотечения у пациентов старше 40 лет

3. Течение и прогноз:
• Осложнения возникают в 10-25% случаев:
о Самые частые осложнения: кровотечение и дивертикулит

4. Лечение:
• Употребление в пищу продуктов с высоким содержанием волокон
• Дополнительный прием препаратов, содержащих пищевые волокна
• Ограничение потребления красного мяса

е) Список использованной литературы:
1. Aytac Е et al: Risk of recurrence and long-term outcomes after colonic diverticular bleeding. IntJ Colorectal Dis. 29(3):373-8, 2014
2. Choi YH et al: Do we need colonoscopy following acute diverticulitis detected on computed tomography to exclude colorectal malignancy? Dig Dis Sci. 59(9):2236-42,2014
3. Humes DJ et al: Review article: The pathogenesis and management of acute colonic diverticulitis. Aliment Pharmacol Ther. 39(4):359-70, 2014
4. Vanderstappen JH et al: A rare complication of colonic diverticulosis: giant diverticulum. Case report and overview of pathophysiology, diagnosis and therapeutic options. Acta Chir Belg. 114(3):206-8, 2014
5. Hirata T et al: Association between colonic polyps and diverticular disease. World J Gastroenterol. 14(15):2411 -3, 2008
6. Martel J et al: History, incidence, and epidemiology of diverticulosis. J Clin Gastroenterol. 42(10)1125-7, 2008
7. Meurs-Szojda MM et al: Diverticulosis and diverticulitis form no risk for polyps and colorectal neoplasia in 4,241 colonoscopies. Int J Colorectal Dis. 23(10):979-84, 2008
8. Morini S et al: Diverticulosis and colorectal cancer: between lights and shadows. J Clin Gastroenterol. 42(7):763-70, 2008
9. Comparato G et al: Diverticular disease in the elderly. Dig Dis. 25(2):151-9, 2007
10. Rispo A et al: Lower prevalence of diverticulosis in patients with ulcerative colitis. Dis Colon Rectum. 50(8): 1164-8, 2007
11. Brian West A: The pathology of diverticulosis: classical concepts and mucosal changes in diverticula. J Clin Gastroenterol. 40 Suppl 3:S126-31, 2006
12. Dobbins C et al: The relationship of obesity to the complilations of diverticular disease. Colorectal Dis. 8(1):37-40, 2006
13. Krones CJ et al: The rare epidemiologic coincidence of diverticular disease and advanced colonic neoplasia. IntJ Colorectal Dis. 21(1):18-24, 2006
14. Sultan К et al: The nature of inflammatory bowel disease in patients with coexistent colonic diverticulosis. J Clin Gastroenterol. 40(4):317-21, 2006
15. Gollub MJ et al: CT colonography features of sigmoid diverticular disease. Clin Imaging. 29(31:200-6, 2005
16. Kang JY et al: Epidemiology and management of diverticular disease of the colon. Drugs Aging. 21(4):211 -28, 2004
17. Simpson J: Recent advances in diverticular disease. Curr Gastroenterol Rep. 6(51:417-22, 2004
18. West AB et al: The pathology of diverticulosis coli. J Clin Gastroenterol, 38(5 Suppl):S11-6, 2004

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика дивертикулита"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.