а) Терминология:
1. Синонимы:
• Заворот (вольвулюс) слепой и части восходящей ободочной кишки
2. Определения:
• Заворот слепой кишки: скручивание (ротация) правых отделов толстой кишки вокруг своей оси, приводящее к прогрессивному ее расширению и возможным ишемическим изменениям
• Пликативная дислокация слепой кишки (cecal bascule):
о Растяжение слепой кишки с сужением просвета, обусловленное ее смещением и угловой деформацией при отсутствии заворота
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Выраженная дилатация слепой кишки, которая выглядит «перевернутой» и направленной кзади; смещение илео-цекального клапана кнаружи
2. Рентгенологические данные заворота слепой кишки:
• Рентгенография:
о Слепая кишка раздута, заполнена газом, визуализируется в проекции верхних отделов живота слева или по средней линии
о На рентгенограммах в положении пациента стоя или на латерограммах определяется протяженный единичный уровень «жидкость-газ»
о Илеоцекальный клапан направлен кнаружи
о Тонкая кишка заполнена жидкостью либо содержит небольшое количество газа, минимальный объем которого также может обнаруживаться в дистальных отделах ободочной кишки
3. Рентгеноскопия заворота слепой кишки:
• Ирригоскопия с водорастворимым контрастным веществом: сужение просвета в средних отделах восходящей ободочной кишки в точке скручивания (симптом птичьего «клюва»)
(Слева) На рисунке показано скручивание (заворот) В восходящей ободочной кишки, что привело к обструкции просвета и нарушению кровообращения. Слепая кишка В расширена и вместе с брыжейкой смещена влево и кверху.
(Справа) На рентгенограмме в положении пациента лежа на спине визуализируется растянутая газом слепая кишка, находящаяся по центру живота. Основание слепой кишки направлено кверху, а илеоцекальный клапан направлен в латеральную сторону. Тонкая кишка растянута с наличием газа, в то время как левая половина ободочной кишки находится в относительно спавшемся состоянии.
4. КТ при завороте слепой кишки:
• КТ с контрастным усилением:
о Выраженная дилатация восходящей ободочной кишки с наличием уровня «жидкость-газ»
о Слепая кишка выглядит «перевернутой» и смещенной кзади
о Илеоцекальный клапан визуализируется с латеральной стороны
о Симптом «водоворота»: тугое скручивание стенок восходящей ободочной кишки и подвздошно-ободочных брыжеечных сосудов
о Дилатация тонкой кишки:
- При этом поперечная ободочная и нисходящая ободочная кишка находятся в спавшемся состоянии
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ в аксиальной и корональной плоскости
(Слева) На аксиальной КТ у этого же пациента определяется выраженное растяжение слепой кишки и симптом «водоворота» со стороны илеоцекальной брыжейки в нижних отделах живота справа.
(Справа) На корональной КТ в этом же случае визуализируется в значительной степени расширенная слепая кишка, расположенная по средней линии В. Слепая кишка развернута книзу и кзади, в то время как илеоцекальный клапан В направлен латерально. КТ с реформацией в корональной плоскости является наиболее достоверным методом диагностики, позволяющим обнаружить характерные признаки заворота слепой кишки.
1. Заворот сигмовидной кишки:
• Дилатация сигмовидной кишки, принимающей вид перевернутой буквы U, отсутствие гаустр
• Накладывающиеся друг на друга стенки петли сигмовидной кишки создают вид «перемычки» посередине «кофейного зерна»
2. Острый илеус:
• Дилатация ободочной кишки вплоть до прямой с сохранением рисунка гаустр
3. Обструкция дистальных отделов ободочной кишки:
• Газ и каловые массы в кишечнике проксимальнее точки обструкции
4. Токсический мегаколон:
• Выраженное расширение поперечной ободочной кишки с исчезновением гаустр
5. Синдром Огилви:
• Псевдообструкция ободочной кишки при отсутствии механических причин
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Эмбриогенез/особенности анатомии:
- Неполное слияние правой части ободочной кишки и заднего париетального листка брюшины
о Слабость связочного аппарата после родов, гипермобильность слепой кишки
о Повреждение связок брюшины в результате оперативных вмешательств
о Хронический запор, использование слабительных средств
о Расширение просвета ободочной кишки (псевдообструкция, опухоли дистальных отделов, илеус после оперативного вмешательства; последствия эндоскопических процедур, клизмы):
- Существует множество причин расширения просвета ободочной кишки, однако заворот возникает только в случае ослабления связочного аппарата
• Ассоциированные патологические изменения:
о Нарушение поворота, удлинение брыжейки
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Заворот слепой и восходящей ободочной кишки в сочетании с выраженной дилатацией
3. Микроскопия:
• Ишемические и некротические изменения слизистой оболочки на ограниченном участке
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острое/постепенное начало; боль в животе, метеоризм, рвота
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Заворот слепой кишки составляет 1/3 всех случаев заворота ободочной кишки
о Наблюдается в 2-3% случаев обструкции ободочной кишки
3. Течение и прогноз:
• Осложнения: ишемия, некроз, перфорация слепой кишки
• Прогноз: благоприятный при отсутствии осложнений, при осложненном течении - неблагоприятный
4. Лечение заворота слепой кишки:
• Колоноскопия с целью устранения заворота, оперативное вмешательство для предотвращения рецидива
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Исключить илеус и синдром Огилви
2. Советы по интерпретации изображений:
• Выраженная дилатация слепой кишки, выглядящей перевернутой и смещенной кзади; илеоцекальный клапан повернут кнаружи
ж) Список использованной литературы:
1. Halabi WJ et al: Colonic volvulus in the United States: trends, outcomes, and predictors of mortality. Ann Surg. 259(2):293-301, 2014
2. Heller MT et al: MDCT of acute cecal conditions. Emerg Radiol. 21(1):75-82, 2014
