МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, УЗИ при дивертикулите

а) Определение:
• Инфекционный/воспалительный процесс в стенке ободочной кишки и в окружающих ее тканях, обусловленный перфорацией дивертикула

б) Визуализация:

1. Общая характеристика дивертикулита:
• Лучший диагностический критерий:
о Наличие дивертикула, инфильтрация жировой клетчатки, окружающей ободочную кишку, застойные изменения кровеносных сосудов ± внепросветные включения газа и жидкости
• Локализация:
о Чаще всего - в сигмовидной кишке (более чем в 90% случаев)
о Дивертикулы преимущественно возникают в точке, где прямые сосуды прободают мышечную пластинку: между брыжеечной и противобрыжеечной тениями
• Дивертикулы ободочной кишки представляют собой псевдодивертикулы:
о Мешковидные выпячивания слизистой оболочки и подслизистой основы диаметром 5-10 мм

2. Рентгеноскопия при дивертикулите:
• Ирригоскопия с тугим заполнением:
о В остром состоянии это исследование обычно противопоказано о Позволяет визуализировать множественные дивертикулы, которые выглядят как выбухающие участки просвета кишки
о Может также определяться сужение просвета ободочной кишки, принимающей вид «зубчатого колеса»:
- Впоследствии эти изменения могут быть обусловлены спазмом или гипертрофией циркулярных мышц (и не обязательно отражают острый воспалительный процесс)

3. КТ при дивертикулите:
• Дивертикулез:
о Множественные «карманы» (дивертикулы), заполненные газом, контрастным веществом либо каловыми массами
о Часто возникает утолщение стенки ободочной кишки:
- В результате гипертрофии циркулярных мышц; не обязательно отражает острый дивертикулит
• Дивертикулит:
о Простой (неосложненный):
- Множественные дивертикулы ободочной кишки на фоне утолщения ее стенки:
Поражение длинного сегмента кишки (больше 10 см)
- Воспаление (помутнение) жировой клетчатки, окружающей ободочную кишку:
Воспалительный процесс ограничивается чаще всего путем формирования спаек с сальником
- Утолщение основания брыжейки сигмовидной кишки, наличие извитой линии в области левой подвздошной ямки
- Повышенное кровенаполнение брыжеечных сосудов
- Мелкие пузырьки газа возле ободочной кишки при «микроперфорации»
о Осложненный дивертикулит:
- Более обширные внепросветные скопления газа и/или жидкости («макроперфорация»):
Жидкость может осумковаться с образованием абсцесса, стенка которого накапливает контраст
- Жидкость и газ, свободно перемещающиеся в брюшной полости:
В случае, когда не происходит прикрытия сальником зоны перфорации
Обычно данное состояние требует хирургического вмешательства с целью санации брюшной полости
- Образование фистул, открывающихся на поверхность кожи или в просвет полых органов:
Стенки фистулы, содержащей газ и/или контрастное вещество, накапливают контраст; диагностика фистул не представляет сложности в случаях, когда они открываются в мочевой пузырь, влагалище и т. д.
- Инфекционный тромбофлебит:
Является результатом контаминации брыжеечных вен микрофлорой толстой кишки
Может проявляться в виде повышенного контрастного усиления стенки вен, появления газа в их просвете; либо тромбозом
Возможно попадание газа и бактерий в воротную вену и печень, что может привести к формированию пиогенного абсцесса печени

4. УЗИ при дивертикулите:
• Воспалительные изменения:
о Наличие гиперэхогенных зон, возможно, в сочетании с нечеткими гипоэхогенными участками
• Абсцесс околоободочной области:
о Гипоэхогенное скопление жидкости, возможно, с наличием внутренних эхогенных включений
• Цветовая и энергетическая допплерография:
о Гиперемия жировой клетчатки возле ободочной кишки

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением (мультипланарное реформатирование):
- Для визуализации дивертикулов ободочной кишки может применяться контрастирование per rectum

Рентгенограмма, КТ, УЗИ при дивертикулите
(Слева) На КТ у мужчины 67 лет с жалобами на боль внизу живота слева и повышение температуры тела определяется утолщение стенки сигмовидной кишки; визуализируется также дивертикул и скопление жидкости в основании брыжейки сигмовидной кишки - типичные изменения для неосложненного дивертикулита.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализируются полнокровные брыжеечные сосуды, отражающие гиперемию воспаленной жировой клетчатки возле кишки — другой типичный признак острого дивертикулита.
Рентгенограмма, КТ, УЗИ при дивертикулите
(Слева) На КТ у женщины 33 лет, страдающей ожирением, с жалобами на боль внизу живота слева и повышение температуры тела, определяется выраженное воспаление тканей вокруг нисходящей ободочной кишки; визуализируется также подкожная жировая клетчатка в избыточном количестве.
(Справа) На корональной КТ у этой же пациентки определяется утолщение длинного сегмента нисходящей ободочной кишки, воспалительные изменения около нее, а также множественные дивертикулы. Дивертикулит все чаще возникает в молодом возрасте на фоне ожирения и метаболического синдрома.
Рентгенограмма, КТ, УЗИ при дивертикулите
(Слева) На КТ с контрастным усилением у мужчины 80 лет с жа -лобами на боль в животе и выделением газа с мочой определяется обширный дивертикулез сигмовидной кишки в сочетании с воспалением окружающих тканей.
(Справа) На аксиальной КТ у этого же пациента определяется скопление газа и жидкости между воспаленным участком кишечника и утолщенной стенкой мочевого пузыря, в полости которого находится газ. Эти изменения соответствуют ободочно-мочепузырной фистуле - относительно частому осложнению дивертикулита.

в) Дифференциальная диагностика дивертикулита:

1. Рак ободочной кишки:
• Поражение короткого сегмента (меньше 10 см), утолщение стенки более 2 см, лимфаденопатия брыжейки, метастазы
• Асимметричное утолщение стенки кишки с неправильным контуром
• Не столь выраженное воспаление тканей вокруг ободочной кишки и кровенаполнение сосудов

2. Лучевой колит:
• Ирригоскопия:
о Острый лучевой колит/проктит:
- Искажение внешнего вида слизистой оболочки (за счет отека либо кровоизлияния)
о Хронический лучевой колит/проктит:
- Диффузное либо ограниченное сужение просвета кишки с ровными, пологими краями
- Стриктуры либо фистулы ободочной кишки
- Расширение пресакрального пространства
• КТ:
о Более равномерное утолщение стенки, сужение просвета; менее выраженные воспалительные изменения тканей около ободочной кишки, чем при дивертикулите
о Сужение просвета ободочной кишки либо стриктура, возможно также наличие затеков или фистул
• Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза (факт проведения лучевой терапии в прошлом), а также ректороманоскопии

3. Ишемический колит:
• Типичная локализация изменений: селезеночный изгиб, затем ректосигмоидный переход
• Ирригоскопия:
о «Отпечатки пальцев» (обычно обнаруживаются в течение 24 часов), обусловленные подслизистым отеком либо кровоизлиянием
о Отслойка слизистой оболочки вследствие изъязвления, обычно спустя 1-3 недели после дебюта заболевания
• КТ:
о Более равномерные изменения, распространенное утолщение стенки; менее выраженное воспаление, чем при дивертикулит
о Уменьшение плотности стенки кишечника вследствие подслизистого либо диффузного отека
о Повышение плотности стенки при подслизистом либо диффузном кровотечении
о Возможен пневматоз, газ в воротной вене и брыжеечных венах
• Диагноз устанавливается на основании анамнестических данных (заболевание сосудов неокклюзионного характера), наличия состояний, сопровождающихся гипоперфузией у пожилых пациентов (ХСН, аритмия, шок, прием лекарственных препаратов)

4. Псевдомембранозный колит:
• Массивное утолщение стенки, чаще всего всей ободочной кишки
• Повышенное контрастное усиление слизистой оболочки и подслизистый отек:
о Симптом «аккордеона»: выбухание отечных складок в просвет ободочной кишки, заполненный контрастным веществом, либо с наличием контрастного усиления слизистой оболочки

Рентгенограмма, КТ, УЗИ при дивертикулите
(Слева) На КТ у женщины 50 лет с остро возникшей болью внизу живота справа и повышением температуры тела визуализируется воспаленная жировая клетчатка и утолщенные фасциальные пластинки, прилежащие к слепой и восходящей ободочной кишке. Визуализируются также несколько дивертикулов. Червеобразный отросток на других срезах (не продемонстрированы) не выглядит патологически измененным.
(Справа) На КТ у этой же пациентки визуализируется воспалительный инфильтрат, окружающий восходящую ободочную кишку с утолщенной стенкой, что типично для дивертикулита правосторонней локализации.
Рентгенограмма, КТ, УЗИ при дивертикулите
(Слева) На КТ у женщины 50 лет, у которой возникли выделения из влагалища с неприятным запахом через несколько лет после неосложненной гистерэктомии, определяется утолщение стенки сигмовидной кишки. Многочисленные дивертикулы и помутнение околоободочной клетчатки лучше видны на других срезах.
(Справа) На КТ у этой же пациентки визуализируется контрастное вещество, введенное через прямую кишку, некоторое количество которого попало во влагалище, а также газ.
Рентгенограмма, КТ, УЗИ при дивертикулите
(Слева) На другом КТ срезе у этой же пациентки визуализируется контрастное вещество, введенное через прямую кишку, растягивающее просвет влагалища.
(Справа) На сагиттальном КТ срезе в этом же случае визуализируется ободочно - влагалищная фистула, а также контрастное вещество во влагалище. Во время операции было обнаружено, что фистула возникла в результате дивертикулита и инфицирования шва после гистерэктомии.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Внедрение каловых масс в отверстие дивертикула с развитием перфорации в последующем
о Факторы, способствующие возникновению дивертикула:
- Наличие градиента давления между просветом кишки и серозой (сигмовидной кишки):
Наиболее выраженное сужение просвета в сочетании с повышением давления и дегидратацией каловых масс
- Ослабление стенки кишечника между брыжеечной и противобрыжеечной тениями
• Дивертикулит - наиболее частое осложнение дивертикулеза:
о Возникает у 30% пациентов с умеренно выраженным дивертикулезом

2. Микроскопия:
• Дивертикул: выпячивание слизистой оболочки и подслизистой основы через дефект в циркулярном мышечном слое
• Дивертикулит: перфорация, воспалительные изменения, микро- или макроабсцесс

Рентгенограмма, КТ, УЗИ при дивертикулите
(Слева) На КТ в артериальную фазу контрастного усиления у мужчины 42 лет, у которого при предыдущем КТ-исследовании было обнаружено объемное образование в печени, визуализируется участок транзиторного повышения плотности печени (ТППП), занимающий все задние сегменты правой доли. В эту фазу образование выглядит гиповаскулярным.
(Справа) На КТ в портально-венозную фазу ТППП не определяется, при этом более четко визуализируется инкапсулированное образование с множественными перегородками в структуре, что характерно для пиогенного абсцесса.
Рентгенограмма, КТ, УЗИ при дивертикулите
(Слева) На более каудальном срезе в этом же случае визуализируется абсцесс в виде типичного скопления жидкости, не накапливающей контраст, разделенной гиперваскулярными перегородками, с наличием стенки по периферии.
(Справа) На еще более каудальном срезе в этом же случае определяется окклюзия задней правой долевой ветви воротной вены сопоставимая с сегментарным ТППП, обнаруженным на КТ в артериальную фазу.
Рентгенограмма, КТ, УЗИ при дивертикулите
(Слева) На другом КТ срезе у это -го же пациента определяется дефект наполнения в просвете нижней брыжеечной вены, результат септического тромбофлебита и дивертикулита.
(Справа) На другом КТ срезе в этом же случае визуализируется дивертикул; также определяется незначительная инфильтрация тканей, окружающих ободочную кишку — изменения, которые можно соотнести с дивертикулитом, ставшим причиной септического флебита и абсцесса печени. Неактивный, но длительно существующий дивертикулит является относительно частой причиной портального тромбофлебита и абсцесса печени.

д) Клинические особенности:

1. Проявления дивертикулита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Дивертикулит:
- Боль схваткообразного характера внизу живота слева, болезненность, наличие пальпируемого образования
- ↑ температуры тела, изменение характера дефекации
о Дивертикулез:
- Часто протекает бессимптомно
- Характеризуется чередованием запоров и диареи (вследствие сужения просвета кишечника)
- Боль и ректальное кровотечение (в 30% случаев)
о Лабораторные данные: повышение количества лейкоцитов, анемия, возможно наличие крови в каловых массах

2. Демография:
• Возраст:
о Пик заболеваемости приходится на 50-90 лет, хотя часто заболевание встречается и в более молодом возрасте
о Средний возраст дебюта заболевания не является строго определенным:
- Зависит от наличия ожирения, метаболического синдрома: неправильного режима питания
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о >50% пациентов старше 50 лет страдают дивертикулезом (в США)
о Заболевание может возникать у молодых взрослых (до 30 лет)
о Дивертикулез является наиболее частым заболеванием ободочной кишки в странах Запада
о Редко встречается в менее развитых странах вследствие употребления плохо обработанной пищи с высоким содержанием пищевых волокон

2. Течение и прогноз:
• Дивертикулярная болезнь ободочной кишки характеризуется последовательной сменой фаз:
о Предивертикулярная фаза: утолщение циркулярного мышечного слоя стенки ободочной кишки (myochosis)
о Дивертикулез: явные выпячивания стенки (дивертикулы)
о Дивертикулит: перфорация и ограниченное воспаление тканей возле ободочной кишки (либо абсцесс)
• Осложнения:
о Абсцесс (около дивертикула либо в печени), фистулы, распространенный перитонит
о Обструкция, кровоизлияние (редкое осложнение)
о Пилефлебит (тромбоз воротной вены), абсцессы печени
о При иммунодефиците выше риск перитонита и сепсиса
• Прогноз: благоприятный при обнаружении на ранних стадиях или при хирургическом лечении

3. Лечение дивертикулита:
• Употребление пищи с содержанием большого количества пищевых волокон (в качестве превентивной меры)
• Антибиотики, внутривенные вливания, «разгрузка» кишечника
• При каловом перитоните-экстренное оперативное вмешательство
• Чрескожное дренирование абсцесса в большинстве случаев позволяет избежать операции или обойтись одномоментным плановым вмешательством

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Утолщение стенки, воспаление близлежащих тканей, помутнение жировой клетчатки вокруг сигмовидной кишки
• Поражение длинного сегмента ободочной кишки, выраженные воспалительные изменения, отсутствие увеличенных лимфоузлов и метастазов позволяет предположить скорее дивертикулит, а не рак:
о У некоторых пациентов дифференциальная диагностика дивертикулита и рака ободочной кишки затруднена, им необходимо выполнение эндоскопического вмешательства после стихания острой симптоматики

ж) Список использованной литературы:
1. Choi YH et al: Do we need colonoscopy following acute diverticulitis detected on computed tomography to exclude colorectal malignancy? Dig Dis Sci. 59(9):2236-42, 2014
2. de Vries HS et al: Routine colonoscopy is not required in uncomplicated diverticulitis: a systematic review. Surg Endosc. 28(7):2039-47, 2014
3. Jackson JD et al: Systematic review: outpatient management of acute uncomplicated diverticulitis. Int J Colorectal Dis. 29(7):775-81, 2014
4. Kechagias A et al: The role of C-reactive protein in the prediction of the clinical severity of acute diverticulitis. Am Surg. 80(4):391-5, 2014
5. Sallinen VJ et al: Nonoperative management of perforated diverticulitis with extraluminal air is safe and effective in selected patients. Dis Colon Rectum. 57(7):875-81,2014
6. Ames JT et al: Septic thrombophlebitis of the portal venous system: clinical and imaging findings in thirty-three patients. Dig Dis Sci. 56(7):2179-84, 2011
7. Etzioni DA et al: Diverticulitis in the United States: 1998-2005: changing patterns of disease and treatment. Ann Surg. 249(2):210-7, 2009
8. Janes SE et al: Management of diverticulitis. BMJ. 332(7536):271-5, 2006
9. Zaidi E et al: CT and clinical features of acute diverticulitis in an urban U.S. population: rising frequency in young, obese adults. AJR Am J Roentgenol. 187(3):689-94, 2006
10. Salzman H et al: Diverticular disease: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 72(7):1229-34, 2005
11. Tack D et al: Suspected acute colon diverticulitis: imaging with low-dose unenhanced multi-detector row CT. Radiology. 237(1):189-96, 2005
12. Gore RM et al: Helical CT in the evaluation of the acute abdomen. AJR Am J Roentgenol. 174(4):901 -13, 2000
13. Horton KM et al: CT evaluation of the colon: inflammatory disease. Radiographics. 20(2):399-418, 2000

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика эпиплоического аппендагита"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.2.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: