Рентгенограмма, КТ при химическом ожоге пищевода (эзофагите от химического воздействия)
а) Терминология:
1. Синоним:
• Коррозивный эзофагит
2. Определение:
• Поражение пищевода вследствие приема внутрь сильных кислот/щелочей
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Протяженная стриктура пищевода; возможно также диффузное изъязвление слизистой оболочки
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография грудной клетки в переднезадней прямой и в боковой проекциях (в острой фазе):
о Расширенный и заполненный газом пищевод
о Могут определяться признаки аспирационного пневмонита
о Перфорация пищевода:
- Пневмомедиастинум, плевральный выпот
(Слева) На рисунке показана протяженная стриктура пищевода и изъязвление его слизистой оболочки. Желудок «вытянут» в грудную полость вследствие укорочения пищевода в результате замещения фиброзной тканью и/или спазма.
(Справа) На рентгенограмме пищевода с контрастом, выполненной во время рентгеноскопии пациенту с хронической стриктурой, возникшей после хймического ожога, определяется укорочение и сужение пищевода, из-за чего проксимальные отделы желудка оказались «вытянуты» в грудную полость. Эту стриктуру периодически пытались устранить путем баллонной дилятации просвета пищевода; пациенту не потребовалось оперативное вмешательство.
• Рентгеноскопия пищевода:
о I стадия: острая фаза (1-4 дня):
- Сужение просвета пищевода, неравномерность контуров, наличие язв
- Могут быть выявлены признаки перфорации пищевода: Газ, жидкость и контрастное вещество, принятое через рот, в средостении (может также быть выявлено и в плевральной полости)
о II стадия: фаза грануляции язв (5-28 дней):
- Язвы становятся более четко различимыми, может наблюдаться спазм пищевода
о III стадия: заживление с образованием рубцов (3-4 недели):
- Стриктуры, обычно протяженные и ровные, однако пищевод в области сужения может иметь неправильную форму и неровные края
- Выпячивание слизистой в виде мешка, псевдодивертикулы
- Желудок обычно смещен в грудную полость из-за уменьшения длины пищевода
• КТ:
о Циркулярное утолщение стенки пищевода (> 5 мм)
о Острая фаза:
- Симптом «мишени»: чередование «колец» гиперденсной слизистой оболочки, накапливающей контраст, и гиподенсной подслизистой основы
- Перфорация пищевода: пневмомедиастинум, жидкость в плевральной полости
о Хроническая фаза: неравномерное сужение просвета пищевода
о Схожие изменения обнаруживаются со стороны желудка, иногда - со стороны двенадцатиперстной кишки
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением в острую фазу, рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью - в хроническую
о При проведении рентгеноскопии пищевода в острую фазу следует использовать водорастворимые неионные контрастные средства
(Слева) На аксиальной КТ, выполненной пациенту через два часа после приема внутрь химического агента, определяется выраженное утолщение стенки пищевода, а также двухсторонний аспирационный пневмонит.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется значительное утолщение стенки желудка и отек подслизистой основы, что является проявлением коррозивного гастрита.
в) Дифференциальная диагностика химического ожога пищевода (эзофагита в результате химического воздействия):
1. Лучевой эзофагит:
• Стриктура: равномерное сужение просвета пищевода в зоне облучения
2. Рефлюкс-эзофагит:
• Стриктура дистального отдела пищевода на коротком участке, возможно также наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса
3. Рак пищевода:
• В поврежденной в результате химического ожога слизистой оболочке пищевода впоследствии может развиться рак
4. Ятрогенное повреждение пищевода зондом для энтерального питания:
• Чаще у пациентов, длительно находящихся на питании через зонд
• Протяженное сужение пищевода с ровными краями
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Сильные щелочи: жидкий щелок (гидроксид натрия):
- Наиболее распространенное в США вещество, используемое в качестве жидкого чистящего средства, приводящее к химическому ожогу при приеме внутрь
о Сильные кислоты: соляная, серная, уксусная, щавелевая, карболовая, азотная
• Сочетанные поражения:
о Поражение других органов ЖКТ наблюдается в большинстве случаев на КТ, реже при рентгеноскопии пищевода, верхних отделов ЖКТ
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль, слюнотечение, рвота (в т. ч. кровью)
о Одинофагия, лихорадка, шок
• Клинический профиль:
о Пациенты с указанием в анамнезе на факт приема внутрь кислоты или щелочи, болью при глотании
2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые чаще принимают кислоту/щелочь преднамеренно с целью суицида
о Дети обычно проглатывают едкие растворы случайно
• Эпидемиология:
о Самая частая причина коррозивного эзофагита в США: прием внутрь чистящего средства, содержащего гидроксид натрия
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Перфорация, медиастинит, перитонит, формирование свищевых ходов, шок
о Повышенный риск развития рака после 20-40 лет
• Прогноз:
о При легком ожоге верхних отделов ЖКТ, раннем лечении: благоприятный
о При тяжелом ожоге, хронизации процесса: неблагоприятный
4. Лечение химического ожога пищевода (эзофагита в результате химического воздействия):
• Консервативное:
о Стероиды, антибиотики, парентеральное питание
о Бужирование пищевода при стриктурах
• Оперативное:
о Обходное шунтирование пищевода (или пищевода и желудка) со смещением в грудную полость тощей/подвздошной кишки
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Сочетание характерного анамнеза и данных лучевых методов исследования позволяет сделать правильное заключение
ж) Список использованной литературы:
1. Youn BJ et al: Balloon dilatation for corrosive esophageal strictures in children: radiologic and clinical outcomes. Korean J Radiol. 11 (2):203-10, 2010
