а) Определение:
• Инфекционный/воспалительный процесс в стенке ободочной кишки и в окружающих ее тканях, обусловленный перфорацией дивертикула
б) Визуализация:
1. Общая характеристика дивертикулита:
• Лучший диагностический критерий:
о Наличие дивертикула, инфильтрация жировой клетчатки, окружающей ободочную кишку, застойные изменения кровеносных сосудов ± внепросветные включения газа и жидкости
• Локализация:
о Чаще всего - в сигмовидной кишке (более чем в 90% случаев)
о Дивертикулы преимущественно возникают в точке, где прямые сосуды прободают мышечную пластинку: между брыжеечной и противобрыжеечной тениями
• Дивертикулы ободочной кишки представляют собой псевдодивертикулы:
о Мешковидные выпячивания слизистой оболочки и подслизистой основы диаметром 5-10 мм
2. Рентгеноскопия при дивертикулите:
• Ирригоскопия с тугим заполнением:
о В остром состоянии это исследование обычно противопоказано о Позволяет визуализировать множественные дивертикулы, которые выглядят как выбухающие участки просвета кишки
о Может также определяться сужение просвета ободочной кишки, принимающей вид «зубчатого колеса»:
- Впоследствии эти изменения могут быть обусловлены спазмом или гипертрофией циркулярных мышц (и не обязательно отражают острый воспалительный процесс)
3. КТ при дивертикулите:
• Дивертикулез:
о Множественные «карманы» (дивертикулы), заполненные газом, контрастным веществом либо каловыми массами
о Часто возникает утолщение стенки ободочной кишки:
- В результате гипертрофии циркулярных мышц; не обязательно отражает острый дивертикулит
• Дивертикулит:
о Простой (неосложненный):
- Множественные дивертикулы ободочной кишки на фоне утолщения ее стенки:
Поражение длинного сегмента кишки (больше 10 см)
- Воспаление (помутнение) жировой клетчатки, окружающей ободочную кишку:
Воспалительный процесс ограничивается чаще всего путем формирования спаек с сальником
- Утолщение основания брыжейки сигмовидной кишки, наличие извитой линии в области левой подвздошной ямки
- Повышенное кровенаполнение брыжеечных сосудов
- Мелкие пузырьки газа возле ободочной кишки при «микроперфорации»
о Осложненный дивертикулит:
- Более обширные внепросветные скопления газа и/или жидкости («макроперфорация»):
Жидкость может осумковаться с образованием абсцесса, стенка которого накапливает контраст
- Жидкость и газ, свободно перемещающиеся в брюшной полости:
В случае, когда не происходит прикрытия сальником зоны перфорации
Обычно данное состояние требует хирургического вмешательства с целью санации брюшной полости
- Образование фистул, открывающихся на поверхность кожи или в просвет полых органов:
Стенки фистулы, содержащей газ и/или контрастное вещество, накапливают контраст; диагностика фистул не представляет сложности в случаях, когда они открываются в мочевой пузырь, влагалище и т. д.
- Инфекционный тромбофлебит:
Является результатом контаминации брыжеечных вен микрофлорой толстой кишки
Может проявляться в виде повышенного контрастного усиления стенки вен, появления газа в их просвете; либо тромбозом
Возможно попадание газа и бактерий в воротную вену и печень, что может привести к формированию пиогенного абсцесса печени
4. УЗИ при дивертикулите:
• Воспалительные изменения:
о Наличие гиперэхогенных зон, возможно, в сочетании с нечеткими гипоэхогенными участками
• Абсцесс околоободочной области:
о Гипоэхогенное скопление жидкости, возможно, с наличием внутренних эхогенных включений
• Цветовая и энергетическая допплерография:
о Гиперемия жировой клетчатки возле ободочной кишки
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением (мультипланарное реформатирование):
- Для визуализации дивертикулов ободочной кишки может применяться контрастирование per rectum
(Слева) На КТ у мужчины 67 лет с жалобами на боль внизу живота слева и повышение температуры тела определяется утолщение стенки сигмовидной кишки; визуализируется также дивертикул и скопление жидкости в основании брыжейки сигмовидной кишки - типичные изменения для неосложненного дивертикулита.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализируются полнокровные брыжеечные сосуды, отражающие гиперемию воспаленной жировой клетчатки возле кишки — другой типичный признак острого дивертикулита.
(Слева) На КТ у женщины 33 лет, страдающей ожирением, с жалобами на боль внизу живота слева и повышение температуры тела, определяется выраженное воспаление тканей вокруг нисходящей ободочной кишки; визуализируется также подкожная жировая клетчатка в избыточном количестве.
(Справа) На корональной КТ у этой же пациентки определяется утолщение длинного сегмента нисходящей ободочной кишки, воспалительные изменения около нее, а также множественные дивертикулы. Дивертикулит все чаще возникает в молодом возрасте на фоне ожирения и метаболического синдрома.
(Слева) На КТ с контрастным усилением у мужчины 80 лет с жа -лобами на боль в животе и выделением газа с мочой определяется обширный дивертикулез сигмовидной кишки в сочетании с воспалением окружающих тканей.
(Справа) На аксиальной КТ у этого же пациента определяется скопление газа и жидкости между воспаленным участком кишечника и утолщенной стенкой мочевого пузыря, в полости которого находится газ. Эти изменения соответствуют ободочно-мочепузырной фистуле - относительно частому осложнению дивертикулита.
в) Дифференциальная диагностика дивертикулита:
1. Рак ободочной кишки:
• Поражение короткого сегмента (меньше 10 см), утолщение стенки более 2 см, лимфаденопатия брыжейки, метастазы
• Асимметричное утолщение стенки кишки с неправильным контуром
• Не столь выраженное воспаление тканей вокруг ободочной кишки и кровенаполнение сосудов
2. Лучевой колит:
• Ирригоскопия:
о Острый лучевой колит/проктит:
- Искажение внешнего вида слизистой оболочки (за счет отека либо кровоизлияния)
о Хронический лучевой колит/проктит:
- Диффузное либо ограниченное сужение просвета кишки с ровными, пологими краями
- Стриктуры либо фистулы ободочной кишки
- Расширение пресакрального пространства
• КТ:
о Более равномерное утолщение стенки, сужение просвета; менее выраженные воспалительные изменения тканей около ободочной кишки, чем при дивертикулите
о Сужение просвета ободочной кишки либо стриктура, возможно также наличие затеков или фистул
• Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза (факт проведения лучевой терапии в прошлом), а также ректороманоскопии
3. Ишемический колит:
• Типичная локализация изменений: селезеночный изгиб, затем ректосигмоидный переход
• Ирригоскопия:
о «Отпечатки пальцев» (обычно обнаруживаются в течение 24 часов), обусловленные подслизистым отеком либо кровоизлиянием
о Отслойка слизистой оболочки вследствие изъязвления, обычно спустя 1-3 недели после дебюта заболевания
• КТ:
о Более равномерные изменения, распространенное утолщение стенки; менее выраженное воспаление, чем при дивертикулит
о Уменьшение плотности стенки кишечника вследствие подслизистого либо диффузного отека
о Повышение плотности стенки при подслизистом либо диффузном кровотечении
о Возможен пневматоз, газ в воротной вене и брыжеечных венах
• Диагноз устанавливается на основании анамнестических данных (заболевание сосудов неокклюзионного характера), наличия состояний, сопровождающихся гипоперфузией у пожилых пациентов (ХСН, аритмия, шок, прием лекарственных препаратов)
4. Псевдомембранозный колит:
• Массивное утолщение стенки, чаще всего всей ободочной кишки
• Повышенное контрастное усиление слизистой оболочки и подслизистый отек:
о Симптом «аккордеона»: выбухание отечных складок в просвет ободочной кишки, заполненный контрастным веществом, либо с наличием контрастного усиления слизистой оболочки
(Слева) На КТ у женщины 50 лет с остро возникшей болью внизу живота справа и повышением температуры тела визуализируется воспаленная жировая клетчатка и утолщенные фасциальные пластинки, прилежащие к слепой и восходящей ободочной кишке. Визуализируются также несколько дивертикулов. Червеобразный отросток на других срезах (не продемонстрированы) не выглядит патологически измененным.
(Справа) На КТ у этой же пациентки визуализируется воспалительный инфильтрат, окружающий восходящую ободочную кишку с утолщенной стенкой, что типично для дивертикулита правосторонней локализации.
(Слева) На КТ у женщины 50 лет, у которой возникли выделения из влагалища с неприятным запахом через несколько лет после неосложненной гистерэктомии, определяется утолщение стенки сигмовидной кишки. Многочисленные дивертикулы и помутнение околоободочной клетчатки лучше видны на других срезах.
(Справа) На КТ у этой же пациентки визуализируется контрастное вещество, введенное через прямую кишку, некоторое количество которого попало во влагалище, а также газ.
(Слева) На другом КТ срезе у этой же пациентки визуализируется контрастное вещество, введенное через прямую кишку, растягивающее просвет влагалища.
(Справа) На сагиттальном КТ срезе в этом же случае визуализируется ободочно - влагалищная фистула, а также контрастное вещество во влагалище. Во время операции было обнаружено, что фистула возникла в результате дивертикулита и инфицирования шва после гистерэктомии.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Внедрение каловых масс в отверстие дивертикула с развитием перфорации в последующем
о Факторы, способствующие возникновению дивертикула:
- Наличие градиента давления между просветом кишки и серозой (сигмовидной кишки):
Наиболее выраженное сужение просвета в сочетании с повышением давления и дегидратацией каловых масс
- Ослабление стенки кишечника между брыжеечной и противобрыжеечной тениями
• Дивертикулит - наиболее частое осложнение дивертикулеза:
о Возникает у 30% пациентов с умеренно выраженным дивертикулезом
2. Микроскопия:
• Дивертикул: выпячивание слизистой оболочки и подслизистой основы через дефект в циркулярном мышечном слое
• Дивертикулит: перфорация, воспалительные изменения, микро- или макроабсцесс
(Слева) На КТ в артериальную фазу контрастного усиления у мужчины 42 лет, у которого при предыдущем КТ-исследовании было обнаружено объемное образование в печени, визуализируется участок транзиторного повышения плотности печени (ТППП), занимающий все задние сегменты правой доли. В эту фазу образование выглядит гиповаскулярным.
(Справа) На КТ в портально-венозную фазу ТППП не определяется, при этом более четко визуализируется инкапсулированное образование с множественными перегородками в структуре, что характерно для пиогенного абсцесса.
(Слева) На более каудальном срезе в этом же случае визуализируется абсцесс в виде типичного скопления жидкости, не накапливающей контраст, разделенной гиперваскулярными перегородками, с наличием стенки по периферии.
(Справа) На еще более каудальном срезе в этом же случае определяется окклюзия задней правой долевой ветви воротной вены сопоставимая с сегментарным ТППП, обнаруженным на КТ в артериальную фазу.
(Слева) На другом КТ срезе у это -го же пациента определяется дефект наполнения в просвете нижней брыжеечной вены, результат септического тромбофлебита и дивертикулита.
(Справа) На другом КТ срезе в этом же случае визуализируется дивертикул; также определяется незначительная инфильтрация тканей, окружающих ободочную кишку — изменения, которые можно соотнести с дивертикулитом, ставшим причиной септического флебита и абсцесса печени. Неактивный, но длительно существующий дивертикулит является относительно частой причиной портального тромбофлебита и абсцесса печени.
д) Клинические особенности:
1. Проявления дивертикулита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Дивертикулит:
- Боль схваткообразного характера внизу живота слева, болезненность, наличие пальпируемого образования
- ↑ температуры тела, изменение характера дефекации
о Дивертикулез:
- Часто протекает бессимптомно
- Характеризуется чередованием запоров и диареи (вследствие сужения просвета кишечника)
- Боль и ректальное кровотечение (в 30% случаев)
о Лабораторные данные: повышение количества лейкоцитов, анемия, возможно наличие крови в каловых массах
2. Демография:
• Возраст:
о Пик заболеваемости приходится на 50-90 лет, хотя часто заболевание встречается и в более молодом возрасте
о Средний возраст дебюта заболевания не является строго определенным:
- Зависит от наличия ожирения, метаболического синдрома: неправильного режима питания
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о >50% пациентов старше 50 лет страдают дивертикулезом (в США)
о Заболевание может возникать у молодых взрослых (до 30 лет)
о Дивертикулез является наиболее частым заболеванием ободочной кишки в странах Запада
о Редко встречается в менее развитых странах вследствие употребления плохо обработанной пищи с высоким содержанием пищевых волокон
2. Течение и прогноз:
• Дивертикулярная болезнь ободочной кишки характеризуется последовательной сменой фаз:
о Предивертикулярная фаза: утолщение циркулярного мышечного слоя стенки ободочной кишки (myochosis)
о Дивертикулез: явные выпячивания стенки (дивертикулы)
о Дивертикулит: перфорация и ограниченное воспаление тканей возле ободочной кишки (либо абсцесс)
• Осложнения:
о Абсцесс (около дивертикула либо в печени), фистулы, распространенный перитонит
о Обструкция, кровоизлияние (редкое осложнение)
о Пилефлебит (тромбоз воротной вены), абсцессы печени
о При иммунодефиците выше риск перитонита и сепсиса
• Прогноз: благоприятный при обнаружении на ранних стадиях или при хирургическом лечении
3. Лечение дивертикулита:
• Употребление пищи с содержанием большого количества пищевых волокон (в качестве превентивной меры)
• Антибиотики, внутривенные вливания, «разгрузка» кишечника
• При каловом перитоните-экстренное оперативное вмешательство
• Чрескожное дренирование абсцесса в большинстве случаев позволяет избежать операции или обойтись одномоментным плановым вмешательством
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Утолщение стенки, воспаление близлежащих тканей, помутнение жировой клетчатки вокруг сигмовидной кишки
• Поражение длинного сегмента ободочной кишки, выраженные воспалительные изменения, отсутствие увеличенных лимфоузлов и метастазов позволяет предположить скорее дивертикулит, а не рак:
о У некоторых пациентов дифференциальная диагностика дивертикулита и рака ободочной кишки затруднена, им необходимо выполнение эндоскопического вмешательства после стихания острой симптоматики
ж) Список использованной литературы:
1. Choi YH et al: Do we need colonoscopy following acute diverticulitis detected on computed tomography to exclude colorectal malignancy? Dig Dis Sci. 59(9):2236-42, 2014
2. de Vries HS et al: Routine colonoscopy is not required in uncomplicated diverticulitis: a systematic review. Surg Endosc. 28(7):2039-47, 2014
3. Jackson JD et al: Systematic review: outpatient management of acute uncomplicated diverticulitis. Int J Colorectal Dis. 29(7):775-81, 2014
4. Kechagias A et al: The role of C-reactive protein in the prediction of the clinical severity of acute diverticulitis. Am Surg. 80(4):391-5, 2014
5. Sallinen VJ et al: Nonoperative management of perforated diverticulitis with extraluminal air is safe and effective in selected patients. Dis Colon Rectum. 57(7):875-81,2014
6. Ames JT et al: Septic thrombophlebitis of the portal venous system: clinical and imaging findings in thirty-three patients. Dig Dis Sci. 56(7):2179-84, 2011
7. Etzioni DA et al: Diverticulitis in the United States: 1998-2005: changing patterns of disease and treatment. Ann Surg. 249(2):210-7, 2009
8. Janes SE et al: Management of diverticulitis. BMJ. 332(7536):271-5, 2006
9. Zaidi E et al: CT and clinical features of acute diverticulitis in an urban U.S. population: rising frequency in young, obese adults. AJR Am J Roentgenol. 187(3):689-94, 2006
10. Salzman H et al: Diverticular disease: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 72(7):1229-34, 2005
11. Tack D et al: Suspected acute colon diverticulitis: imaging with low-dose unenhanced multi-detector row CT. Radiology. 237(1):189-96, 2005
12. Gore RM et al: Helical CT in the evaluation of the acute abdomen. AJR Am J Roentgenol. 174(4):901 -13, 2000
13. Horton KM et al: CT evaluation of the colon: inflammatory disease. Radiographics. 20(2):399-418, 2000
